Examen physique général - modifications neuromusculaires

Etiologie des modifications neuro-musculaires Causes: traumatismes : fracture du crâne, du rachis troubles circulatoires (inchémiques, emboliques, hemorragiques)→ accident vasculaire cérébral prolifération cellulaire tumorale atrophie et dégénérescence malformations infections : méningite perturbations métaboliques → hypoglicémie, hyperglicémie, hypercapnie désordres immunologiques →vascularite.

SYMPTÔMES Altération de la Fonction motrice Faiblesse musculaire →parésie, paralysie Altération de la coordination des mouvements - Dans l’espace (hypermétrie ou dismétrie) - Dans le temps (l’ataxie) Altération de la Fonction sensorielle Diminution ou perte de la sensibilité Autres symptomes Picotements, fourmillements Sensation de brûlure Douleur (périphérique, céphalées)

Examen physique général  Aspect général du patient démarche normale ou modifiée, mouvements des bras pendant la marche mouvements anormaux du tronc et des membres La parole Dysarthrie – réalisation motrice défectueuse du langage Aphasie – altération de l’expression et/ou de la compréhension des mots

Aspect du visage symétrique ou asymétrique figé ou expressif animé éventuellement de mouvements anormaux clignement palpébral mimiques d'accompagnement de la parole

Les déficits neurologiques Ils peuvent porter sur: La fonction motrice →parésie ou paralysie La fonction sensitive →hypoesthésie ou anesthésie Les fonctions sensorielles (surdité, cécité, etc.) L’équilibre (ataxie), Les troubles de la marche peuvent relever de nombreuses causes (motrices, sensitives, sensorielles, centrales ou périphériques). Les fonctions “supérieures” (mémoire, vigilance, raisonnement, etc.).

L’examen neurologique doit évaluer: La marche et la station debout Le tonus musculaire Les muscles et la force musculaire Les réflexes La coordination La sensibilité

I. Examen de la marche Marches anormales: Marche ataxique ou déséquilibrée (le syndrome cérébelleux (ataxie cérébelleuse), le syndrome vestibulaire (ataxie vestibulaire), en cas de troubles proprioceptifs (ataxie proprioceptive). Marche spastique – en « fauchant »: syndrome pyramidal. Le steppage: paralysie des muscles releveurs du pied, l’atteinte du système nerveux périphérique. La marche akinétique ou parkinsonienne. La marche dandinante: faiblesse des muscles de la ceinture pelvienne, caractérise les myopathies

Marche d’un patient hémiplégique – Steppage Marche d’un patient hémiplégique – Marche en « fauchant »

Marche d’une personne atteinte d’une maladie de parkinson Marche ataxique

Examen de la station debout On demande au patient de se tenir debout les pieds joints Difficile en cas de trouble d’équilibre quand le patient est obligé de garder les jambes écartées. Signe de Romberg: on demande au patient de fermer les yeux en étant debout pieds joints. Signe positif: tendance à la chute →syndrome vestibulaire ou syndrome proprioceptif

Examen de la station debout Romberg

Le signe de Romberg est un signe explorant la sensibilité proprioceptive (c'est-à-dire la sensibilité profonde, qui renseigne sur la position spatiale de chaque membre par rapport aux autres) et l'équilibre. On évalue alors la capacité du patient à maintenir sa posture. S'il ne parvient pas à rester stable, on parle d'ataxie statique. On peut observer trois cas : un syndrome vestibulaire (atteinte centrale ou périphérique du système vestibulaire), le patient aura tendance à chuter lentement et progressivement du côté du nerf atteint. On parle de « Romberg latéralisé » ou de "signe de Romberg labyrinthique". une atteinte proprioceptive (atteinte centrale ou périphérique de la voie lemniscale), le patient n'arrivera pas à garder les bras tendus de façon stable, et on observe une oscillation multi-directionnelle de l'axe du corps (ataxie multi-directionnelle). On parle alors de "signe de Romberg proprioceptif". un syndrome cérébelleux (atteinte cérébéleuse), on observe une incapacité à conserver les pieds joints et une oscillation multi-directionnelle qui n'est pas aggravée par la fermeture des yeux

II. Examen du tonus musculaire → un état de tension permanent du muscle strié, qui persiste lors de son relâchement volontaire; → est sous la dépendance d’une activité réflexe d’origine médullaire et subit des variations, contrôlées par les centres supra médullaires: cérébelleux, pyramidaux et extramyramidaux.

II. Examen du tonus musculaire Méthode d’examen: le tonus de repos sur un patient allongé sur le dos, muscles relâchés; mobilisation passive (sans effort de la part du malade) des différentes articulations des membres. Tonus normal→ les angles mesurés lors de la mobilisation passive se situent à l’intérieur de limites normales prédéfinies et/ou si la mobilisation ne rencontre pas de résistance particulière ni de mollesse excessive.

