INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE Dr WILLERY USLD Fraternité Pôle Gériatrie CH ROUBAIX Cours IFSI – 1ère année

INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE Les Théories du vieillissement Le Vieillissement cellulaire et immunitaire La Prévention du vieillissement Les Spécificités des soins en gériatrie

DEFINITIONS Vieillissement (sénescence) Vieillesse Longévité, longévité maximale Espérance de vie Gériatrie Gérontologie Sénilité Grabatisation 3ème âge, 4ème âge Âgisme

DEFINITION: LE VIEILLISSEMENT (ou SENESCENCE) Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organe à partir de l’âge mûr Résulte des effets de facteurs : génétiques (vieillissement intrinsèque) environnementaux Processus universel, irréversible et inéluctable Processus lent et progressif ≠ maladie, déclin ou dépendance

1+2+3 de JP. Bouchon      Vieillissement physiologique Fonction d’organe X 100% Seuil « d’insuffisance » Age  Vieillissement physiologique  Maladie chronique  Maladie aiguë   fonctionnelle Réserve   100 ans J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

RESERVE D’ORGANE et ADAPTATION J.P.Bouchon  Vieillissement physiologique N’est pas responsable à lui seul d’un défaillance d’organe  Pathologie d’organe (maladie chronique) Atteinte du seuil de défaillance d’organe et incapacité pour l’organe à s’adapter aux besoins Ex: ostéoporose  Facteur de décompensation extérieur à l’organe (maladie aiguë) Capable à lui seul d’induire une décompensation d’organe dans le grand âge Ex: anémie et insuffisance cardiaque

DEFINITION: LA VIEILLESSE Âge > 65 ans (OMS) Cessation d’activité professionnelle (social) Perception de sa propre vieillesse ou celle des autres est variable et personnelle Âge de début évoluant parallèlement à l’espérance de vie: Au début du XXème: vieillard > 50 ans Années 50/60: vieillard > 60 ans Années 60/70: vieillard > 65 ans

CATEGORIES DE PERSONNES AGEES (après 75 ans) Pr R Gonthier Les « VIGOUREUX » (Vieillissement réussi) En bon état de santé Indépendants: autonomes sur le plan décisionnel et fonctionnel Intégrés socialement 50-55% des plus de 75 ans Les « DEPENDANTS » (Vieillissement pathologique) Dépendants Mauvais état de santé Polypathologies chroniques évoluées avec handicap 10% des plus de 75 ans

CATEGORIES DE PERSONNES AGEES (après 75 ans) Pr R Gonthier Les « FRAGILES » (Vieillissement normal) État de santé intermédiaire qui risque de basculer 35-40% des plus de 75 ans

DEFINITION: LA LONGEVITE MAXIMALE Durée de vie maximale observée pour une espèce Très variable selon les espèces: 1 mois (mouche Drosophile), 3,5 ans (rat), 300 ans (tortues) Record de longévité de l’espèce humaine: 122 ans (Jeanne Calment)

DEFINITION: ESPERANCE DE VIE Nombre moyen d’années de vie des personnes d’une classe d’âge donnée 2000 2020 Naissance F: 82,2 H: 74,6 F: 86,4 H: 77,9 60 ans F: 25,7 H: 20,3 F: 28,4 H: 22,8 75 ans F: 13,0 H: 10,1 F: 14,9 H: 11,6 85 ans F: 6,5 H: 5,2 F: 7,6 H: 5,9

DEMOGRAPHIE: source INSEE Années Population au 1er janvier (millions) ≥ 60 ans ≥ 65 ans ≥ 75 ans 2000 58,796 4,6 % 16,0 % 7,2 % 2010 62,302 6,0 % 16,7 % 8,8 % 2020 64,984 6,1 % 20,1 % 9,1 % 2030 67,204 23,2 % 12,0 % 2040 69,019 5,4 % 25,6 % 14,3 % 2050 69,961 5,7 % 26,2 % 15,6 %

