Soins infirmiers en neuroréanimation LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE Alexandra LAHANQUE (IDE) Réanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERS

LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE La surveillance des pupilles : - Le réflexe photomoteur - La taille des pupilles - La symétrie des pupilles - La forme des pupilles - Le réflexe cornéen La surveillance de l’état de conscience : - Définitions - L’échelle de Glasgow La protection cérébrale ou neuroprotection : - Définition - Objectifs - Sédation - Monitorage - Surveillance : hémodynamique, ventilatoire, autres - Position du patient

CHAPITRE 2 : la surveillance de l’état de conscience 1 // DEFINITIONS

Vigilance Conscience Elle se définit comme l’état d’activation cérébrale physiologique correspondant à l’état d’éveil comportemental qui permet une adaptation des réponses aux sollicitations du monde extérieur Elle se définit comme l’ensemble des activités cognitives qui permettent à un individu la connaissance de lui-même et de son environnement C’est un état d’activation des fonctions sous-corticales C’est un état d’activation des fonctions corticales C’est une fonction du tronc cérébral, plus précisément de la formation réticulée activatrice ascendante → elle maintient le cortex cérébral en état d’éveil. Atteinte de la formation réticulée dans tous les comas C’est une fonction du cortex cérébral. Elle est dépendante d’un certain niveau de vigilance (l’atteinte du niveau de vigilance se manifeste par des troubles ou une perte de la conscience) La vigilance résulte d’un équilibre entre les systèmes de sommeil et d’éveil. Elle est évaluée par l’échelle de Glasgow Une conscience normale nécessite : - la normalité de la vigilance + - l’intégrité des fonctions cognitives (l’éveil est indispensable à leur mise en jeu)

THALAMUS FORMATION RETICULEE CORTEX ACTIVATRICE CEREBRAL ASCENDANTE - Fonctionne comme une station de transmission. - Relaye l’information du tronc cérébral vers le cortex cérébral et entre les régions corticales THALAMUS FORMATION RETICULEE ACTIVATRICE ASCENDANTE CORTEX CEREBRAL - Recouvre la totalité des deux hémisphères cérébraux (surface externe) - Elabore la perception consciente de notre environnement - Centre fonctionnel du tronc cérébral. Permet à l’individu de se maintenir en état d’éveil et de réactivité - Reçoit et filtre toutes les informations provenant l’extérieur et de l’ensemble des parties du corps pour ensuite les projeter au niveau du thalamus

OBNUBILATION STUPEUR COMA LES TROUBLES DE LA VIGILANCE OBNUBILATION STUPEUR COMA Ralentissement de toutes les fonctions de la conscience Plus sévère que l’obnubilation Evaluation clinique des fonctions de la conscience impossible Réponses verbales rares et imprécises. Réponses gestuelles complexes possibles mais moins élaborées et plus lentes que d’habitude Réponses verbales font défaut ou sont limitées à l’exécution de consignes verbales élémentaires. Exécution possible de quelques ordres simples. Orientation correcte de mouvements aux stimuli nociceptifs Aucune réponse verbale. Des réactions sont obtenues seulement aux stimuli nociceptifs ou absence de réponse Réveil transitoire ou incomplet par stimulations auditives et nociceptives. Fatigabilité et difficultés de concentration Alterne des phases d’éveil imparfait avec des phases de somnolence pathologique Absence de fonction consciente cliniquement décelable (ce qui n’exclut pas une activité corticale lors d’un coma) Yeux ouverts ou peut les ouvrir Peut ouvrir les yeux à la stimulation Yeux fermés

LES TROUBLES DE LA CONSCIENCE LA CONFUSION Trouble de la conscience associé à une diminution de la vigilance Baisse des capacités intellectuelles Désorientation temporo-spatiale Troubles mnésiques Réponses en grande majorité incorrectes (traduisant une altération diffuse des fonctions cognitives) Fluctuation importante du niveau de vigilance

2 // L’ECHELLE DE GLASGOW DEFINITION Elle a été crée en 1975, dans un institut neurologique de Glasgow en Ecosse. C’est une des échelles de coma la plus utilisée à travers le monde. Son but est d’évaluer le coma et de quantifier l’état de conscience. Cette échelle numérique : - permet de suivre l’évolution par comparaison aux résultats obtenus précédemment - fournit des informations sur le pronostic L’échelle de Glasgow permet donc d’apprécier la profondeur d’un coma par l’étude de la variabilité de 3 CRITERES CLINIQUES très précis qui sont : - L’ouverture des yeux (E) cotée sur 4 - La meilleure réponse verbale (V) cotée sur 5 - La meilleure réponse motrice (M) cotée sur 6

COTATION 4 OUVERTURE 3 DES YEUX 2 (E) 1 5 RÉPONSE VERBALE (V) 6 Spontanée (ouverture spontanée des yeux) 4 Bruit (au bruit ou à la parole) 3 Douleur (provoquée par un stimulus nociceptif) 2 Absente 1 RÉPONSE VERBALE (V) Normale (conscient, sait qui il est, où il est) 5 Confus (conversation possible mais confusion,désorientation) Inappropriée (mots compréhensibles, conversation impossible) Incompréhensible (mots incompréhensibles, gémissements, grognements) Aucune MOTRICE (M) Commande (exécute un ordre verbal) 6 Adaptée (mouvement de flexion, localise le stimulus douloureux et le fait disparaître) Orientée (mouvement de flexion, se dirige seulement vers le stimulus douloureux) Flexion réflexe (flexion stéréotypée, sans finalité apparente, indépendante du lieu et de l’intensité de la stimulation douloureuse) Extension (rotation interne et hyperextension)

Signe une souffrance du tronc cérébral DÉCORTICATION DÉCÉRÉBRATION Flexion lente de l’avant-bras et du poignet Extension des membres inférieurs Signe de souffrance hémisphérique profonde atteignant la région diencéphalique Extension des bras, des poignets et des membres inférieurs Signe une souffrance du tronc cérébral

SCORE DE GLASGOW Une fois que l’on a apprécié ces 3 critères cliniques, il suffit d’additionner leurs résultats respectifs. Leur cotation définit le SCORE DE GLASGOW qui varie de 3 (coma le plus profond) à 15 (conscience normale). Le pronostic est réservé pour des scores ≤ 7. De 3 à 8 correspond un état de coma, et au-delà un état d’éveil. Entre deux réponses possibles, toujours prendre celle qui permet d’attribuer la meilleur note. Le total des points permet de situer la profondeur du coma, selon une échelle à 4 niveaux.

GLASGOW de 3 à 6 - Coma avec dommage cérébral très sévère - Score à 3 : coma très profond, voir état de mort cérébrale de 7 à 8 - Coma avec dommage cérébral sévère - Score ≤ 8 : coma grave → intubation de 9 à 11 - Etat d’éveil avec dommage cérébral modéré de 12 à 15 - Etat d’éveil avec dommage cérébral léger - Score de 15 : individu normal

SIGNES D’AGGRAVATION NEUROLOGIQUE PREVENIR IMMEDIATEMENT LE MEDECIN CONCLUSION Perte de la conscience, de la communication, aphasie Apparition ou aggravation d’un déficit moteur SIGNES D’AGGRAVATION NEUROLOGIQUE PREVENIR IMMEDIATEMENT LE MEDECIN