II. Examen du tonus musculaire Modifications du tonus: Hypotonie: tonus diminué, une absence de toute résistance à la mobilisation passive du muscle, le muscle est flasque. Causes: atteinte du système nerveux périphérique, médullaire, cérébelleux, cérébral, extrapyramidal (la chorée). Hypertonie: tonus exagéré, une augmentation de la résistance du muscle à son allongement passif. Hypertonie spastique ou hypertonie pyramidale: augmentation progressive de la résistance à l’amplitude et à la vitesse de l’étirement; à l’arrêt, retour à la position initiale → syndrome pyramidal. Elle prédomine sur les muscles « allongeurs » aux membres inférieurs et sur les fléchisseurs aux membres supérieurs. Hypertonie extrapyramidale ou rigidité: résistance en “tuyau de plomb” maximale d’emblé, le membre garde l’attitude lors du relâchement →syndrome extrapyramidal (parkinsonien).

III. Examen des muscles et de la force musculaire A. Examen des muscles Inspection Palpation Percussion B. Examen de la force musculaire Examen de la force musculaire globale: membres supérieurs, membres inférieurs Examen de la force musculaire segmentaire Topographies des déficits moteurs

III. Examen des muscles et de la force musculaire A. Examen des muscles 1. Inspection: à apprécier les volumes musculaires et à comparer un coté par rapport à l’autre. atrophie musculaire = amyotrophie: généralisée ou localisée, (affections du système nerveux périphériques ou musculaires). hypertrophie musculaire: diffuse ou localisée, ex. l’hypertrophie des mollets (maladie Duchenne).

Examen des muscles – inspection - contractions musculaires spontanées = fasciculations: au repos, des contractions involontaires des faisceaux musculaires isolés, visibles sous la peau, sans déplacement (des trémulations). Causes: lésions nerveuse périphériques, lésions de la corne antérieure de la moelle (fasciculations+atrophie= lésion nerveuse périphérique) - myokimies: contraction des fibres musculaires plus grossières, plus lentes et plus prolongées que les fasciculations (ex. des secousses fines au niveau de la paupière supérieure). - crampe: contraction involontaire intense et douloureuse intéressant tout ou partie du muscle: crampe d’effort, ischémique, métabolique, idiopathique

III. Examen des muscles et de la force musculaire 2. Palpation: douleur? consistance : ferme, flasque ou rigide 3. Percussion: recherche d’une myotonie – forte contraction du muscle après sa percussion.

III. Examen des muscles et de la force musculaire B. Examen de la force musculaire Force musculaire globale: partie proximale des membres supérieurs – manœuvre de Barré on demande au patient d’étendre les 2 bras à l’horizontale paumes en haut); normalement ils doivent rester tendus →faiblesse musculaire de l’un des membres (hémiparésie) - le membre atteint tombe. Partie distale des membres supérieures – on demande au patient de serrer notre index autant qu’il le peut

III. Examen des muscles et de la force musculaire Examen de la force musculaire - membres inférieurs manœuvre de Barré (patient allongé sur le ventre avec les jambes relevées à angle droit); en cas de faiblesse musculaire, le membre atteint tombe. manœuvre de Mingazzini (de soulever pendant quelques secondes les 2 membres inférieurs hanches et genoux pliés à 90° en décubitus dorsal); en cas de faiblesse musculaire, le membre atteint tombe.

III. Examen des muscles et de la force musculaire Examen de la force musculaire Force musculaire segmentaire: - est étudiée à la face, au cou, aux membres et au tronc de façon bilatérale - la force de chaque muscle est comparée à celle de son homologue controlatéral - les mouvements actifs réalisés par le patient en appréciant ses possibilités de lutter contre la pesanteur et contre la résistance opposée par l’examinateur

III. Examen des muscles et de la force musculaire La force musculaire est ainsi évaluée selon l’échelle suivante cotée de 0 à 5 : Absence de contraction volontaire 1 Contraction faible sans déplacement perceptible 2 Déplacement possible si l’action de la pesanteur est éliminée 3 Déplacement possible contre la pesanteur du segment mobilisé 4 Possibilité de vaincre une résistance supérieure à la pesanteur mais la force réalisée reste déficitaire 5 Force musculaire normale

III. Examen des muscles et de la force musculaire Topographies possibles du déficit moteur: Hémiplégie = paralysie des muscles de tout un hémicorps Paraplégie = paralysie des muscles des membres inférieurs Tétraplégie = paralysie des muscles des 4 membres Monoplégie = paralysie des muscles d’un membre Topographie radiculaire = paralysie des muscles innervés par une racine nerveuse Topographie tronculaire = paralysie des muscles innervés par un tronc nerveux (ex. nerf radial ou grand sciatique)