DEMOGRAPHIE: CONSTATS source INSEE En 2050: 1 personne sur 3 âgée de ≥ 60 ans (22,3 millions) = ↑ de 80% en 45 ans Accroissement le plus fort entre 2006 et 2035 (baby-boom 1945-1975) En 2050, l’espérance de vie à la naissance serait de: 89 ans (83,8 ans en 2005) pour les femmes 83,8 ans (76,7 ans en 2005) pour les hommes soit un écart de 5,2 ans (7,1 ans en 2005)

DEFINITION: GERIATRIE ET GERONTOLOGIE Discipline médicale qui prend en charge les personnes âgées malades (// pédiatrie) Spécialité? D’abord une façon de soigner les personnes âgées GERONTOLOGIE Science qui étudie le vieillissement Aspects biomédical, socio-économique, culturel, démographique,…

DEFINITION: SENILILITE et GRABATISATION SENILITE Affaiblissement du corps et de l'esprit considéré comme une conséquence fréquente du vieillissement GRABATISATION Processus par lequel une personne devient grabataire, c’est-à-dire dans l’incapacité de quitter son lit

DEFINITION: 3ème âge, 4ème âge et AGISME De 60 à 79 ans 4ème âge De 80 à 100 ans AGISME Discrimination négative, mépris ou ségrégation fondés sur l’âge, donc vis-à-vis des vieux, de la vieillesse // gérontophobie

MECANISMES DU VIEILLISSEMENT: 1. FACTEURS GENETIQUES Manipulations génétiques permettant d’allonger la longévité chez nématode (Caenorabditis elegans) et chez la mouche drosophile Certains génotypes retrouvés plus fréquemment chez les centenaires // sujets plus jeunes Syndromes de vieillissement prématuré d’origine génétique …

Syndromes de vieillissement prématuré: Syndrome de WERNER Maladie génétique autosomale récessive (chromosome 8) Vieillissement précoce de divers tissus et systèmes (alopécie, diabète, ostéoporose, cataracte, cancer, …) Vers 20 ans

Syndromes de vieillissement prématuré: PROGERIA (syndrome de Hutchinson-Gilford) Maladie génétique rare (1 naissance sur 5 millions) Début 18-24 mois Vieillissement accéléré (peau, athérosclérose, ostéoporose, alopécie, atteinte cardio-vasculaire, …) Retard de croissance, petite taille, petit poids Décès 13-16 ans (athérosclérose +++)

MECANISMES DU VIEILLISSEMENT: 1. FACTEURS GENETIQUES Augmentation avec l’âge des altérations génétiques de l’ADN (délétions, mutations, …) Augmentation avec l’âge des anomalies de réparations de l’ADN Vieillissement commence lorsque les mécanismes responsables de la réparations de l’ADN sont « dépassés » par le nombre d’erreurs accumulées Anomalies fréquentes au niveau de l’ADN mitochondrial (favorisées par facteurs extérieurs comme l’exposition aux radiations, ou par des facteurs intrinsèques comme la division cellulaire) La mitochondrie fournit l’énergie nécessaire au fonctionnement cellulaire (ATP)

MECANISMES DU VIEILLISSEMENT: 2. RADICAUX LIBRES ET STRESS OXYDATIF Radicaux libres: molécule qui possède un électron célibataire sur sa couche externe Produit lors du métabolisme de l’oxygène Très réactifs+++ Ex: O2-, -OH, NO-, H2O2 Exercent un stress oxydatif qui altère l’ADN et les composants de la membrane cellulaire (acides gras) Mécanismes de défense contre les radicaux libres Enzymes (superoxyde dismutase, catalase, glutathion peroxydase, …) Vitamines anti-oxydantes (A, E, C)

MECANISMES DU VIEILLISSEMENT: 2. RADICAUX LIBRES ET STRESS OXYDATIF Au cours du vieillissement: déséquilibre entre l’augmentation de production des radicaux libres, et l’efficacité des systèmes de protection anti-oxydants Ex: sur-expression des gènes codant pour les enzymes anti-oxydantes augmente la longévité des mouches drosophiles

