Dépression et périnatalité Pendant la grossesse Après l’accouchement

Périnatalité tous les mécanismes inter et transgénérationnels concernant le désir d’enfant , la grossesse , la naissance et la petite enfance Initiée par les psychiatres anglais Transdisciplinaire Centrée sur relations mère – enfant Travaux récents sur la place du père Diatkine ,Kreisler ,Lebovici ,Soulé ,Bick,Bolwby Brazelton,Spitz,Stern

Dépressions prénatales Fréquente :prévalence moyenne entre 11% et 14.5% de dépressions légères à sévères Diagnostic difficile troubles somatiques asthénie , troubles du sommeil, troubles alimentaires attribués à la grossesse , dimension thymique anxio-dépressive souvent repérée comme normale :grossesse vécue comme un stress. 1% à1.5% état dépressif sérieux 1% état dépressif sévère état dépressif mélancolique électivement en deuxième partie de la grossesse en majorité des états dépressifs d’intensité légère ou modérée de type névrotique .surviennent le plus souvent pendant les premiers mois de gestation en règle générale évoluent favorablement au cours du deuxième trimestre Plus rarement en fin de grossesse et se poursuivent après l’accouchement Rareté des états dépressifs sévères en pré-partum plus fréquentes dans le post partum

Facteurs de risque Femmes jeunes Ambivalentes dans leur désir de grossesse Antécédents d’IVG Environnement défavorable dissension familiale,isolement affectif Pas de corrélation avec un deuil parental,ni avec les séparations précoces dans l’enfance ou de grosses difficultés dans l’enfance Corrélations entre les dépressions du pré-partum et déclenchement artificiel du travail, délivrance artificielle, APGAR <9 Troubles prédictifs de la survenue du baby-blues du post –partum et d’une dépression dans l’année qui suit l’accouchement.

Troubles dépressifs Liés au vécu psychologique de la grossesse perception comme un évènement désagréable, handicapant,modifiant les relations avec le conjoint, augmentant l’appétit. Risque suicidaire plus faible pendant la grossesse cependant première cause de mortalité maternelle périnatale Dépression maternelle associée à risque plus élevée de pré-éclampsie mécanisme de vasoconstriction lié au stress. Nombre plus élevé d’enfants prématurés et de bas poids gestationnel Association de la dépression maternelle anténatale avec troubles du comportement chez l’enfant de moins de 4 ans même en l’absence de dépression du post partum en particulier deux fois plus de troubles de l’attention et d’hyperactivité chez les garçons.

Attitude de prescription chez la femme enceinte Confirmer l’indication au traitement Analyser le bénéfice -risque fœtal et maternel Choisir le médicament le plus sur de sa classe Adapter la posologie prescrire la plus petite dose efficace pendant la période la plus courte Suivre la réalisation de l’objectif thérapeutique Penser à une prévention spécifique acide folique

Gestation et toxicité médicamenteuse Risque théorique de toxicité varie selon l’âge gestationnel J1 à J15 une toxicité entrainera un avortement spontané ou des lésions spontanées compensées par la régénération du blastocyte risque malformatif minime S3 à fin S8 risque malformatif majeur comparable à celui des malformations spontanées soit 2 à 4% Stade fœtal risque pour de nombreux organes dont le cerveau risque pendant l’allaitement troubles du comportement et du développement psychomoteur Troisième trimestre et accouchement penser au risque néonatal syndrome de sevrage et risque d’accumulation chez le nouveau né

Quels antidépresseurs ? ISRS études rétrospectives et prospectives pour citalopram, escitalopram,fluoxétine ,sertraline Paroxetine risque malformatif cardio –vasculaire si possible au delà du 1er trimestre Pas d’augmentation d’avortements spontanés ni un taux plus élevé de malformations majeures Pas d’effet sur le développement neuropsychomoteur des enfants jusqu’à l’âge de 7 ans Prématurité ,faible poids gestationnel Détresse respiratoire ,agitation, pleurs incessants tremblements, troubles de l’alimentation

