Cas cliniques gastroentérologie f.Bouculat 18 décembre 2009

302-Diarrhée aiguë de l’adulte Programme ENC Devant une diarrhée aiguë chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution

303-Diarrhée chronique Programme ENC Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Cas clinique n°1 Un homme de 35 ans se présente à votre consultation de médecine générale pour diarrhée aiguë. Il n’a pas d’antécédent hormis une appendicectomie. Les symptômes ont commencé il y a 48 heures par des frissons et des douleurs musculaires, puis des coliques intenses accompagnées d’un épisode de vomissements. Le transit s’est alors modifié, avec 15 selles liquides par jour. Il est épuisé mais parvient à s’alimenter. Question 1: Quelles informations complémentaires recherchez-vous à l’interrogatoire ?

Cas clinique n°1 Complément d’interrogatoire: Diarrhée hydrique ou glairo-sanglante Signes extra-digestifs: arthralgies, myalgies, rhinorrhée, pharyngite, éruption cutanée… Notion de contage dans l’entourage Repas infectant , avec autres cas chez les proches Voyage à l’étranger Vomissements, tolérance alimentaire Température Retentissement sur la diurèse

Cas clinique n°1 Le patient n’a pas quitté le pays récemment. 2 personnes dans son entourage ont eu les mêmes symptômes, atténués, sans avoir partagé de repas. Les selles sont hydriques, non hémorragiques, non muco- purulentes. Les douleurs se sont estompées. Il ne vomit plus et parvient à s’alimenter presque normalement. Question 2: Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Cas clinique n°1 Gastro-entérite aiguë virale Diagnostic clinique (interrogatoire) Pas d’examen complémentaire en l’absence de signe de gravité. Question 3: Quel traitement lui proposez-vous ?

Cas clinique n°1 Traitement à domicile en l’absence de signe de gravité (état général conservé, réhydratation orale possible, douleur contrôlable) Arrêt de travail court Mesures hygiéno-diététiques: boisson abondante (dans l’idéal soluté OMS), régime adapté, sans résidu Diminution de la contagiosité: lavage fréquent des mains avec savon antiseptique, utilisation abondante d’un soluté hydro-alcoolique (STERILIUM®) Nouvelle consultation si persistance des symptômes au-delà d’une semaine ou AEG ou vomissements empêchant l’hydratation orale

Cas clinique n°1 Traitement médicamenteux: 1- Antidiarrhéique: Lopéramide IMODIUM® (ralentisseur du transit) 2 gél, puis 1 gél après chaque selle liquide. Max 8-10 / j OU Racécadotril TIORFAN® (antisécrétoire) 1 gél 3 fois / j 2-Antispasmodique: Phloroglucinol SPASFON® 2 cp 3 fois / j si douleurs abdominales OU Trimébutine DEBRIDAT® 1 cp 3 fois / j 3-Antiémétique: Métoclopramide PRIMPERAN® 1 cp 3 fois / j si nausées ou vomissements OU Dompéridone MOTILIUM® 1 cp 3 fois / j

Cas clinique n°1 Question 4: Quels sont les virus les plus fréquemment impliqués dans les épidémies de gastro-entérite virale ? Rotavirus +++ Adénovirus Entérovirus

Cas clinique n°2 Une patiente de 45 ans vous consulte pour une diarrhée qui évolue depuis plusieurs mois. Elle n’a pas d’antécédent significatif et a pour seul traitement une contraception orale. Elle présente en moyenne 4 selles molles par jour, jamais la nuit, avec des impériosités le matin et après les repas. Elle n’a pas remarqué de glaires ou de sang dans les selles. Elle se plaint aussi d’insomnies. En l’observant vous remarquez des lésions de vitiligo sur son visage ainsi qu’un léger tremblement digital. Question 1: Quel diagnostic, systémique et gastro- entérologique, évoquez-vous en première intention ?

Vitiligo

Cas clinique n°2 Hyperthyroïdie avec diarrhée motrice Hyperthyroïdie: Terrain: sexe, âge, auto-immunité Diarrhée motrice Insomnies Tremblement fin des extrêmités Diarrhée motrice: Impériosités matinales et post-prandiales Absence de selles nocturnes Absence de douleurs

Cas clinique n°2 Question 2: comment complétez-vous votre examen clinique ?

Cas clinique n°2 Question 2: comment complétez-vous votre examen clinique ? Interrogatoire: hyperactivité, irritabilité, troubles de l’humeur, inversion du nycthémère, hypersudation, perte de poids, hyperphagie, antécédents familiaux de dysthyroïdies Examen physique: éclat du regard, exophtalmie, tachycardie, goître

Cas clinique n°2 Question 3: comment pourriez-vous prouver le caractère moteur de cette diarrhée ?