MECANISMES DU VIEILLISSEMENT: 3. LA GLYCATION DES PROTEINES Interaction spontanée entre certaines protéines et le glucose Formation au contact du glucose de produits terminaux de la glycation (AGE) Touche les protéines de la matrice extra-cellulaire+++ Modifie leurs propriétés (résistance à la protéolyse donc empêchant le renouvellement) Rendent les fibres de collagène moins solubles et plus rigides Favorisent l’inflammation Ex: diabète

MECANISMES DU VIEILLISSEMENT Vieillissement: processus complexe et multifactoriel Nombreuses théories du vieillissement Théories génétiques La théorie des gènes modificateurs (Medawar, 1952) La théorie des gènes pléiotropiques (Williams, 1957) La théorie des erreurs catastrophiques (Orgel, 1963) La théorie du message redondant (Medvedev, 1971) La théorie des mutations somatiques (Szilard, 1959) La théorie de transcription (von Hahn, 1970) La théorie du vieillissement programmé (Hayflick, 1961) La théorie de la différentiation (Cutler, 1972) La théorie du soma disposable (Kirkwood, 1977) Théories stochastiques La théorie immunologique (Walford, 1969) La théorie de la réticulation (crosslinking) (Verzar, 1957) La théorie des radicaux libres (Harman, 1956) La théorie de la glycosylation (Wolff, 1989) La théorie de l’accumulation des déchets, (Carrel & Ebeling, 1923)

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1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE Durée de vie d’une cellule est déterminée par le nombre de divisions cellulaires (mitoses) effectuées (« horloge mitotique ») Différentes catégories de cellules: Cellules à faible capacité de renouvellement, âge = celui de la personne Ex: neurones, cellules musculaires, … Vieillissement par accumulation d’un pigment = la lipofuschine (issu de la dégradation de produits intra-cellulaires) Corrélation entre la durée de vie d’une cellule d’une espèce et la durée de vie de cette espèce Cellule sénescente incapable de synthétiser de l’ADN: arrêt de la croissance cellulaire

1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE: LES TELOMERES Télomère = « horloge mitotique » Télomères = extrémités de chromosome constitué d’ADN Taille proportionnelle à la capacité de prolifération Taille fonction du nombre de division effectuées par la cellule: raccourcissement progressif à chaque division cellulaire (perte d’ADN) Fonction: protection contre la dégradation des extrémités de chromosome Télomérase: augmente la taille des télomères

1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE: L’APOPTOSE La cellule entre en apoptose sous l’influence de plusieurs facteurs (facteurs de croissance, dégradation de l’ADN, hormones, …) L’apoptose résulte de l’action de protéines qui influencent le cycle cellulaire (enzymes, …) L’altération de l’ADN (mutations) peut perturber l’expression des gènes codant pour ces protéines

2. VIEILLISSEMENT IMMUNITAIRE 2 types de réponse immunitaire: Immunité HUMORALE: par l’intermédiaire des anticorps Immunité CELLULAIRE: par l’intermédiaire des lymphocytes T, … Immunité humorale globalement préservée Diminution de la réponse immunitaire cellulaire Diminution de la coopération entre les cellules immunitaires

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FACTEURS PREDICTIFS DE LONGEVITE Sexe féminin Activité physique Absence de tabagisme Fonctionnement cognitif satisfaisant Niveau socio-économique élevé Activité de groupe le fait d ’avoir été heureux Satisfait dans son travail Satisfait par la vie Satisfait par l ’activité sexuelle Un meilleur état de santé Etudes: Palmore et Jeffers ,1971 et Woodruff ,1977