Tricycliques davantage de risque pour la mère en cas de TS Premier trimestre risque malformatif cardiovasculaire sup a celui des antiépileptiques pour clomipramine donc déconseillé mais autres tricycliques possibles amitryptilline ou imipramine Deuxième trimestre ras donc possible Troisième trimestre sevrage chez le nouveau né donc arret avant accouchement ou dose réduite

Mirtazapine ne pas arrêter brutalement ; rassurer la patiente et préférer une autre classe IMAO déconseillées Venlafaxine ou IRSNA quelque soit le terme de la grossesse est possible Au total ne pas hésiter à traiter efficacement,ne pas sous doser , ne pas hésiter à augmenter les posologies en cas d’efficacité moindre ,ne pas diminuer systématiquement en cas de grossesse ne pas arreter brutalement lors de la découverte d’une grossesse.

Allaitement et antidépresseurs ISRS taux plus faible que pendant la gestation risque de syndrome de sevrage il vaut mieux arreter le traitement quelques semaines avant l’accouchement si possible , irritabilité, tremblement ,hyperactivité ,coliques ,pleurs incessants Si traitement poursuivi doses les plus faibles possibles accouchement en milieu spécialisé avec présence d’un pédiatre et allaitement maternel recommandé allaitement possible avec citalopram ,sertraline fluoxetine sous réserve du consentement éclairé de la parturiente .

Post-partum blues Manifestations dysphoriques brèves entre le 3eme et le 5eme jour du post –partum qui se résorbent 30% à 80% des accouchées dans les dix premiers jours; manifestations variées :fatigue, anxiété, émotivité, troubles du sommeil ,crises de larmes et labilité émotionnelle et plaintes somatiques. Les crises de larmes, la susceptibilité, la crainte d’être délaissée déroutent l’entourage N’est pas pathologique doit être considéré comme une phase d’hypersensibilité Intensité et durée facteur de risque de dépression post natale Au-delà du 10 ème jour on parle de dépression post -natale précoce Vigilance si aggravation des symptômes agitation confusion au delà du 10 ème jour risque de psychose aigue puerpérale Facteurs de risque :antécédents personnels et familiaux ,syndrome prémenstruel invalidant

Modifications endocriniennes chute brutale des hormones sexuelles et taux élevé de prolactine semblent capables de provoquer à elles seules un état réactionnel psycho-endocrinien différent dans sa cinétique et sa temporalité des mécanismes dépressifs Pas de traitement médicamenteux Relation avec les soignants,mobilisation de l’entourage, information,attitude chaleureuse et compréhensive.

Deuil de l’enfant imaginaire période délicate Retour du refoulé effondrement des défenses névrotiques « mère transparente » BYDLOWSKI Ambivalence maternelle KLEIN relation régressive au bébé projections hostiles et ambivalence dépressive qui permet l’apparition d’une relation totale: reconnaitre les besoins du bébé et apparition d’un besoin de réparation suite aux projections hostiles .

Dépressions du post partum Accès dépressifs sévères Dépression maternelle post-natale d’allure névrotique Dépressions trainantes Psychose puerpérale et dépression

Étude de PITT1968 Clarifier la clinique et distinguer la dépression du post -partum des troubles immédiats du post- partum regroupés à la même époque sous le nom de post- partum blues Évaluation au 7eme mois de grossesse puis entre S6 et S8 autoquestionnaires et HAMILTON Pitt met en évidence la prévalence de symptomes névrotiques et nomme la dépression atypique du post- partum

Méta analyse de O’HARA 59 études outils élaborés dont un outil spécifique EDINBURGH POST NATAL DEPRESSION SCALE (EPDS) de COX qui requiert pour l’inclusion un score égal ou sup à 12 Incidence moyenne avec ces études 13 % soit entre 5%et 20% selon les études

Edinburgh post natal dépression scale Vous venez d’avoir un bébé .Nous souhaitons connaitre votre état de santé et sollicitons votre participation.il suffit de répondre à dix questions qui permettent de préciser votre état de santé Souligner la réponse la plus adaptée à votre état

