Suivi métabolique grossesse diabétique Anne marie GUEDJ CHU Nîmes

Besoins en insuline

Besoins en insuline 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour 60% besoins en bolus 40% besoins sur les intermédiaires

O B J E C T I F S 0,68 à 0,94g/l 1 à 1,40g/l 0,90 à 1,20g/l

Objectifs « nîmois » Glycémie à jeun <0,95g/l Les autres : 0,7 à 1,30g/l HbA1c <6,5% pendant les 3 trimestres Fructosamine <300µmol/l tous les mois 0,72 à 1,06 g/l 0,90 à 1,44g/l

Contrôle glycémique et complications Macrosomie: Pathologie 2ème et 3 ème trimestre corrélée équilibre diabétique 2 ème et 3 ème trimestre mais aussi équilibre 1er Trimestre +++ Lié augmentation transfert de substrats maternels (glucose- ac aminés) et hyperinsulinisme >4kg ou > 90ème percentile ; anomalies anthropométriques ( PA, DAT)

Hypoglycémies  hormones de la contra régulation pendant la grossesse Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l) Non perception des hypoglycémies Risque élevé hypoglycémie sévère pendant 1er trimestre A priori pas d’effets indésirable sur le foetus Eger M, 1997 Diab Metab

Modalités d’insulinothérapie Multi injections Minimum 3 injections /jour: Rapid-rapid-prémix Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j) 3 rapides (une avant chaque repas) Intermédiaire ( une le soir , parfois une matin et soir )

Modalités d’insulinothérapie Pompes à insulines S/C Bolus 3 à 4/j DB variables selon patientes

? Pompes ou injections Départ amélioration de l’équilibre plus facile par pompe Actuellement vu le type d’insuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent , peut être plus vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie ) Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988

? Pompes ou injections Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

? Pompes ou injections Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

? Pompes ou injections Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

Modalités Pompe Permet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1c Diminution de la variabilité glycémique Mais risque cétose plus rapide ( +++ délétère fœtus : acidocétose 50% MFIU)

EDUCATION +++ Injections : adaptation dose (protocole selon dextro départ ou d’arrivée) Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage réservoir , manipulation pompes ( DB/Bolus) Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travail Diabète type 2 : difficulté éducation ++++

Protocole bolus

Protocole bolus

Autosurveillance Quantité sang : 0,3 -1 µl Temps: 5 secondes Mémoire: 300 Logiciel: rendu +++ et coût Facilité , douleur

Recherche cétonémie  Hospitalisation

Surveillance urinaire Recherche cétonurie En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour dépister début de cétose et faire supplément d’insuline ( en général 2U/+) Recherche cétose jeune fréquente pendant grossesse La cétose pourrait être délétère pour foetus

Surveillance urinaire Recherche glucosurie Recherche nitrates ou leucocytes Recherche protéinurie

Suivi Pondéral Prise poids : moyenne 16kg+/- 3 Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2) Effets délétères obésité sur la grossesse , enfant et accouchement

IMC maternel et HTA gravidique Préeclampsie (OR) 1.7 2.7

IMC maternel et mortalité périnatale < 19.9 20.0-24.9 25.0-29.9 > 30 MFIU 1.0 1.3 (0.9-1.8) 1.7 (1.1-2.4) 2.7 (1.8-4.1) Mortalité néonatale 1.0 1.1 (0.7-1.6) 1.1 (0.7-1.7) 1.2 (0.7-2.0) Cnattingius et al, 1998

Risque relatif de malformations cardiaques Malformations cardiaques sévères Obésité IMC > 29 OR : 1,18 (95%CI: 1,09 – 1,27) OR : 1,23 (95%CI: 1,05 – 1,44) Obésité sévère IMC > 35 OR : 1,40 (95%CI: 1,22 – 1,64) OR : 1,69 (95%CI: 1,27 – 2,26) D'après Cedegren et al, Obes res 2003

Obésité maternelle et malformations du système nerveux central OR ajusté 2.6 2.3 2.8 2.7 95 % IC 1.7 - 4 1.2 - 4.3 1.7 - 4.5 1.5 - 5 ANOMALIES Tube neural Anencéphalie Spina bifida Hydrocéphalie N 254 97 157 103 IMC ≥ 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m² Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87

En pratique Hopital jour mensuel Examen clinique: Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide Analyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémies FO (Mensuel ou trimestriel)

En pratique Hopital jour mensuel HbA1c capillaire et veineuse Fructosamine 2 glycémies capillaires contrôlées avec lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives) NF, fer sérique, ac urique Serologies toxo ECBU, Multistix, Microalbuminurie Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)

En pratique Hopital jour mensuel Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail) Echographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: 8-12-22-32-36 SA Cs Gynécologue ou Sage femme À partir 32 SA : monitoring , Cs° bimensuelle

Staff multidisciplinaire Mensuel Diabétologue-gynécoloqgue- sage femme Vidéo transmission ( CH Ales- Bagnol/ceze - Arles) Décision : date , lieu et modalités accouchement Management patientes en difficulté (barrière linguistique-milieu défavorisé)

Cs pré accouchement (37 SA) Explication de la motivation du déclenchement à 38 SA Modalités Protocole Pompe insuline IV si césarienne , sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!) , surveillance horaire glycémie par anesthésistes Protocole Post partum ++++

Post partum Diviser doses par 2 ( pompes et injections) ; Cs diabéto 24 à 48h Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si pas d’allaitement Allaitement possible et conseillé (hypoglycémies ) 4 glycémies capillaires/jour Contraception (micro ou macroprogestatif )

Bébé Risque diabète ………. Type 1 : 2 % Type 2: risque ultérieur age adulte Ictère, détresse respiratoire , hypoglycémie , hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie) Obésité ++

Retour maison……… Gérer bébé……………… Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-10%) Gérer diabète : déséquilibre fréquent et « relachement » Cs diabétologue à un mois

http://www.mamansdiabetiques.com

Remerciements Association des mamans diabétiques (Frédérique Charmillot) Dr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier Peltier Industrie pharmaceutique: Animas Apard Lifescan Lilly Medtronic Nestlé Novonordisk Roche Splenda Tous les participants de la journée