PREVENTION DU VIEILLISSEMENT: LA RESTICTION DIETETIQUE Restriction calorique allonge la durée de vie (en expérimentation animale) < 70% de la ration ingérée spontanément Début tôt dans la vie (après la puberté) Alimentation équilibrée Mécanismes: Réduction de la glycation des protéines Réduction du stress oxydatif Augmentation des mécanismes de défense contre l’infection, stress, … Chez le sujet âgé, restriction calorique néfaste +++

PREVENTION DU VIEILLISSEMENT: L’ACTIVITE PHYSIQUE Réduction de la sarcopénie (diminution de la masse musculaire) Limite l’augmentation de la masse grasse Limite l’insulinorésistance (intolérance au glucose) Augmentation des capacités respiratoires et cardio-vasculaires Bénéfique même débutée à un âge avancé Prévention du risque de chute Réduction de la perte osseuse Effet positif sur le plan psychologique ≥ 30 minutes par jour…

PREVENTION DU VIEILLISSEMENT: LUTTE CONTRE LE STRESS OXYDATIF Anti-oxydants: vitamine E, A, C, β carotène, … Résultats décevants des études: pas d’effet favorable sur la prévention des maladies cardio-vasculaires, les cancers, … Effets sur le vieillissement non étudiés (résultats prometteurs?) Alimentation moins riche en sucres, en acides gras saturés: ↓ stress oxydant

PREVENTION DU VIEILLISSEMENT: CORRECTION DES DEFICITS HORMONAUX Traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) Réduction de la perte osseuse Réduction du risque fracturaire Réduction de la morbidité cardio-vasculaire Réduction du risque de maladie d’Alzheimer(?) Hormone de croissance (GH) Augmentation de la masse maigre Réduction de certains effets du vieillissement sur la peau DHEA (DéHydroEpiAndrostérone) Synthétisée par les glandes surrénales Concentration dans le sang diminue avec l’âge Amélioration de certaines fonctions mnésiques (chez le rat) Effet favorable sur le cholestérol, masse musculaire, masse osseuse Sensation de bien-être ++ Effets secondaires (hyperandrogénie, cancers)

PREVENTION DU VIEILLISSEMENT: INHIBITION DE LA GLYCATION Inhiniteurs de la glycation (aminoguanidine) Retarde la rigidité artérielle Retarde l’hypertrophie cardiaque Alimentation moins riche en sucres, en lipides Intérêt diabète?

PREVENTION DU VIEILLISSEMENT: AUTRES APPROCHES… IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) Limite les effets du vieillissement sur la paroi artérielle Application d’acide rétinoïque Régression des effets du vieillissement cutané chez l’homme Transfert de gènes codant pour des enzymes de protection anti-radicaux libres

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PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE GLOBALE +++ Médicale Dépasse le cadre de la pathologie d’organe Souvent polypathologies Notion de décompensation fonctionnelle: réduction des réserves fonctionnelles (vieillissement et maladies chroniques)  fragilité facteurs aigus de décompensation insuffisance fonctionnelle Psychologique Prise en charge relationnelle +++ Prévention du risque de régression, refus de la maladie, confusion, refuge dans la maladie (maternage) Sociale Prévention de la perte d’autonomie Aides sociales nécessaires en cas de dépendance installée Multidisciplinaire Nécessité d’évaluations +++

LE PATIENT GERIATRIQUE « patient âgé polypathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité ». (circulaire DHOS du 18 mars 2002)

FRAGILITE Syndrome de fragilité: risque permanent de décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance Concept envisagé selon plusieurs approches: médicale, fonctionnelle, physiologique, dynamique et biologique Perte des réserves adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques  état de fragilité permanent Incapacité à s’adapter à une agression ou un stress même minime Risque d’incapacité, de décompensations fonctionnelles en cascade et de dépendance

1+2+3 de JP. Bouchon      Vieillissement physiologique Fonction d’organe X 100% Seuil « d’insuffisance » Age  Vieillissement physiologique  Maladie chronique  Maladie aiguë   fonctionnelle Réserve   100 ans J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