Pendant les 7 derniers jours J’ai ri et pris les choses du bon coté autant que d’habitude, moins que d’habitude, beaucoup moins que d’habitude jamais Je me suis sentie en confiance et heureuse en envisageant l’avenir comme d’habitude moins que d’habitude très rarement Je me suis reprochée à tort d’être responsable quand les choses allaient mal oui presque tous les jours oui certaines fois oui rarement oui jamais Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans raison de l’être oui très souvent Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans raison apparente J’ai été dépassée par les évènements J’ai été si malheureuse que j’ai eu des difficultés de sommeil Je me suis sentie triste et insatisfaisante Je me suis sentie si malheureuse que j’en ai pleuré J’ai pensé à me faire mal

Accès dépressifs sévères 40% des hospitalisations psychiatriques dans les premiers mois du post –partum sont motivées par des accès dépressifs sévères . Inhibition,culpabilité,sentiment d’incapacité et d’indignité ,désorientation temporo-spatiale se retrouvent chez toutes les patientes le délire s’il existe est dirigé sur le bébé les thèmes peuvent être la conviction de ne pas être capable d’élever celui-ci ,sa condamnation comme mauvaise mère,la crainte que le bébé meure ou ait un destin malheureux par sa faute

La correspondance établie entre la naissance et tel évènement de vie de la patiente par exemple le décès d’un parent et la conviction et que c’est elle qui est responsable de cet évènement La certitude que le bébé n’est pas le sien ou qu’on lui a substitué La négation de la naissance du bébé

Hospitalisation indispensable risque de raptus suicidaire ou d’infanticide Hospitalisation dans unité mère- bébé peut être indiquée Il faut rapprocher de ces épisodes les états maniaques lutte contre la dépression début brutal dans les deux semaines qui suivent l’accouchement marqués par une agitation intense et une production délirante hallucinatoire à thème de toute puissance ou de persécution , parfois état mixte

Dépressions post- natales précoces Début entre 4 et 6 semaines après accouchement mais on parle encore de dépressions post natales au cours de la première année 13% des femmes Premier épisode chez une femme indemne antérieurement Guérison spontanée en quelques mois ou évolution à bas bruit pendant plusieurs années Conséquences sur le développement de l’enfant quelques mois de dépression suffisent si milieu économique défavorisé, ou caractéristiques particulières de l’enfant

Dépression d’intensité modérée avec humeur labile , anxiété et irritabilité associées à un sentiment d’incapacité et de découragement, des plaintes somatiques insistantes céphalées douleurs abdominales , phobies d’impulsion crainte de faire du mal au bb,évitement du contact et des inquiétudes centrées sur le nourrisson en dehors de tout contexte pathologique réel L’atypicité du tableau dysphorie modérée et asthénie explique que seules 15 % seraient prises en charge . Ces femmes consultent peu 3% et ont tendance à s’isoler.

Antécédents marqués par une enfance empreinte de carences affectives de séparations précoces et une grossesse émaillée d’évènements douloureux deuils séparations ou de conditions psychologiques difficiles solitude , conflits conjugaux soutien conjugal insuffisant ou inadéquat. Jeunesse de la mère ,primipare de 30 ans,attitude négative vis-à-vis de la grossesse . Prévoir un suivi rapproché lorsque ces éléments ont été repérés pendant la grossesse Forte culpabilité et atypicité du tableau rendent diagnostic et prise en charge parfois difficile

Hypothèse chaque mère à chaque grossesse subit un afflux de tendances dépressives qui se manifeste par des expressions d’anxiété qu’elle se formule ou pas et qu’elle ne verbalisera pas nécessairement. Va-t-elle allaiter? son développement sera-t-il harmonieux? Aura-t-elle suffisamment de lait ? Son attitude à ce moment là est-elle adaptée à ce que demande son bébé ?les cris de son bébé sont-ils l’expression d’un malaise qu’elle devrait savoir apaiser?son développement l’amènera t-il à être nerveux ou apathique?

