Dr BOUMAZA Service de Pédiatrie B CHUC Module de Pédiatrie 2016-17 DIARRHEE AIGUE Dr BOUMAZA Service de Pédiatrie B CHUC Module de Pédiatrie 2016-17

PLAN Définition Rappel physiologique Rappel physiopathologique Diagnostic positif Apprécier la gravite Diagnostic étiologique La prise en charge La prévention Conclusion

OBJECTIFS Connaitre le cycle entérosystémique Connaitre les mécanismes physiopathologique de la DA Évaluer la gravité d’une DA Connaitre les différents agents étiologiques Prendre en charge DA Prévenir une DA (SRO)

Depuis moins d’une semaine DEFINITION DIARRHÉE AIGUË (DA) Modification brutale Nombre : selles plus fréquentes : plus de trois selles par jour Caractère : selles molles ou liquides Depuis moins d’une semaine

Cycle entérosystémique RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Cycle entérosystémique Sécrétion + VIP, PG AMP cyclique Absorption + Enképhaline

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Moyens de défense du TD Le mucus (cellules caliciformes) IgA sécrétoires La flore saprophyte : barrière microbienne contre les agents pathogènes Le flux alimentaire L’acidité gastrique (pouvoir bactéricide) les enzymes protéolytiques pancréatiques la barrière entérocytaire (bordure en brosse) L’immunité spécifique (lym, Mphage tissu conjonctif )

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Particularités de l’enfant Immaturité des moyens de défense Secrétions digestives IgA sécrétoires (intérêt de l’allaitement maternel) La flore microbienne Immunité spécifique

PHYSIOPATHOLOGIE Diminution de l’absorption Destruction de l’épithélium  Production de cytokines Invasion épithéliale  Troubles de la motricité digestive  destruction des entérocytes Rotavirus E.Coli entéropathogène, Giardia, Cryptosporidium les cytokines lésions sévère ou de la mort cellulaire Shigella, E.Coli entéropathogène, E.Coli entéro-hémorragique, Clostridium difficile destruction et invasion de l’épithé, ulcérations de la muq ( sang, glaires et de pus salmonnella, Shigella, Compylobacter jejuni, E.Coli entéro-invasif, Yersinia la réaction inflammatoire et l’excès de liquide intra-luminal entrainent des modifications de la motricité digestive :

Hypersécrétion de Cl, Na, H2O PHYSIOPATHOLOGIE Augmentation de la sécrétion Vibrio cholerae, E.Coli entérotoxinique, Clostridium difficile Salmonella ENTÉRO-TOXINE Activation l’adenyl ou la guanyl cyclase membranaire Augmentation AMPc et GMPc intracellulaire Hypersécrétion de Cl, Na, H2O

DIAGNOSTIC POSITIF Diagnostic difficile Diagnostic facile DA Autres affections

DIAGNOSTIC POSITIF Diagnostic facile Apparition brutale de selles anormalement nombreuses et liquides Signes associés

DIAGNOSTIC POSITIF Diagnostic difficile Diarrhée non extériorisée 

Eliminer ce qui n’est pas une diarrhée aigue DIAGNOSTIC POSITIF Eliminer ce qui n’est pas une diarrhée aigue Diarrhée prandiale du nourrisson au sein Une fausse diarrhée de l’enfant constipé Une exacerbation transitoire d’une diarrhée chronique.

Diarrhées symptômes d’autres affections DIAGNOSTIC POSITIF Diarrhées symptômes d’autres affections IIA Appendicite aiguë Syndrome hémolytique et urémique

APPRECIER LA GRAVITE Age (< 03 mois) Anamnèse Clinique Biologie Hydratation Hémodynamique Nutrition Acidose Biologie Ionogramme Fonction rénale

DIGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE Anamnèse Age de l’enfant Mode d’installation et durée d’évolution de la diarrhée Poids antérieur Caractères de la diarrhée : Nombre et volume des selles ; Aspect ; Odeur ; consistance Signes d’accompagnements  Diététique Niveau socio-économique Notion de contage Prise médicamenteuse ATB Utilisation et réponse aux thérapeutiques: SRO

DIGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE Examen clinique Examen complet Evaluer de l’état nutritionnel Rechercher un foyer infectieux Examiner l’abdomen  Rechercher des signes associés ou des complications

DIGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE Examens complémentaires DéH2O Coproculture Parasitologie Virologie Autres hématocrite, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, fonction rénale Signes systémiques DA glairo-sg D prolongée ou à rechute DA l’immunodéprimé ou terrain de débilité Épidémie (contexte de toxi-infection alimentaire, en collectivité) une infection parasitaire ELISA, agglutination, PCR intérêt épidémiologique NFS CRP ECBU PL Hémoculture RX thorax ASP, Échographie abd