CARACTERISTIQUES DU VIEILLARD FRAGILE (M. Speechley, 1991) Âge > 80 ans Dépression Sédentarité Baisse de l’acuité visuelle Prise de médicaments sédatifs Problèmes de marche et d’équilibre Diminution de la force des épaules et des genoux Incapacité des membres inférieurs

FACTEURS DE RISQUES DE FRAGILITE (Rev Ger, sept 2002, 27-7;567) Âge avancé Survenue d’une maladie grave ou d’événements aigus répétitifs Inactivité Immobilisation prolongée Fractures, chutes et traumatismes Maladies chroniques Maladie d’Alzheimer Démence vasculaire (AVC multiples) Dépression Ostéoporose et arthrose Déficit sensoriel mauvais état nutritionnel : diminution des apports, albuminémie <35 g/ l, BMI <24 kg/m2, perte de poids non intentionnelle Polymédication et iatrogénie Hospitalisation ou institutionnalisation facteurs psychologiques, culturels et spirituels facteurs environnementaux, précarité sociale Incapacité physique, déclin fonctionnel, nécessité d’aide (ADL et IADL)

PARTICULARITES CLINIQUES Présentation clinique atypique +++ Symptômes non spécifiques: Chutes, confusion, asthénie, … « La confusion est au vieillard ce que la fièvre est à l’enfant » Symptômes absents: Douleur absente (30 % des IDM) Fièvre absente (infections, …)

PRESENTATIONS CLINIQUES CHEZ LE SUJET AGE Corpus de gériatrie, tome 2, chapitre 3

PARTICULARITES DE L’EXAMEN CLINIQUE Importance des signes vitaux (constantes: poids, TA, FC, T°) Peau: hydratation, escarre, hématomes Système nerveux: sensoriel (vision, ouïe, toucher, goût, odorat) moteur (marche, force musculaire) Fonctions supérieures (langage, compréhension, mémoire, …) Thorax: scoliose, respiration Cœur et vaisseaux: pouls, oedèmes Abdomen: transit, ballonnement, mictions, vomissements, alimentation

PARTICULARITES PSYCHOLOGIQUES Prédominance de la mort, la dépression et l’angoisse dans le psychisme de la personne âgée Rapprochement inévitable de l’issue fatale, source d’angoisse La maladie = prise de conscience du vieillissement, et de cette fin proche Risque de « démission », réactions de fuite, de régression (confusion, ralentissement, troubles de la marche, incontinence), de recherche de maternage et dépendance totale Syndrome de glissement… D’où l’importance de la dimension relationnelle dans la prise en charge de la personne âgée (renvoi d’une image positive, bonne qualité de la relation soignant-patient)

SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE Démarche diagnostique et thérapeutique Nécessité de hiérarchiser les multiples diagnostics Privilégier les diagnostics débouchant sur une amélioration réelle de l’état de santé et de la qualité de vie (ex: intervention hanche, cataracte, pace-maker pour limiter les risques de chute, appareillage d’une surdité, ….) Consentement du patient au projet de soin indispensable

SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE Démarche préventive Évaluation indispensable pour identifier les personnes âgées à risque de décompensation (patients âgés fragiles) Importance de l’hydratation, des apports nutritionnels, de la mobilisation précoce du patient, de la limitation des prescriptions médicamenteuses, de la prévention d’escarres, …. Prévention de la perte d’autonomie Soutien psychologique

SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE Prise en charge sociale Évaluation des besoins du patient en fonction du mode de vie et de son environnement Mise en place des aides nécessaires Intervention d’une équipe multidisciplinaire: médecins, infirmiers, aide-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants sociaux, diététiciens, psychologues, …

CONCLUSION Vieillissement très inégal selon les individus Processus complexe et multifactoriel, compréhension des mécanismes encore imparfaite Vieillissement inéluctable de la population générale La connaissance de la prise en charge de la personne âgée est indispensable pour TOUT soignant, quel que soit son mode d’exercice La gériatrie et la gérontologie: domaines d’avenir?