Cas clinique n°2 Question 3: comment pourriez-vous prouver le caractère moteur de cette diarrhée ? Par un test au rouge carmin: Absorption orale à H0 de 2 gélules de rouge carmin Diagnostic de diarrhée motrice: si premières selles rouges éliminées avant 6 h et si dernières selles rouges éliminées avant 24 h Par l’épreuve du jeûne: l’arrêt de l’alimentation entraîne l’arrêt de la diarrhée.

Cas clinique n°2 Le test au rouge carmin confirme la diarrhée motrice. Vous palpez un goître homogène. La TSH est effondrée, la T4 très supérieure à la normale. Question 4: Quel diagnostic étiologique est le plus probable ? Comment le prouvez-vous ? Principes du traitement ?

Cas clinique n°2 Maladie de Basedow (thyroïdite auto-immune) Preuve diagnostique par dosage des anticorps anti- récepteur de la TSH (TSI) Traitement par antithyroïdiens de synthèse: Carbimazole NEOMERCAZOLE® +/- bêtabloquants Propranolol AVLOCARDYL® Traitement de la diarrhée motrice par Lopéramide

Cas clinique n°3 Une patiente de 18 ans vous est adressée par son médecin référent pour le bilan d’une diarrhée chronique. Elle a pour principal antécédent un diabète de type 1. Elle fume 10 cigarettes par jour. Les troubles du transit se sont installés de manière insidieuse, avec une aggravation progressive sur plusieurs mois. Actuellement elle présente 3 selles molles par jour, sans véritable douleur mais avec un important météorisme, sans impériosité, sans rectorragie. Elle a arrêté de consommer des produits laitiers, qui aggravent sa diarrhée. Elle est asthénique et vous êtes frappé par sa pâleur. Question 1: Quels sont les 2 diagnostics à évoquer en priorité ?

Cas clinique n°3 1- Maladie coeliaque 2-Maladie de Crohn (avec atteinte du grêle) Dans les 2 cas: Terrain: âge, sexe, auto-immunité Diarrhée chronique non hémorragique Syndrome de malabsorption: anémie, intolérance secondaire au lactose Pour le Crohn: tabagisme actif Pour la maladie coeliaque: pas de douleur, diabète type 1 Remarque: une intolérance primaire au lactose n’entraînerait pas de répercussion sur l’état général

Cas clinique n°3 Question 2: quels examens biologiques vont vous aider à trancher le diagnostic ?

Cas clinique n°3 Question 2: quels examens biologiques vont vous aider à trancher le diagnostic ? Bilan inflammatoire: CRP, fibrinogène, électrophorèse des protéines sériques (VS) => syndrome inflammatoire en faveur du Crohn Dosage des anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) => positivité en faveur du Crohn Sérologies de la maladie coeliaque: anticorps anti- endomysium et anti-transglutaminase en IgA et IgG

Cas clinique n°3 Il n’y a pas d’inflammation significative, les ASCA sont négatifs, les anticorps de la maladie coeliaque sont positifs à un taux significatif. Question 3: quel examen morphologique va vous permettre d’obtenir un diagnostic histologique de certitude ?

Cas clinique n°3 Il n’y a pas d’inflammation significative, les ASCA sont négatifs, les anticorps de la maladie coeliaque sont positifs à un taux significatif. Question 3: quel examen morphologique va vous permettre d’obtenir un diagnostic histologique de certitude ? La fibroscopie gastrique avec biopsies duodénales distales (D2): recherche d’une atrophie villositaire et d’un infiltrat lymphoplasmocytaire de la muqueuse.

Maladie coeliaque: atrophie villositaire et infiltrat lymphoplasmocytaire

Cas clinique n°3 Question 4: la maladie coeliaque est confirmée. Quel traitement mettez-vous en place ?

Cas clinique n°3 Question 4: la maladie coeliaque est confirmée. Quel traitement mettez-vous en place ? Régime sans gluten strict à vie (Régime sans lactose provisoire) Surveillance: rémission clinique en quelques semaines, sérologique en quelques mois, histologique à 1 an Dépistage systématique des maladies auto-immunes associées: Dermatite herpétiforme, déficit en IgA, thyroïdites, cirrhose biliaire primitive (+ diabète type 1)

Dermatite herpétiforme

Cas clinique n°4 Un homme de 35 ans est admis aux urgences pour diarrhée fébrile. Il a pour antécédents une appendicectomie et un tabagisme actif. Il vient de participer à un voyage au Maroc dont il est revenu il y a 3 jours. Les symptômes ont commencé dès le lendemain du retour, avec une sensation de malaise et des frissons intenses. Une diarrhée profuse est alors apparue, accompagnée de glaires et de sang et de violentes coliques. La moindre prise alimentaire est suivie de vomissements. A l’admission, la température est à 39°C, la tension à 11/6, il est conscient et orienté, mais épuisé. Il existe un pli cutané persistant. Il vous apprend que 5 personnes de son groupe ont été affectées par les mêmes symptômes. Question 1: quel est votre diagnostic ?