LES ETIOLOGIES Entérales Parentérales Infectieuses Non infectieuses Virales Bactériennes Parasitaires Non infectieuses Erreurs diététiques Allergie alimentaire ATB Parentérales Urinaire Pulmonaire Méningite…… Surrénale Neuroblastome Déficit immunitaire

TRAITEMENT OBJECTIFS Prévenir et corriger les pertes hydro électrolytiques : RÉHYDRATATION Prévenir la dénutrition et raccourcir la durée de la diarrhée : RENUTRITION PRÉCOCE. Traitement de la cause

TRAITEMENT Réhydratation orale Les avantages des SRO La correction des déficits hydro-électrolytiques dus à la diarrhée La présence de potassium permet de corriger l’hypokaliémie Les citrates permettent la correction de l’acidose L’absorption du sodium et de l’eau est accélérée par la présence du glucose

OMS (ancienne formule) OMS (formule actuelle) TRAITEMENT Réhydratation orale La composition des SRO  Constituants OMS (ancienne formule) OMS (formule actuelle) Sodium (mmol/l) 90 75 Potassium (mmol/l) 20 Chlorure (mmol/l) 80 65 Glucose (mmol/l) 110 Citrate (mmol/l) 10 Osmolarité (mOsm/l) 310 245

TRAITEMENT Réhydratation orale Les règles d’utilisation La solution doit être reconstituée (1 sachet dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée), Il ne faut jamais faire bouillir une solution déjà reconstituée Conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 H L’administration des SRO doit se faire à la cuillère (NRS) ou dans une tasse (GE), jamais au biberon Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes puis lui donner la solution plus lentement (1 cuillère / 2-3 min)

TRAITEMENT Réhydratation orale Déshydratation légère (< 5%) 1 c à c (5 ml) / les 1 à 2 minutes pendant la 1re H Puis 50 ml/kg pendant les 4 premières H Puis laisser l'enfant boire à volonté entre les repas, Compenser les pertes : après chaque selle liquide par 50-100 ml (< 02 ans ) et 100- 200 ml (> 02 ans )

TRAITEMENT Réhydratation orale Déshydratation modérée (6- 9%) 30 à 60 ml / 15 minutes durant les 4 premières H pour atteindre 50 à 100 ml/kg, La compensation des pertes, Boire à volonté entre les repas

TRAITEMENT Réhydratation orale En cas de refus de boire réhydratation par sonde nasogastrique

TRAITEMENT Réhydratation orale Les raisons d’échec de la réhydratation orale Diarrhée profuse Vomissements incoercibles Incapacité ou refus de boire Préparation ou utilisation incorrecte des SRO Débit des boissons trop rapide Déshydratation sévère Distension abdominale et iléus paralytique

Réhydratation intraveineuse TRAITEMENT Réhydratation intraveineuse Déshydratation de 10 % ou plus Vomissement incoercible, Altération de l’état de conscience Échec de la réhydratation orale

Réalimentation précoce Allaitement artificiel TRAITEMENT Réalimentation précoce NRS < 04 mois Allaitement maternel Allaitement artificiel NRS> 04 mois NRS diversifie Pas d'interruption du lait maternel Alterner tétées et SRO Arrêt du lait habituel Mise sous hydrolysat extensif de PLV, sans lactose et contenant des TG à chaîne moyenne ( 3 sem) Alimentation après 04 à 06 h DA peu sévère : alimentation avec la préparation lactée antérieur DA sévère et/ou traînante : lait sans lactose ( 1 à 2 sem) Lait habituel Des aliments naturels (↑l’apport calorique) : riz, carottes, bananes, pommes crues, compote de pommes-coings, pommes de terre, viandes de volaille

TRAITEMENT Les medicaments Anti diarrhéiques Le racécadotril (Tiorfan) Le diosmectite (Smecta) Le lopéramide (imodium) ne doit pas être utilisé chez l’enfant

TRAITEMENT Les medicaments Pro biotiques (Ultra-levure) Zinc

TRAITEMENT Les medicaments Les antibiotiques Diarrhée entéro invasive Syndrome toxi infectieux grave Hémoculture positive Terrain particulier : immunodépression, dénutrition, nourrisson de moins de 03 mois Les antibiotiques : bactrim, flagyl, erythromycine, cefotaxime

PREVENTION Vaccin anti rotavirus Hygiène individuelle : stérilisation des biberons, lavage des mains, alimentation saine. Hygiène collective : eau potable, évacuation des eaux usées Promotion de l’allaitement maternel Utilisation large des SRO Administration du Zinc Education nutritionnelle des mères (PMI, hôpitaux, media) Vaccin anti rotavirus

CONCLUSION La diarrhée aigue est une urgence fréquente dans notre pays dont sa prise en charge doit être immédiate par une réhydratation rapide et une réalimentation précoce, mais la meilleure thérapeutique reste la prévention