Réadaptation et revalidation (R et R) rapides pour les aînés Wandlyn Richards, B. Sc., TRA, MBA Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick : régions de Fredericton et de la Vallée Coordonnatrice de la gestion des soins cliniques

Intention, but et objectif Réadaptation et revalidation (R et R) rapides pour les aînés Services décrits dans la stratégie provinciale D’abord chez soi En harmonie avec le plan stratégique du Réseau de santé Horizon pour 2015 En harmonie avec les valeurs des aînés et leur désir de vivre à domicile de façon autonome grâce à des services de soutien appropriés Renforcement des services offerts par le Programme extra-mural (PEM) et le ministère du Développement social

Notre conception est fondée sur des soins communautaires à domicile accrus et rapides qui favorisent l’autogestion et l’autonomie. Lorsque les aînés ont un accès opportun à des services de réadaptation communautaires, ils peuvent : se remettre plus facilement d’une maladie ou d’une blessure; réduire la durée d’une hospitalisation; retrouver ou optimiser leur autonomie; prévenir ou retarder des soins inutiles et plus coûteux et continuer à vivre à domicile.

Problème ou question « Les aînés nous ont dit vouloir rester dans leur maison et leur communauté le plus longtemps possible. Des preuves démontrent que l’offre de soins dans la communauté se veut souvent la méthode de prestation de soins la plus appropriée et rentable. » D’abord chez soi, 2015 Compte tenu des défis actuels que posent le surpeuplement dans les hôpitaux, le cheminement des patients et les temps d’attente à l’urgence, les projets comme les services de R et R contribuent à une transformation générale du système en dirigeant les aînés vers la collectivité et en évitant de longues hospitalisations.

Problème ou question Des interventions opportunes et appropriées pour aider les aînés à rester à domicile et à éviter les hospitalisations et les placements en établissement inutiles permettront d’éviter des coûts importants et d’atteindre de meilleurs résultats pour les patients. Jusqu’au lancement de cette initiative, la prestation de services communautaires aux aînés comportait des lacunes, notamment des obstacles qui empêchaient d’avoir un accès opportun aux professionnels du PEM et un nombre limité d’heures de soutien à domicile.

Mesure En juin 2015, un exercice de « validation de principe » des services de R et R a été mené pendant neuf mois dans la zone 3. Le cadre d’évaluation comportait deux éléments : Patients : Nombre de patients dépistés, nombre de patients inscrits, nombre de patients ayant reçu les services, données démographiques sur les patients, diagnostics les plus responsables de l’hospitalisation, nombre de visites par discipline du PEM, nombre d’heures de soutien à domicile, durée des services de R et R et résultat pour chaque patient. Les mesures validées de mobilité et de fonctionnalité ont été établies avant et après les services de R et R. Des sondages auprès des patients et des familles ont fourni de l’information sur la participation, la sensibilisation et la satisfaction des patients et ont permis de recueillir les commentaires des patients et de leur famille. Système : Durée de l’hospitalisation, taux d’admissions à l’hôpital, taux de visites au service d’urgence, cheminement des patients à l’hôpital, durée de l’hospitalisation des patients nécessitant un autre niveau de soins.

Résultats Inscription de 131 aînés. Âge moyen : 80,3 ans (72 % de femmes). Inscription à l’hôpital dans 77,8 % des cas. Diagnostic le plus courant : fracture (45 %), suivie de blessures causées par des chutes, de la maladie pulmonaire obstructive chronique et de l’insuffisance cardiaque congestive. Dans 82 % des cas, les soins prévus ont été fournis avec succès. Taux de satisfaction des patients élevé en général : plus de 84 % estiment que, comparativement aux soins qu’ils auraient reçus à l’hôpital, les services de R et R ont mieux répondu à leurs besoins. « Les services de R et R pour les aînés m’ont été très bénéfiques ainsi qu’à ma famille. Je crois qu’à cause des services de R et R, j’ai pu reprendre mes activités à la maison plus rapidement que je l’aurais fait dans un établissement. »

