Peelings moyens et profonds Philippe Evenou Dermatologue, Paris

Ré-épithélialisation après un peeling chimique Harold J. Brody

Danger sur les zones pauvres en glandes sébacées (cou, décolleté, dos des mains), ou après isotrétinoïne.

Complications Troubles pigmentaires: - Ligne de démarcation - Hyperpigmentation réactionnelle (Phototypes >IV) - Hypochromie ou achromie Cicatrices: - Atrophiques - Hypertrophiques - Nécrose (+/- lifting) - Ectropion (+/- blépharoplastie) Infection bactérienne ou herpétique. Erythème persistant. Arythmie cardiaque (phénol) Erreurs de manipulation

Profondeur Plus le peeling est profond, plus la phase de cicatrisation est longue et plus le risque de complications est grand. L’occlusion (par pansement ou vaseline) augmente la profondeur du peeling au phénol.

Contre-indications relatives Phototype Degré d’héliodermie Comportement vis-à-vis du soleil, saison Densité sébacée (zone, isotrétinoïne, irradiation) Chirurgie plastique récente Tabagisme Etat général et mental Médicaments Grossesse ATCD (herpès, chéloïdes…) Attente irréaliste

Précautions Photos avant-après Explications (suites, durée de l’éviction sociale) Fiche d’information Devis Grande disponibilité du praticien en post-op

Hyperpigmentation Phototype > IV Exposition solaire, même minime, durant la phase érythémateuse  Eviction solaire, écran total Généralement résolutive sous photoprotection, +/- dépigmentants non irritants.

Hypochromie Attendue avec le phénol, mais TCA également Proportionnelle à la quantité de phénol A l’intensité de l’occlusion Inversement proportionnelle au degré d’héliodermie Souvent retardée, apparaissant dans les mois suivant le peeling.

Achromie « Porcelain lip » Définitive Dramatique

Cicatrices Profondeur du peeling (TCA 50%) Peau fine, ou zones de peau fine Reliefs osseux (canines…) Isotrétinoïne Prédisposition héréditaire (chéloïdes) Qualité des soins post-opératoires Infection

Cicatrices hypertrophiques  Traitement précoce: - Dermocorticoïdes fluorés - Voire injection intra lésionnelle

Infection Infection bactérienne rare (le phénol est bactéricide) Douleur (herpès) Prévention: - Eviter les croûtes - Valaciclovir Prélèvement bactériologique

Erythème prolongé ( > 3mois) ATCD Trétinoïne Dermite de contact  Dermocorticoïdes

Erreurs de manipulation Erreur dans la formule utilisée (pharmacien ou praticien) Projection accidentelle du produit sur la peau (si phénol, appliquer propylène glycol ou glycérol) Si projection oculaire: sérum physiologique dans une seringue à portée de main. Ne jamais placer le récipient au-dessus du visage et des yeux.

PEELING MOYEN AU TCA philippe.evenou@wanadoo.fr

Acide trichloracétique (TCA) TCA de 30 à 50 % Non toxique, non allergisant, stable plusieurs mois Préparation en masse pour volume. Exemple: pour un TCA à 30%: - cristaux d’ acide trichloracétique … 30g - eau distillée …………………qsp 100 ml Adjuvant pas nécessaire (glycérine, saponines…). Préparation cutanée (vitamine A acide, AHA, hydroquinone, écran total…) philippe.evenou@orange.fr

Variations du pourcentage d'acide trichloracétique (TCA) suivant le mode de préparation (selon Bridenstine). Masse de TCA  Méthode I  (masse pour volume) Méthode II (masse pour masse)  Méthode III  Méthode IV  25 g 25 %  27,8 %  22,3 %  34,75 %  30 g 30 %  34 %  25,9 %  41,7 %  35 g 35 %  40,7 %  29,4 %  48,65 %  40 g 40 %  48,8 %  32,5 %  55,6 %  50 g 50 %  63,3 %  39,7 %  70,9 %  Tableau I - Variations du pourcentage d'acide trichloracétique (TCA) suivant le mode de préparation (selon Bridenstine).