Femmes qui si elles ne viennent pas aux consultations prévues doivent être rappelées et soutenues Attitude ferme ni dramatisante ni moralisatrice Prise en charge des difficultés sociales Antidépresseurs Recours aux services sociaux Risque de chronicisation

Dépressions trainantes C’est la prolongation dans le temps et en intensité du tableau précédent ou des suites du post partum blues. Pèse sur la relation mère bébé Difficultés d’élévage du bébé apparaissent insurmontables à la maman qui consulte fréquemment le médecin généraliste ou le pédiatre l’équipe de PMI en raison de pleurs prolongés qu’elle ne réussit pas à calmer , de troubles du sommeil permanents ou de difficultés de nourrissage . Devant ces demandes répétées pour les troubles fonctionnels du bébé porter son attention non seulement sur le bébé mais sur la mère qui présente une dépression plus ou moins manifeste

La dysharmonie dans les relations mère- bébé est souvent l’indicateur le plus fort de la souffrance psychique de la mère Femmes de structure hystérique ou phobo obsessionnelle ou marquées dans leur passé par des ruptures ou des carences affectives précoces et qui n’ont pas pu expérimenter étant bébé un sentiment de sécurité leur permettant d’intégrer des pulsions contradictoires amour agressivité. Plus rare elles ont été placées en familles d’accueil ou en foyer et garde un sentiment d’insécurité et de mésestime d’elle- même

La régression qu’impose le processus de maternalité les confronte à une image maternelle insatisfaisante et persécutrice qu’elles tentenet de répareren vainet ne leur permet aps d’accéder à la position de mère suffisamment bonne WINNICOTT Risques de maltraitance importants dans ces dépressions trainantes.

Psychoses puerpérales et dépression Concept français objet de controverse Mérite de mettre en avant la spécifité du post- partum en reliant la symptomatologie psychotique au conflit psychique que représente pour la mère la conception et la naissance de ce bébé réel issu à la fois de son corps et de ses représentations imaginaires 1à 2 femmes pour mille Dans les six premiers mois du post- partum les troubles psychotiques sont pour 80% des troubles bipolaires

Sémiologie :des particularités Désorientées ,agitées ,intense labilité émotionnelle Femmes bipolaires ont un risque de rechute de 20 à 40% qui augmente au fil des grossesses lorsqu’il y a eu un épisode 20 à 30 % à chaque grossesse . 60 % des psychoses puerpérales sont les premiers épisodes d’un trouble bipolaire qui évoluera par la suite Facteurs de risque :antécédents personnels et de troubles psy notamment de troubles bipolaires facteurs de stress ,primiparité et célibat maternel .

Effets de la dépression maternelle sur le développement du bébé A 18mois les bébés de mère dépressive sont deux fois moins nombreux à présenter un attachement sécure à leur mère Ils présentent des troubles du comportement troubles du sommeil, crises de nerfs,difficultés de séparation,ils échouent plus souvent sur le plan cognitif Phase de vulnérabilité précoce et orientation de l’évolution future Qualité des interactions à deux mois prédictif de la performance cognitive à neuf mois et à 18 mois Qualité de la communication précoce entre mère et bébé explique les associations entre dépression post-natale et évolution du nourrisson

À 5 ans évolution cognitive des enfants montre une association significative avec la qualité de la communication précoce continuité avec les performances à 18 mois Sur le caractère interactions significatives entre dépression post natale et le sexe de l’enfant garçons plus hyperactifs filles moins distraites Comportement prosocial garçons moins bon score; filles score excessif qui est prédictif d’une vulnérabilité à la dépression Observations à l’école score plus faible de jeux créatifs pour les garçons plus de jeux mécaniques moins de chance de s’engager dans des relations positive avec l’enseignant et moins de chance d’être approché par d’autres enfants Expérience que le nourrisson acquiert des contacts interpersonnels peut jouer un role central dans la mise en place des modes de fonctionnement psychologique

conclusion Importance du dépistage ,du diagnostic et du traitement des états dépressifs pré et postnataux Véritable problème de santé publique Apaisement de la souffrance maternelle permet à la mère de s’engager dans le processus de maternalité et de répondre aux interactions nécessaires à son bébé Dépression maternelle induit des troubles du développement psychique durable que l’on peut espérer prévenir en intervenant sur la relation précoce mère-bébé .

Merci de votre attention