INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET TABAC : IMPLICATIONS POUR LE CLINICIEN Auteurs : M. HAMIMED, S.ROUDESLI, M.H BELMAHI Laboratoire de Toxicologie Centre Hospitalo-Universitaire Dr BENBADIS Constantine Comme les interactions médicament-médicament, les interactions médicament-tabac N’ont pas toujours une conséquence clinique Matériels et méthodes Introduction L’iatrogénie médicamenteuse constitue un problème de santé publique où la responsabilité des professionnels de santé est de plus en plus engagée, elle est due en grande partie aux interactions médicamenteuses, dont le principal facteur de risque est la poly-médication, mais également l’hygiène de vie, plus particulièrement les habitudes alimentaires. En effet, la consommation de boissons alcoolisées et l’utilisation du tabac peuvent affecter l’efficacité ou la toxicité des médicaments, et donc pour la population tabaco-dépendante, il faut envisager les interactions entre les substances comprises dans la fumée du tabac et les médicaments. Objectifs de l’étude : Nous envisageons ici de passer en revue les interactions médicamenteuses chez les fumeurs et leurs implications potentielles pour les professionnelles de santé. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature via une recherche dans les bases de données : MEDLINE, SciELO, ScienceDirect et Google Scholar. La recherche a été effectuée, dans les titres et les résumés des articles publiés jusqu’au Mai 2016, avec une combinaison des mots clés suivants : «Tobacco smoking » OR «Cigarette smoking» AND «Drug interactions » , et en limitant la recherche aux travaux en anglais ou en français. Cinquante-six articles ont été d’abord collectés, puis après analyse approfondie n’ont été retenus que douze. Résultats et discussions La fumée de tabac … un cocktail d’environ 4000 substances chimiques ! quels sont, parmi eux, ceux qui sont impliquées dans les interactions médicamenteuses ? La fumée de tabac peut être définie comme un aérosol dynamique en mouvement constitué à 95% d’une phase gazeuse et à 5% d’une phase particulaire Seules les HAP et la Nicotine sont impliqués dans les interactions médicamenteuses - Nicotine - Hydrocarbures aromatiques polycycliques ( HAP ) - Nitrosamines - Amines aromatiques Métaux lourds (Cd, Ni, Pb, Cr ) … etc. Phase particulaire - CO - CO2 - NOx Composés organiques volatiles (aldéhydes, ammoniac,...) Phase gazeuse Mécanismes des interactions Pharmacocinétiques Pharmacodynamiques Résultent essentiellement de l’action des Hydrocarbures aromatiques polycycliques (Benzopyrène, Anthracène, Phénantrène, etc.) Agissent par induction des enzymes métaboliques hépatiques : cytochromes CYP 450 1A1, 1A2, 2E1 , ainsi que sur certaines glucurosyl-transférase. NB: la nicotine , par une vasoconstriction périphérique , est responsable d’un retard d’absorption des médicaments administrés par voie transcutanée (Insulines ... ) Les interactions d’ordre Pharmacodynamiques sont essentiellement liées aux effets cardiovasculaires et neurologiques de la nicotine : Suite à l’activation à la fois centrale et périphérique du système sympathique ( libération des catécholamines ) Ceci à pour conséquences : - une augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle - une augmentation de la vigilance - une augmentation des sécrétions gastriques Conséquences thérapeutiques Tableau 1. Médicaments qui présentent des interactions d’ordre pharmacodynamiques avec la fumée de tabac Sur le tableau 1 et 2 , sont regroupés les médicaments pour lesquelles des études ont démontré l’existence d’interactions cliniquement significatives ,c.-à-d. celles qui nécessitent une adaptation posologique. Médicaments Mécanismes Conduite thérapeutique Les antalgiques : Dextropoxyfène Pracétamol Codéine Lidocaine Tabac  Abaissement du seuil de tolérance à la douleur ⌂ Antiulcéreux ( Anti H2 ) : Ranitidine Cimétidine Tabac  Augmentation de la sécrétion chlorhydrique gastrique Benzodiazepines Tabac  Diminution de sédation et de la somnolence Œstroprogestatifs Le tabac favorise l’effet pro-coagulant des œstrogènes  augmentation du risque d’IDM et du risque thromboembolique. Précaution d’emploi chez la ♀ fumeuse de plus de 40 ans chez les fumeurs, se traduisant par une élimination plus intense des médicaments substrats de ces enzymes. Avec risque d’inefficacité thérapeutique En pratique, il est recommandé d’adapter la posologie selon la situation Les fumeurs devraient donc être traités avec des doses supérieures aux doses habituelles À l’inverse, à l’arrêt du tabac, les concentrations plasmatiques de ces médicaments peuvent parfois atteindre des valeurs toxiques, pourrait être à l’origine de l’accentuation des effets secondaires voire même une intoxication aigue Il sera nécessaire d’être vigilant (nécessitant une diminution de la dose administrée). NB : Attention aux fumeurs hospitalisés pour une maladie donnée  ils se trouvent dans un sevrage involontaire . ⌂ : Adaptation posologique Il est recommandé de réaliser un suivi thérapeutique ( STP ) des médicaments à marge thérapeutique étroite. Conclusion Bibliographie Le rôle de vigilance que joue le pharmacien à l'égard de ce type particulier d’iatrogénie médicamenteuse est primordial. Les cliniciens, et lors de la décision thérapeutique, doivent s’informer sur le patient, notamment sur ces habitudes toxiques et alimentaires (consommation du tabac et d’alcool). Il semblerait intéressent à l’avenir de signaler dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) les interactions médicamenteuses possibles avec le tabac. N. Poisson, M. Gaudoneix-Taieb. Interaction médicamenteuses et tabac. EDIPS - Paris - DaTeBe édition. Miller L.G. Recent developments in the study of the effects of cigarette smoking on clinical pharmacokinetics and clinical pharmacodynamics. Clin. Pharmacokinet. 17 (2) : 90-108. Faber MS, Fuhr U. Time response of cytochrome P450 1A2 activity on cessation of heavy smoking. Clin Pharmacol Ther 2004;76:178-84. Shoaf S.E., Linnoila M. Interaction of ethanol and smoking on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of psychotropic medications. Psychopharmacol.Bulletin 27 (4) : 577-95. Zevin S., Benowitz N. L. 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