Acide trichloracétique (TCA) Prudence avec le TCA à 50% (préférer association du type Jessner-TCA à 35 % ou acide glycolique-TCA à 35 %) La répétition des applications augmente la profondeur du peeling+++ Prudence sur les zones de peau fine, et sur les reliefs osseux (canines, maxillaire inférieur, tempes…)

Technique d’application du TCA Elle doit permettre d'obtenir un blanchiment homogène de tout le visage. Dégraissage cutané à l’éther ou à l’acétone Application à la compresse saturée et essorée, ou au coton-tige (paupières) Passage unique, sur chaque unité esthétique, ou passages multiples, sur l’ensemble du visage. Attention aux larmes (trainées de TCA) Ventilateur, anesthésie « vocale » Compresses fraiches en post-acte (dilution, soulagement)

TCA : classification des profondeurs (selon Obagi) 30-1 30-2 30-3 50-1 50-2 50-3 Givrage nuageux brumeux blanc léger rosé moyen intense uniforme gris Durée 30 s < 2 mn 2 mn < 5 mn 3-5 mn < 10 mn 5-8 mn < 20 mn 8-15 mn < 40 mn > 20 mn < 60 mn Frisures +/- ++ Fermeté + +++ ++++ +++++ Oedème Cicatrisation 3-4 j 4-7 j > 7 j 7-10 j 10-12 j 12-15 j Profondeur Epiderme Derme papillaire Derme sup.

Peeling au phénol Philippe Evenou Dermatologue, Paris

Peeling au phénol Les peelings profonds nécessitent l'utilisation de formulations chimiques dont l'action atteint le derme réticulaire. Leur efficacité clinique est très spectaculaire, au prix de suites opératoires plus imposantes que celles des autres peelings. La phase de destruction est suivie d’une phase de régénération, avec un authentique rajeunissement des structures dermo-épidermiques. Il s’agit du seul peeling capable d’effacer les rides pour plusieurs années.

Toxicité du phénol Le phénol est un poison. Il est absorbé rapidement à travers la peau et peut donc devenir toxique : l'arythmie cardiaque est la plus sévère des complications dues à l'absorption systémique. Elimination rénale après un métabolisme hépatique. Cette toxicité est proportionnelle à la surface traitée, à la durée de l'application et aussi à la formulation utilisée. Pas de toxicité en cas de peeling localisé.

Toxicité du phénol  - bilan pré-opératoire - salle bien ventilée - cardio-monitoring - expansion volumique - délai de 20mn entre chaque zone - visage entier en 1h30.

Danger de l’huile de croton L’huile de croton n’est pas directement mutagène, mais c’est un cocarcinogène. Il n’a jamais été décrit de tumeur cutanée après peeling au phénol-croton. Au contraire, ce type de peeling élimine les kératoses précancéreuses. La concentration en huile de croton est très faible, et la pénétration cutanée après une application cutanée unique est négligeable.

Historique 1882: Unna 1903: Mackee 14-18: Lagassé 1920: Lay peelers (LA, Miami) 1960: Baker, Gordon, Litton 2000: Hetter

Pharmacopée Phénol = acide carbolique, ou acide phénique Synthétisé à partir du benzène Cristaux transparents, à l’odeur caractéristique, solubles dans l’eau Utilisé sous forme de phénol liquéfié à 88 ou 90% À de fortes concentrations, il est très irritant et entraîne une sensation violente de brûlure, occasionnant un blanchiment de la peau qui correspond à une kératocoagulation.

Formulation Il faut savoir que le phénol pur à 88 % (phénol liquéfié) est moins efficace que s'il est dilué à 48,5 % (formule de Baker) ou à 67 % (Venner-Kellson). Le phénol à 88 % est à peine plus efficace qu'à 25 % (kérato-coagulation); l'efficacité est maximale pour des formules autour de 50 %. L’huile de croton, associée au phénol dans la plupart des formules, est un irritant puissant qui potentialise l’action du phénol. L'occlusion entraîne une humidification qui facilite la pénétration du phénol.

Aspects histologiques On assiste à une disparition de l’élastose dermique, un épaississement dermique et épidermique, une néocollagénèse (se poursuivant jusqu’au 120e jour), une réorganisation horizontale des fibres élastiques, caractéristiques d’une peau jeune.

