L’entraînement électrosystolique externe indication et mise en place aux urgences et en préhospitalier

Un peu d’histoire Paul Maurice Zoll (July 15, 1911 - January 5, 1999) Il exerça durant toute sa carriere au Boston Beth Israel Hospital 1936 : Electrographic change in rates deficient in vitamin B deficiency 1950 : 1er stimulation endocavitaire du noeud sinusal 1952 : 1954 : EESE sur syndrome de Stockes-Adams 1955 : définit la notion de massage cardiaque externe 1956 : propose le choc electrique transcutané dans les TV/FV Milite pour le monitorage des patients «in coronary care unit» S’associe avec une société (Electrodyne compagny) pour l’implantation D’un PM implanté par thoracotomie 1973 : LASKER AWARD Pioneer in Cardiac Pacing by the North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) in 1989. Paul Maurice Zoll (July 15, 1911 - January 5, 1999)

GENERALITÉS EESE transcutané suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au myocarde une stimulation électrique de fréquence variable = création d’une dépolarisation extrinsèques Facilité d’utilisation et rapidité de mise en oeuvre Adapté à l’urgence

Le matériel LE STIMULATEUR : intégré à un ensemble scope-enregistreur DES ÉLECTRODES DE STIMULATION DES ÉLECTRODES DE DÉTECTION

méthodes d’ees Endocavitaire Transcutanée Trans- oesophagien Épicardique

Une pratique rarissime en préhospitalier Des indications ciblées

RAPPEL DE CARDIOLOGIE

Les blocs echappement jonctionnel Bloc sino auriculaire

Bloc auriculo-ventriculaire I Les blocs Bloc auriculo-ventriculaire I

Bloc auriculo-ventriculaire II Les blocs bloc intra nodal de bon pronostic , répond à l’atropine hypertonie vagale , digitalique,idm inf Bloc auriculo-ventriculaire II mobitz 1=Wenckebach

Bloc auriculo-ventriculaire II Les blocs blocage organique du faisceau de his = bloc infra nodal intrahisien : qrs fin infrahisien: qrs large : non repondeur à l’atropine et isuprel Bloc auriculo-ventriculaire II mobitz 2

Les blocs BAV 3 bloc complet dissociation auriculo-ventriculaire dissociation auriculoventriculaire, clinique typique d’un syndrome de stocke adams avec risque d’arret cardio respiratoire plus l’echappement est bas plus le QRS est large

blocs de haut degré BAV 2 type 2 : le nombre d’ondes P conduites est inférieur au nombre d’onde P bloquées. BAV 3

L’impedance transthoracique Impédance transthoracique : en ohms Elle varie en fonction de : la corpulence L’impédance augmente avec l’inspiration Les pads +large diminue l’impédance la position des électrodes Si trop large : diminution du flux transmyocardique la polarité la surface de stimulation des conditions physiopathologique : hypoxie, hypercapnie, désordre hydroélectrolytique

MISE EN CONDITION

MISE EN CONDITION Pose de 2 voies abords veineuses avec Sérum physiologique Réaliser un ECG 12D voir 18D si suspicion de souffrance myocardique Mise en place d’une surveillance scopique (Pouls, tension, SAT, FR), 4 brins Surveillance conscience et EVA Oxygène disponible, à délivrer si dyspnée ou désaturation. Préparer au moins 1 mg d’atropine Avoir 5 ampoules d’isuprel à disposition immédiate. Préparer 5 mg d’adrénaline

LES «PADS» Usage unique Format adulte : minimum 150cm² soit 8 à 12 cm de diamètre utilisable à partir de 8 ans Prégélifiés : vérifier la date de péremption Respecter la Polarité ??????

POSITION DES «Pads» Suivre les recommandations du constructeur Si présence d’un PM mettre les pads à un minimum de 8 cm du boitier Jamais sur le sein chez la femme (baisse de l’impédance) antérieure : en parasternale G, centrée sur l’intersection du 5e espace intercostal et de laligne médio claviculaire postérieure : latérovertébrale gauche en regard de la région cardiaque entre le rachis et la pointe de l’omoplate Cependant la voie antéro-postèrieure n’est jamais décrite sur les pads L’électrode apicale est placé transversalement L'électrode en sous-claviculaire droit et de la ligne axillaire moyenne, au niveau apical du cœur (V6).

TOUJOURS ETRE PRET À PASSER EN MODE DÉFIBRILATION Préparation Porter des gants Nettoyer et sécher la zone d’application des Pads Raser si nécessaire la zone d’application Suivre les indications de positionnement de Pads Les Pads sont utilisables pendant 2heures Sur les peaux fragiles déplacer les Pads toutes les 30 min pour éviter les brulures TOUJOURS ETRE PRET À PASSER EN MODE DÉFIBRILATION

Paramètres de réglages

MODES DE STIMULATION Fixe ou asynchrone : absence de rythme ventriculaire Demande ou synchrone: si activité cardiaque spontanée Overdrive : troubles du rythme supraventriculaire Fréquence cardiaque : 30 à 150/min (30 à 300 en overdrive) supérieure à la fréquence propre du patient (si elle existe) Intensité : 0 à 150 mA : à augmenter progressivement jusqu’à la capture

Efficacité de l’eese Artéfact de stimulation (spike) Capture : chaque QRS est précédé d’un spike Suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche et d’une onde T Vérification de l’efficacité hémodynamique par la présence d’un pouls Une bonne tolérance clinique

Tolérance CLINIQUE la douleur Adaptation analgésie/sédation : douleur générée par la contraction des muscles thoraciques (hypnovel/morphine, kétamine CI dans IDM) Utiliser l’intensité minimum efficace = seuil de stimulation

Indications EES transcutané (erc guidelines 2010) Devant un diagnostic d’asystolie, bien rechercher la présence d’une onde P qui pourrait répondre à l’EES. EES devant une asystolie sans onde P n’augmente pas la survie à court ou long terme que ce soit en intra ou extra hospitalier Bradychardies mal supportées hémodynamiquement généralement sur BAV de haut degré (IDM) Si risque de survenue d’asystolie Bradychardie symptomatique réfractaire aux anticholinergiques ou autre drogue de 2nd intention.

INDICATIONS IDM (bradychardie et préventif hemibloc,bi, tri annonciateur de BAV) BBD+HBAG BBD+HBPG BBG+BAV1 BBD alternant BBG IMV Blocs SA ou AV mals tolérés

Traitement de la bradychardie symptomatique Atropine : CI si glaucome, avec précaution chez le transplanté cardiaque risque de block AV paradoxale, non efficace sur les bradychardies intra ou infra hisiennes 2nd intention Théophylline 100-200mg IVL : IDM inf, transplanté, cardiaque, lésion spinale Dopamine Isuprel : non recommandé en cas d’infarctus, car arythmogene Adrénaline en dernier recours

Traitement de la bradychardie Etiologique Intoxication : B-, inhibiteur calcique, tricycliques, digitaliques IDM ++ Dyskaliémie Hypothermie

Adams-stokes/BAV 3 dg complet