PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON DR RACIL

INTRODUCTION Le cancer broncho-pulmonaire  augmentation de l’incidence  amélioration de la survie  maladie chronique Toute douleur non contrôlée aura un impact sur la vie quotidienne  la qualité de vie et l’état psychique du patient.

INTRODUCTION IASP:  « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion » De ce fait elle nécessite une PEC multidisciplinaire Douleur: événement Neuro-physio-psychologique central Origine: * Physique * Psychologique

QUELQUES CHIFFRES RECENTS La douleur cancéreuse est présente: 30 à 45%  phase initiale du cancer 60 à 90%  phase localement évoluée ou métastatique 70% des cas: douleur invalident 40% des douleurs intenses sont soulagées correctement

CLASSIFICATIONS DES DOULEURS CANCEREUSES Douleurs aigues liées au cancer Douleur symptôme Douleur liée aux traitement Douleurs chroniques liées au cancer Liées à la progression de la tumeur Douleur liée au traitement

RECONNAITRE LE TYPE DE LA DOULEUR TYPE DE DOULEUR DOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION DOULEUR NEUROGÈNE Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse périphérique ou centrale Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire Continue (brulure) Intermittente(décharge électrique) Dysesthésies (fourmillements,..) Topographie Régionale non systématisée Compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale Examen clinique Normale Hypoesthésie, anesthésie Sensibilité à la morphine forte Très variable

LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR La douleur cancéreuse s’inscrit dans le cadre d’une pathologie qui soulève ses problématiques propres en terme de ttt, de comportement, de représentation et d’enjeux sociaux et relationnels La douleur dans le cancer Le cancer dans la douleur

LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR Dimension motivo-affective Ce modèle est intéressant pour présenter les diverses composantes qui entre en jeu dans la douleur, mais il ne rend pas compte de l’interraction qui existe entre les 4 sphères. Toutefois il éclaircit quelque peu la complexité du phénomène, en montrant que la douleur relève de l’intrication du somatique, du psychologique, du cognitif et de l’affection. Dimension sensori-discriminative Schéma de Loeser 1998

ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER Quatre dimensions à évaluer Sensorielle décodage du message sensitif Émotionnelle angoisse et dépression Cognitive elle correspond à la place que le patient accorde à la douleur Comportementale les manifestations observables que détermine la douleur

ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER « l’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte »  évaluation Objectifs: Identifier systématiquement les malades douloureux Montrer que l’on s’intéresse à la plainte et que le patient à un rôle actif à jouer dans l’analyse de la douleur d’adapter le ttt antalgique De faciliter la communication au sein de l’équipe soignante

ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER Autoévaluation quantitatives: Echelle d’évaluation visuelle Echelle numérique Echelle verbales simples Auto évaluation qualitative Le questionnaire de Saint-Antoine Echelle Comportementale de la douleur de la Personne Agée (EPCA) Echelle DOLOPLUS 2

STRATEGIE DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DANS LE CANCER

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES The guidelines H T CHEST 2007;132:368S-403S Palliative Care in Lung Cancer

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES La morphine L’ hydromorphone Le fentanyl La codéine Le dextropropoxyphéne Le tramadol Le paracétamol L’aspirine et AINS CHEST 2007;132:368S-403S Palliative Care in Lung Cancer

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES CO ANTALGIQUES Les corticoïdes Douleurs par infiltration et compression tumorale Métastases hépatiques et cérébrales Métastases osseuses Les antidépresseurs douleur neurogène Les antiépileptiques douleur neurogène

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Indications: Diminution des complications osseuses d’origines métastatiques Effet antalgique +++ mécanisme d’action: Molécules de synthèse analogues du pyrophosphate, anti ostéoclastiques Bisphosphonates se fixent au niveau du site d’activité métabolique osseuse  inhibition de l’activité des ostéoclastes SRE: skeletal related event or bone event

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Acide Zolédronique (Zometa*) Pamidronate (Aredia*) Clodronate Ibandronate (Bondronat*) Nouvelle génération inhibition de la résorption osseuse à des concentrations micro molaire

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Etude randomisée phase III montrant l’effet bénéfique de l’acide zoledronique dans la PEC des patients ayant des métastases osseuses de cancer bronchique. L’acide zoledronique est associè à une réduction du risque et du delai d’apparition des complications osseuses. The oncologist 2004; 9:14_27Bsphosphonate clinical experience J Thorac Oncol. 2009 Feb;4(2):251-9 Prevention and management of bone metastases in lung cancer: a review.

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Réduction du cout de la PEC des complications osseuses. Recours moindre à la Rxttt décompressive et à la chirurgie Effets secondaires: fièvre, malaise, douleurs ostéo musculaires, hypocalcémie, ostéonécrose de la mâchoire

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Indications : métastase, prévention de F sur vertèbre lysée, traitement médical insuffisant ou mal toléré Contre indications: Allergie, antalgique efficace, extension épidurale

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Evaluation de l’efficacité 52 patients ayant des douleurs osseuses en rapport avec des localisations métastatiques Vertébrales. Une évaluation de l’intensité de la douleur avant et après vertebroplastie American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Effet antalgique obtenu chez 86% des patients à un mois 67% résultat excellent 19% un bon résultat 92% des patients à 6mois 71% résultat excellent 21% un bon résultat Dans tout les cas le résultat est immédiat <24H L’effet antalgique n’est pas corrélé à l’age, ni au sexe ni à l’intensité de la douleur initiale ni au type histologique du cancer L’amélioration de l’effet antalgique à 6mois est expliquée par le fait que la vertebroplastie induit une réaction inflammatoire initiale. American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Complications: Malaises vagaux Hématorrachis Abcès épidural Méningite ou céphalées importantes Fuites du ciment en dehors du corps vertébral

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Applications thérapeutiques reposant sur l’administration de sources radioactives : Radiopharmaceutiques  Radio-élément - ligant biphosphonate 186 Re – HEDP 153 Sm – EDTMP (Quadramet)

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE mécanisme 153Sm-EDTMP Réaction osseuse ostéoblastique A Tissu tumoral B

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Multiples sites métastatiques peuvent être atteints simultanément symptomatiques et asymptomatiques Forte dose délivrée en une petite période de temps : irradiation biologique optimale Émission bêta : effet thérapeutique Émission gamma : imagerie scintigraphique

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Indication:  traitement antalgique des métastases osseuses ostéoblastiques douloureuses multiples, quelle que soit l’origine du cancer primitif.  Préserver l’autonomie des patients Diminuer les doses de morphinique Faire reculer la survenue de nouvelles douleurs

AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Arme intéressante pour la douleur métastatique Doit faire partie d’une stratégie thérapeutique Ne pas considérer comme moyen de dernier recours

AUTRES Traitement spécifique: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie,… Neurolyse Acupuncture, Neurostimulation transcutanée Massage , relaxation Soutien psychologique

Y A T-IL UNE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE DE LA DOULEUR?

Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008 MDDE: morphine equivalent daily dose

Le TNF308G/A et l’IL6174G/C: sont des modulateurs important du ttt antalgique pour le control de la douleur L’IL8: est associée à la sévérité de la douleur initiale avant tout ttt

CONCLUSION Les moyens thérapeutiques sont nombreux  Bonne indication amélioration de la qualité de vie Importance du soutien psychologique Espoir dans les études génétiques!!!