Indications Héliodermie sévère avec rides profondes, cicatrices d’acné. Les phototypes IV, V et VI sont à risque d'hyperpigmentation réactionnelle et ne sont pas a priori de bonnes indications. Il peut être utilisé sur le visage entier ou de façon localisée, en respectant les unités anatomiques : rides péribuccales, rides périoculaires… Possibilité d’effectuer un peeling combiné phénol/TCA (phénol péribuccal et TCA du reste du visage). Il s’agit d’un acte moins risqué, réalisable en ambulatoire au cabinet avec une simple anesthésie tronculaire, et qui donne d’excellents résultats.

Peeling ou laser? Si l’on compare les résultats du peeling au phénol à ceux du surfaçage au laser CO2 sur l’héliodermie, il apparaît que les résultats sont excellents et comparables avec les deux techniques. Meilleure néocollagénèse pour le phénol, mais plus de risque d’hypopigmentation. Laser CO2 plus opérateur-dépendant, et matériel couteux. Le peeling au phénol de la lèvre supérieure est intéressant en complément d’un lifting cervico-facial, et peut être effectué dans le même temps opératoire.

Pourquoi le peeling au phénol fait-il peur ? Risque systémique Risque d’achromie Risque cicatriciel

Pourquoi le peeling au phénol localisé est-il peu risqué lorsqu’il est bien utilisé? Pas de risque systémique sur une petite surface. Peu de risque cicatriciel et d’achromie avec une formule phénolée adaptée et une technique rigoureuse.

Principales formules phénolées Phénol pur à 88% Baker-Gordon Litton Hetter

Formules de Hetter 3 cc 2 cc 4 cc 6 cc PHENOL EAU SEPTISOL HUILE DE CROTON Heaviest (Baker-Gordon) 3 cc 2 cc 8 gouttes 3 gouttes (2%) Heavy 4 cc 6 cc 16 gouttes (1%) Medium-Heavy 2 gouttes (0,7%) Medium-Light 1 goutte (0,35%) Very-Light (Paupières, cou) Prendre 3 cc de medium-light et ajouter : - 2 cc de phénol - 5 cc d’eau.

Formule de Hetter « heavy » pour un peeling péribuccal Phénol : 1,3 ml Eau : 2 ml Septisol* : 5 gouttes Huile de croton* : 1 goutte *www.delasco.com

Anesthésie et soins préopératoires Peeling ambulatoire, réalisable au cabinet sous anesthésie tronculaire ou protoxyde d’azote. Ou au cours d’un lifting sous AG. Prophylaxie anti-herpétique.

Technique du peeling au phénol Dégraissage cutané avec éther, acétone ou alcool. Préparation extemporanée de la solution de Hetter. Application au coton-tige essoré, en remuant à chaque fois la solution. Progression par zones circulaires contiguës (blanchiment immédiat). Respecter l’unité anatomique. Pas de neutralisation possible +++ Pansement occlusif ou vaseline Ou Sous-Gallate de Bismuth, ou poudre de Thymol Iodé.

Soins post-peeling Ablation du pansement au bout de 48h. Tamponner délicatement matin et soir avec une solution antiseptique (chlorhexidine acqeuse). Appliquer plusieurs fois par jour une pommade grasse pour éviter les croûtes (Dermalibour*…) Visite de contrôle tous les 2 ou 3 jours. Maquillage délicat autorisé au 10 ou 12e jour. Eviction solaire et photoprotection prolongée (3 mois).

Suites opératoires (10 à 15 jours) Sensation d’échauffement (antalgiques) Œdème spectaculaire Suintement Pigmentation Desquamation Erythème (pendant 2 à 3 mois)

Intérêt du peeling combiné Procédure ambulatoire Pas de risque systémique Efficace sur les principaux signes de l’héliodermie Le phénol est plus efficace sur la région péribuccale Rapide est peu coûteux

RESULTATS

Conclusion Résultats spectaculaires et durables. Technique simple, mais suites lourdes et délicates à gérer. Risque d’hypochromie ou d’atrophie. Nécessite rigueur du praticien et discipline du patient, contrôles fréquents. Bien apprécier le rapport bénéfices/risques+++

Bibiographie Harold J. Brody, Chemical peeling, Mosby Year Book, 1997 Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: Part I. Dissecting the formula. Plast Reconstr Surg 2000;105:227-39 Evenou Ph, André P, Bachot N, EMC 50-310-C-10, Elsevier Masson 2010 (TCA) André P, Evenou Ph, Bachot N, EMC 50-310-D-10, Elsevier Masson 2010 (Phénol) philippe.evenou@orange.fr