Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Michel Rives Agen 28 09 2006
Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative
Mise en route radiothérapie Bilan UCP Cs radiothérapeute Scanner et/ou TEP Evaluation Nutritionnelle +++ Dosimetrie Controles sous l'appareil Pose PAC Séances Chimio
Techniques d'irradiation Radiothérapie conformationnelle Définition des volumes cibles "GTV" Volume tumoral macroscopique Tumeur +/- ganglions : forte dose "CTV" Volume cible anatomo clinique maladie microscopique peritumorale et ganglionnaire : dose prophylactique
Techniques d'irradiation Définition des organes à risque Poumon : V20 Gy< 30 % Pericarde : < 40 Gy Foie : 50% < 30 Gy reins : 50 % < 20 Gy Moelle epinière : 45 Gy max
Techniques d'irradiation Création des faisceaux (photons >10 Mv) Balistique optimisée, 2 à 6 faiceaux "Beam eye view" Collimateur multi-lames Prescription de dose Volume de base (prophylactique) : 45 à 50 Gy Volume de surimpression ( GTV) : 10 à 20 Gy
CTV PTV Poumon - PTV Moelle Poumon Foie Rein droit Rein gauche
Deroulement de la radiotherapie Curatif 1.8 à 2 Gy / séance, 5 séances par semaine 50 à 65 Gy Palliatif 10 x 3 Gy 5 x 4 Gy Eventuellement renouvelés
Protocoles de chimiothérapie Sels de platine Référence : cisplatine Insuffisance renale, intolérance à l'hydratation : carboplatine En cours d'evaluation : oxaliplatine (essai FFCD Sanofi) 5 Fluoro – Uracile, Vepeside Taxanes Traitements ciblés : Cetuximab, en cours d' évaluation
Radiochimiothérapie œsophage : protocole "Herskovic" RT 50 Gy 5 semaines (S1 à S5) CDDP 5 FU S1 S5 S8 S11
Cetuximab et radiothérapie ORL ASCO 2004
Toxicité aigue et subaigue Oesophagienne : systématique Aggravation initiale de l'obstruction par œdème Oesophagite (1 à 2 mois post RT) Tracheo bronchique : fréquente (toux) Pulmonaire : pneumopathie radique différée Pericardite (rare) : 2 à 3 mois Toxicité de la chmiothérapie (digestive, hématologique, rénale, neurologique)
Toxicité tardive Oesophagite ulcérée Sténose oesophagienne Évoquant parfois une récidive Sténose oesophagienne Fibrose pulmonaire symptomatique si volume irradié important sur poumon pathologique (BPCO)
Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative
Indications Liées à la tumeur Liées au patient
Indications liées à la tumeur Option thérapeutique pour les stades III : T3 N1, T4 N0N1 avec un niveau de preuve B (FFCD 2005) Radiothérapie 50 Gy 5 semaines CDDP 5 FU : S1 S5 Réévaluation (TDM FOGD TEP?) Réponse insuffisante Discussion chirurgicale en Fonction de la probabilité de Resection R0 Bonne réponse CDDP 5 FU x 2 S8 S11
Herskovic NEJM 1992
Herskovic NEJM 1992
Herskovic NEJM 1992
Herskovic NEJM 1992
Herskovic NEJM 1992
Minsky JCO 2002
T3 T4 N0 N1 172 patients Stahl ASCO 2004 JCO 2005
Cas particuliers Envahissement tracheo bronchique sans fistule Chimio première (Ou RT faible dose) Puis RT CT à rediscuter Fistule avérée Prothèse oesophagienne +/- prothèse trachéale
Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative
Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003
Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003
Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003
Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003
RT hyperfractionnée accélérée Sans chimiothérapie
RT hyperfractionnée accélérée Sans chimiothérapie
RT sans chimio Limitée à la tumeur ASCO 2006
Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative
Turisi ASCO 2002
Turisi ASCO 2002
Homs Lancet 2004
Conclusion RT traitement loco régional potentiellement curatif des carcinomes oesophagiens surtout associée à une CT Dans les petits stades la RT+/- CT reste réservée aux contre indications au traitement de référence chirurgical Dans les stades évoluées la RT peut être curative essentiellement chez les patients bon répondeurs La RT fait partie de l'arsenal palliatif
QCM chimioradiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Patient de 52 ans, fumeur, petit buveur, statut OMS 1 pas de comorbidité significative, perte de 3 kg, dysphagie basse Carcinome epidermoide du 1/3 moyen, franchissable, étendu sur 8 cm TDM : syndrome de masse Echoendoscopie : us T3 N+ TEP : fixation tumorale + adenopathie latero tracheale non retenue en TDM
QCM chimioradiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Proposition initiale : Chirurgie d'emblée Radiothérapie 60 Gy et carboplatine hebdomadaire Radiothérapie 50 Gy, CDDP 5 FU S1S5, réévaluation précoce par TEP Radiothérapie 50 Gy, CDDP 5 FU S1S5, endoscopie TDM
QCM chimioradiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage Réponse endoscopique complète, réponse radiologique > 90 % Chirurgie Complément d'irradiation de 15 à 20 Gy 2 cycles de CDDP 5 FU supplémentaires