Les accidents vasculaires cérébraux Dr Pierre Charpentier Unité NeuroVasculaire Service de Neurologie Centre Hospitalier de Béthune 1

AVC – Pathologie majeure Fréquente 120 000 à 150 000 AVC par an; Grave 30 000 décès dans les jours ou semaines suivantes 60 000 à 70000 handicaps résiduels (premier cause de handicap) 30 000 sans séquelle (40 à 50%) Parmi les survivants 50 % dépression dans l’année suivante 25 % démence (Vasculaire ou mixte) dans les 5 ans (deuxième cause de démence derrière DTA) Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux (brutalité d’installation des symptômes) Urgente +++ Tous ces chiffres sont plutôt en diminution grâce à l’amélioration de la prise en charge+++ A Bethune: 410 AVC de 9/2012 à 9/2013; 40 thrombolyses) 2

Les facteurs de risques+++ HTA Diabète TABAGISME+++ Alcoolisme FA (AVC grave de la femme âgée) Antécédents familiaux Syndrome d’Apnées du Sommeil +++ Déficit en homocystéine Carence en vitamine D (eurostroke 2011) Pollution urbaine +++ (eurostroke 2011)

Définition de l’avc Accident vasculaire cérébral: Événement secondaire à un défaut de circulation du sang dans les artères ou les veines cérébrales. (artères+++) Obstruction par caillot (cardiaque) ou embol (calcique, graisseux), rupture du vaisseau, bas-débit dans le vaisseau; hyperviscosité du sang Artères: Obstruction: infarctus cérébral ou accident ischémique transitoire. Rupture: (hémorragie) = hématome (un cas sur 5) Veines (thrombophlébites cérébrales)

Clinique Début brutal des symptômes. La perte de faculté ne prévient pas et s'installe instantanément Elle concerne : Le mouvement, la vue, le langage, la sensibilité + Céphalées : toute céphalée inhabituelle, brutale est une urgence (ex : « coup de tonnerre dans un ciel serein ») Hémiplégie (hémiparésie) : Paralysie de la moitié du corps ; ou d’un « étage » (visage, bras ou jambe) Hémi-anesthésie (extinction sensitive) = Perte de sensibilité, « engourdissement » de la moitié du corps Aphasie : perte du langage, ou langage incompréhensible, ou difficulté à articuler

Comment combattre l‘AVC Prévention : Traitement des facteurs de risques cardiovaculaires Information du public Formation des personnels de soins Création d'une filière de soin appropriée : SAMU  Urgences  Unité Neuro-Vasculaire Aiguë Service de Rééducation (ou domicile, ou soins de suites) Recherche+++

La Thrombolyse C’est l’arrivée en 2005 d’un nouveau traitement d’urgence, la thrombolyse, qui a conduit a transformer radicalement la prise en charge des AVC Le caillot (thrombus) est directement détruit par un produit. Il se désagrège et permet au sang de circuler de nouveau dans l'artère

L’infarctus cérébral « Time is brain » Le temps c'est du cerveau ! (Agir vite pour le Cerveau)

Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN) Ischémie cérébrale : phénomène dynamique Infarctus : Ischémie irréversible, nécrose Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie … 30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures

Sélection des patients basée sur la pénombre ischémique MISMATCH Recanalisation Pas de recanalisation MATCH Pénombre ischémique Nécrose définitive

L’ischémie : phénomène potentiellement réversible Sauver la zone de pénombre = Prévenir l’aggravation (il n’y a pas que la thrombolyse) SURVEILLER scope +++ surveillance dextro, vigilance, déficit Maintien d’une pression de perfusion correcte - ne pas faire baisser la pression artérielle+++ -maintenir le volume de sang : hydrater Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline) la fièvre : antipyrétiques Les variations de perfusion cérébrale: décubitus strict +++ Neuroprotecteurs ? Échec à ce jour Lever l’occlusion artérielle : Stratégies thérapeutiques de re-perfusion (déboucher le vaisseau) Comment lever l’occlusion arterielle L’ischémie : phénomène potentiellement réversible 11

la thrombolyse Administrée dans les 4h30 qui suivent le début des signes (probléme : la nuit) Sur avis d'un neurologue, dans une unité dédiée En l'absence de contre-indication (risques hémorragiques+++) traitements antérieurs, chirurgie récente, bilan biologique Apres réalisation d'un scanner ou d'une IRM+++ (IRM 24h sur 24 à Béthune depuis le 29 /10/ 13 12

Hémiplégie gauche brutale ? H 2 H 2 et 15 min ?