Cas clinique n°4 Syndrome dysentérique (diarrhée entéro-invasive) avec signes de gravité. Probable contamination alimentaire. Diarrhée aiguë glairo-sanglante et fébrile Voyage à l’étranger Contamination collective avec probable repas infectant Etat général altéré, déshydratation extra-cellulaire avec impossibilité de réhydratation orale

Cas clinique n°4 Question 2: quels examens complémentaires peuvent vous permettre d’obtenir le diagnostic étiologique ?

Cas clinique n°4 Question 2: quels examens complémentaires peuvent vous permettre d’obtenir le diagnostic étiologique ? Coprocultures Examen parasitologique des selles (amibiase) Hémocultures Rectosigmoïdoscopie avec biopsies rectales pour analyse bactériologique et parasitologique Eventuellement sérologies (yersiniose, amibiase)

Cas clinique n°4 Les coprocultures mettent en évidence une bactérie entéro- invasive de type Shigella flexneri. Question 3: quel traitement mettez-vous en place ?

Cas clinique n°4 Hospitalisation en médecine Hydratation parentérale, correction des troubles hydro- électrolytiques Antibiothérapie parentérale efficace sur le germe isolé, ofloxacine OFLOCET® 200 mg IVL/12h OU ceftriaxone ROCEPHINE® 1g IVL/24h. Adaptation secondaire aux données de l’antibiogramme. Traitement pendant 5 jours. Antalgiques, antispasmodiques, antiémétiques IV Antipyrétiques si fièvre mal tolérée Attention: ralentisseurs du transit contre-indiqués Surveillance: diarrhées, diurèse, fièvre, NFS, CRP, créatinine

Cas clinique n°4 Question 4: quelles mesures préventives peuvent permettre d’éviter les infections d’origine alimentaire lors d’un voyage à l’étranger ?

Cas clinique n°4 Question 4: quelles mesures préventives peuvent permettre d’éviter les infections d’origine alimentaire lors d’un voyage à l’étranger ? Eviter la consommation d’aliments crus Consommation d’eau en bouteille uniquement Chloration de l’eau si suspecte Lavage des mains au savon Utilisation d’un soluté hydro-alcoolique Vaccination anticholérique, antityphique Au maximum antibioprophylaxie: NOROXINE 400 mg 1 cp par jour

Cas clinique n°5 Un homme de 75 ans est admis aux urgences pour altération de l’état général et diarrhée. Il est diabétique de type 2 insulinorequérant. Il y a 2 mois, son médecin l’a traité par ROCEPHINE® IM pendant une semaine pour une bronchite. Il vit seul à domicile. Il se plaint d’une diarrhée qui s’est installée depuis plusieurs semaines, actuellement 6 selles par jour, liquides et verdâtres, certaines nocturnes, avec des coliques, parfois des faux besoins et des impériosités. A l’examen, il est asthénique, déshydraté, subfébrile. La CRP est à 80 mg, la créatinine à 150 µmol, la glycémie à jeun à 3 g. Question 1: quel diagnostic devez-vous évoquer ?

Cas clinique n°5 Colite pseudo-membraneuse = infection à Clostridium difficile producteur de toxines Récente prise d’un antibiotique de la famille des bêta lactamines Diarrhée de type organique, fébrile Altération de l’état général

Cas clinique n°5 Question 2: quels examens vont vous permettre d’établir le diagnostic positif ?

Cas clinique n°5 Question 2: quels examens vont vous permettre d’établir le diagnostic positif ? Coprocultures avec recherche de Clostridium difficile et des toxines A et B Rectosigmoïdoscopie avec analyse du liquide fécal

Colite pseudo-membraneuse

Cas clinique n°5 Question 3: quel traitement mettez-vous en place ?

Cas clinique n°5 Question 3: quel traitement mettez-vous en place ? Hospitalisation (âge, AEG, condition sociales) Hydratation orale et parentérale, correction des troubles hydro-électrolytiques; insulinothérapie IVSE Antibiothérapie par métronidazole FLAGYL® 500 mg per os 3 fois par jour, pendant 10 jours Antispasmodiques Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) par héparine non fractionnée: CALCIPARINE® 0,2 ml SC 2 fois par jour Surveillance: transit, fièvre, diurèse, CRP, créatinine, glycémies capillaires

Cas clinique n°5 Alors que le transit s’était normalisé et que le patient avait quitté l’hôpital, il est réhospitalisé pour récidive de colite pseudo-membraneuse. Question 4: comment le traitez-vous ?

Cas clinique n°5 Alors que le transit s’était normalisé et que le patient avait quitté l’hôpital, il est réhospitalisé pour récidive de colite pseudo-membraneuse. Question 4: comment le traitez-vous ? Antibiothérapie de 2ème ligne: vancomycine orale, 500 mg 4 fois / jour Prévention de la récidive par ultra-levure Saccharomyces boulardii, 2 gélules matin et soir