Hématome sous-capsulaire du foie: cas clinique et mise au point actualisée sur la prise en charge Lharmis M, Benddaouia M, Boucetta M, Fakhir B, Harrou K, Boukhanni L, Bassir A, Ait benkaddour Y, Aboulfalah A, Asmouki H, Soummani A. Service de gynécologie obstétrique - CHU Mohammed VI - Marrakech INTRODUCTION DISCUSSION L’hématome sous-capsulaire du foie (HSCF) a une incidence de 1/45 000 naissances. La mortalité de cette complication a diminué ces dernières années grâce aux progrès des techniques de réanimation et aux avancées dans le domaine de la traumatologie hépatique.  Il s’agit d’une complication de la prééclampsie, compliquée ou non d’éclampsie ou d’un HELLP syndrome. Elle survient préférentiellement au troisième trimestre de la grossesse et en post-partum chez des femmes multipares, entre 30 et 40 ans en moyenne. Les signes de pré-éclampsie sont le plus souvent discrets, voire absents et pouvant même être retardés par rapport à la symptomatologie hépatique. Le signe clinique le plus constant est une douleur persistante de l’épigastre et/ou de l’hypochondre droit typiquement « en barre », plus ou moins associée à une irradiation scapulaire. Au stade de la rupture de la capsule de Glisson, des signes de choc hémorragique sont associés à un abdomen aigu chirurgical. La biologie n’est pas spécifique de l’HSCF, mais elle peut mettre en évidence un HELLP syndrome complet ou incomplet, des anomalies de la coagulation, pouvant aller jusqu’à un tableau de coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD). L’imagerie, principalement l’échographie et la tomodensitométrie abdominales permettent le plus souvent d’établir le diagnostic. La visualisation d’un hémopéritoine en rapport avec un hématome rompu ou fissuré est alors décisive dans la prise en charge thérapeutique et le choix de la voie d’abord. Les modalités thérapeutiques de l’HSCF restent discutées, bien qu’elles soient de plus en plus codifiées. L’ensemble de la prise en charge doit être rapide et nécessite une collaboration multidisciplinaire. Elle comprend trois versants, la réanimation associée au traitement de l’hypertension, l’extraction fœtale et le traitement de l’HSCF guidé par l’imagerie ou l’exploration abdominale. Si la chirurgie a longtemps été considérée comme le traitement de référence de l’HSCF, le champ de ses indications s’est amoindri pour laisser une place préférentielle au traitement conservateur L’hématome sous-capsulaire du foie (HSCF) au cours de la grossesse est une complication rare mais gravissime avec un risque élevé de mortalité materno-fœtale. Cela impose donc un diagnostic rapide et une prise en charge adaptée. Il s’agit le plus souvent d’une complication de la pré-éclampsie, compliquée ou non d’éclampsie ou d’un HELLP syndrome. Elle survient préférentiellement au troisième trimestre de la grossesse et en post-partum. Il présente une morbi-mortalité maternelle et fœtale très importante d'où l'importance d'un diagnostic rapide et une prise en charge adéquate multidisciplinaire. Devant une symptomatologie clinique souvent non spécifique et un tableau biologique retardé, son diagnostic est basé essentiellement sur les moyens d’imagerie. De nombreuses études ont été menées afin d’aboutir à une meilleure compréhension et une meilleure prise en charge de cette entité potentiellement mortelle. OBSERVATION Mme B, âgée de 40 ans, 4G, 4P, 4EV, transférée aux urgences obstétricales du CHU Mohammed VI de Marrakech pour des épigastralgies survenant quelques heurs après son accouchement à terme par voie basse dans une maison d’accouchement. L’accouchement s’est déroulé sans incidence donnant naissance d’un nouveau né de sexe masculin apgar 10/10 le poids 2500g. A son admission, la patiente présentait des céphalées, douleurs intenses de l’hypochondre droit, augmentant à l’inspiration. Elle n’y avait ni trouble du transit intestinal associé, ni ictère. Une tension artérielle à 20/11, des œdèmes des membres inférieurs et un labstix à 3 croix de protéinurie. L’examen montre un bon globe de sécurité et saignement vaginal minime. Après la mise en condition: prise d’une VVP, administration de sulfate de Mg dose de charge et prélèvements sanguins; la patiente a été transférée au service de soins intensifs où elle a reçu un traitement anti-hypertenseur à base de nicardipine et du sulfate de Mg en dose d’entretien permettant une baisse de la tension artérielle. Le résultat du laboratoire a mis en évidence une hémoglobine à 10,3 g/dl, une chute de l’hématocrite à 27,6 %, une thrombopénie à 39 000 de plaquettes et une cytolyse hépatique avec des ALAT à 5 fois la normale et des ASAT à 4 fois la normale et sans cholestase. L’échographie abdominale a mis en évidence un épanchement péritonéal modéré, sans anomalie de l’échogénicité hépatique. Quelques heurs après un TDM a été réalisé montre un hématome sous capsulaire du foie avec épanchement abdominal de grande abondance (figure1). Une laparotomie faite en urgence pour sauvetage maternelle a mis en évidence un hémopéritoine de grande abondance (2 l évacués) avec un hématome sous-capsulaire de la face antérieure du lobe hépatique droit, d’environ 10 cm, fissuré (figure 2). Un packing a été réalisé ainsi une transfusion sanguin. La patiente a ensuite été transférée en réanimation pour surveillance. Malheureusement la patiente est décédée 48 h du poste opératoire après un arrêt cardio-respiratoire non récupéré. Figure 1 : Coupe transversale scannographique: Présence d’un hématome sous-capsulaire du foie (flèches) sous la forme d’une lentille biconcave hypodense périhépatique CONCLUSION L’HSCF est une complication rare, mais qui par sa gravité, nécessite un diagnostic rapide et une prise en charge adaptée. La gestion d’une telle situation exige une étroite coopération interdisciplinaire entre obstétriciens et chirurgiens, avec des soins intensifs agressifs et un traitement chirurgical immédiat. A l’heure actuelle, la physiopathologie de la rupture d’HSCF dans le cadre du HELLP syndrome n’est toujours pas élucidée. Figure 2: hématome sous-capsulaire du foie.