Résultats fonctionnels Mesures cliniques Avant les services de R et R (moyenne) Après les services de R et R (moyenne) Valeur de p Amélioration significative sur le plan statistique? Fragilité (Échelle de fragilité clinique) 5,31 4,50 <0,0001 OUI Pressions qui s’exercent sur les fournisseurs de soin (Inventaire du fardeau de Zarit) 21,21 18,65 0,063 NON Mobilité (HABAM) 17,28 20,82 Activités de la vie quotidienne (Indice de Katz) 3,58 5,21 Activités instrumentales de la vie courante (Échelle de Lawton) 3,54 4,58

Intervention et actions Les services de réadaptation et de revalidation visent les personnes âgées de 65 ans et plus. Les interventions et les soins intensifs de courte durée répondent mieux aux besoins en matière de santé et permettent de rétablir l’autonomie fonctionnelle. Patient dépisté à l’hôpital – n’a plus besoin de soins actifs et a reçu l’un des diagnostics suivants : Maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque congestive, léger accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, fracture (est hospitalisé pour subir des interventions visant la réadaptation, la convalescence et le renforcement général), blessures causées par une chute, blessures musculo-squelettiques. Patient dépisté à domicile – risque d’hospitalisation après avoir reçu l’un des diagnostics ci-dessus ou un diagnostic de démence modérée.

Approche des services de R et R Prestation de services accrus pendant un maximum de neuf semaines Réadaptation (maximum de trois semaines) – à domicile ou placement transitoire dans un foyer de soins spéciaux désigné; Revalidation (maximum de six semaines) – à domicile. Évaluation et inscription par les fournisseurs de soins de santé du PEM dans les 24 heures suivant le congé (les patients ne sont pas inscrits sur une liste d’attente). Jusqu’à six heures de soutien à domicile par jour sont offertes sans évaluation des besoins financiers et sans retard causé par le système (délai de 24 heures).

Impact et résultats L’outil Mon plan de santé a été mis en œuvre pour déterminer les buts ou l’objectif du patient en ses propres mots et pour appuyer la planification des soins. Il est gardé au domicile du patient et facilite la communication des fournisseurs en permettant de coordonner les efforts tout en encourageant le patient et la famille à participer activement. Des lignes directrices ont été élaborées pour les conférences avec le patient et la famille. Le Dossier bleu est laissé au domicile du patient en tant que plateforme de communication. Le temps nécessaire pour effectuer les évaluations initiales du PME a été réduit (délai de 24 heures), et la fréquence et l’intensité des interventions ont augmenté.

Impact et résultats Élaboration de « Cheminements vers des soins intégrés » - pratiques exemplaires Prestation accrue de services du PEM sept jours par semaine, notamment les services de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes et de thérapeutes respiratoires Soutien à domicile amorcé sans évaluation des besoins financiers et sans délai Ajout d’assistants en réadaptation à l’équipe des soins de santé du PEM Amélioration de la coordination des soins et des communications entre les fournisseurs de soins de santé

Leçons apprises et défis Une intégration et une collaboration importantes sont requises de la part des partenaires internes et externes. Un changement culturel important a été nécessaire de la part des équipes de soins hospitaliers, des fournisseurs de soins du PEM et des médecins pour offrir des services plus homogènes et intégrés en tant que partenaires. Des communications efficaces sont nécessaires, de même que des messages uniformes.

Leçons apprises et défis Les équipes de soins hospitaliers ont dû surmonter l’évitement des risques pour laisser le PEM « remplacer » ou « continuer » les soins de réadaptation hospitaliers à domicile. La façon de penser des aides au service de soins personnels change : pour promouvoir l’autonomie, ils font les choses « avec » le patient, non pas « pour » le patient. Il a fallu dépister les patients éventuels de façon proactive au jour le jour dans les unités de soins hospitaliers afin de favoriser un congé rapide avec services de soutien.

Réadaptation et revalidation rapides à l’avenir… Le principe a été validé avec succès et le programme est actuellement offert dans les zones 1A et 1B. Il sera bientôt mis en œuvre dans les zones 2 et 6 (exercice financer de 2016-2017).