Thrombolyse H4 H 20 Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

Désobstruction mécanique Système NEURONET Système « MERCI » (concentric retriever) (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial) Pr P GOBIN, NY Le lasso Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235

Base du traitement des IC À la phase aiguë Assurer une bonne stabilité hémodynamique Repos initial au lit – Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs extrêmes)+ Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si besoin) Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel +++ Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses Traiter par insuline glycémie > 7 à 10 mmol/l Prévenir des complications thrombo-emboliques (HBPM) Prévenir les complications digestives articulaires et cutanées Nursing adapté IPP Rééduquer précocement Kinésithérapie passive puis active, ergothérapie Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence, (orthophonie, neuropsychologues) Soutenir psychologiquement le patient et sa famille (AD+++ Etude FLAME, Eurostroke) PREVENIR LES RECIDIVES HTA sévère Pression artérielle systolique > 220 mm Hg Pression artérielle diastolique > 140 mm Hg Pression artérielle moyenne > 130 mm Hg documentée sur 2 mesures réalisées à 5-10 minutes d'intervalle 16

Traitement précoce avc AVC Hémorragique: toutes mesures précédentes AVC Ischémique: tmp + Actilyse, puis aspirine + lovenox à 24 heures ou HBPM à doses hypocoagulantes+ avk si acfa) En l’absence de fibrinolyse, ces deux traitement seront débutés précocement

Antithrombotiques - en pratique Aspirine 160-300 mg HBPM à dose préventive Patient alité (=Tous durant 48h00?) Déficit MI Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas) Cardiopathies à haut risque embolique : Fibrillation Auriculaire +++ ; Embolie paradoxale, AIC non cardio-emboliques Sténose serrée ou pré-occlusion athéromateuse AIT répétitifs Accident en évolution Thrombus endoluminal Dissections extra-crâniennes Thromboses veineuses cérébrales DOPPLER

Bilan étiologique avc Scope: recherche f.a. paroxystique (ecg), hypoxie et apnées nocturnes Polysomnographie au décours +++ le cas échéant Echodoppler TSA et angioscanner TSA+++ Irmn cérébrale avec arm Echographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne (endocardite, ASIA FOP, embolie paradoxale) Recherche causes avc sujet jeune (lupus, hypercoagulabilité, thrombocytopathies+++)

Unités Neuro-Vasculaires Le pivot d'une prise en charge par un reseau d'intervenants qui va du domicile au domicile Améliorent le pronostic vital et fonctionnel Bénéfice maintenu10 ans après AVC Prise en charge spécialisée et standardisée Personnels formés et expérimentés Utilisation appropriée des examens complémentaires Diagnostics précis et précoces Évaluation du pronostic Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse) Meilleure prévention des complications générales et neurologiques Mesures de protections cérébrales, prévention secondaire Langhorne 20

En conséquence Adapter la filière de prise en charge: Education de la population Samu; urgences; Neurologie; soins de suites Objectif: Envisager pour tous les AVC Le meilleur traitement Prise en charge en UNV Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2 heures), un traitement thrombolytique même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une minorité de patients. (INFORMATIONS+++) Traitement mieux ciblé aujourd'hui grâce à l'IRM diffusion/perfusion/ARM en urgence (24h sur 24) Les séquelles des infarctus cérébraux avec leurs conséquences physiques, neuro-psychologiques, familiales ou professionnelles sont trop souvent dramatiques pour le patient et son entourage pour que ne soit pas envisagé chez tous les patients présentant un infarctus cérébral un traitement thrombolytique, 21