Syndrome démentiel

Définition :Démence (DSM IV) Trouble de la mémoire et de l’idéation suffisament important pour retentir sur la vie quotidienne, associé à un autres troubles des fonctions cognitives (langage, praxies, gnosies…) et qui dure depuis au moins mois Si pas de retentissement sur l’autonomie : troubles cognitifs légers

Bilan de débrouillage de démence Interrogatoire (patient entourage) Atds familiaux Type et origine de la plainte, médicaments, alcool ou toxique, syndrome confusionnel anterieur, SAS Ex complet (neurologique et cardiovasculaire)

Evaluation cognitive globale (MMS, MOCA, Épreuve des 5 mots, Test de l’horloge, Test de fluence verbale,) Evaluation fonctionnelle (ADL, IADL) Evaluation thymique (échelle de dépression) et comportementale

Bilan paraclinique NFS, iono sg, gly, calcémie, TSH, albumine sérologie syphilis, B12, folates, VIH en fonction de l’orientation IRM cérébrale T1, T2, T2*, FLAIR et coupes coronales visualisant les hippocampes Si CI IRM TDM cérébrale sans inj

Poser le diagnostic Diagnostic de certitude : histologique Diagnostic de présomption Histoire clinique Tests psychométriques Imagerie (Echelle de Scheltens, Classification de Fazekas)

Si doute Imagerie Analyse du LCR EEG Analyse génétique TEMP voire TEP démence atypique ou DFT ou atrophie focale Analyse du LCR Protéine 14-3-3 : CJ Protéine TAU, phosphotau et aβ42 EEG Analyse génétique

Types de démences Dégénératives Maladie d’Alzheimer La plus fréquente Atteinte de la mémoire : antérograde Trouble du langage Troubles praxiques Troubles de l’orientation

Maladie à corps de LEWY Troubles cognitifs qui sont d’abord des troubles de l’attention, un syndrome dysexécutif, troubles visuospatiaux Puis des troubles de la mémoire Syndrome parkinsonien, hallucinations, fluctuations, chutes, troubles du sommeil, dépression CI aux neuroleptiques

Dégenerescence lobaires fronto-temporales DFT (troubles du comportement, affectifs et du langage mais DTS, praxies et troubles mnésiques bcp plus tardifs) Aphasie primaire progressive Démence sémantique

Mixtes (degeneratives + vasculaires) Vasculaires pures Post AVC Infarctus multiples forme plus progressive Creutzfeld Jacob Rapidité d’évolution Myoclonies, convulsions, tr de la vigilance, anxiété

Secondaires Métaboliques : hypercalcémie Endocriniennes : dysthyroidie Carentielles : B12 folates Neurologiques : Tumeurs, Huntington, SEP, HPN, HSD Infectieuses : VIH, syphilis Toxiques : OH, CO

Prise en charge Aides au domicile Orthophonie Ateliers de stimulation IDE, aide ménagère Auxilliaire de vie, SSIAD Equipe Alzheimer Orthophonie Communication, troubles de la déglutition Ateliers de stimulation Accueils de jours Aider les aidants Mesure de protection si necessaire

TTT mdct? Anticholinesterasiques : MA légère à modérée (MMS 10-26) Donazepil Rivastagmine Galantamine Antagonistes des recepteurs NMDA : MA modérément sévère à sévère (MMS 3-15) : mémantine

TTT des démences DTA Anticholinergiques Antagonistes NMDA DCL DFT IRS D mixtes ou vasculaires Facteur de risque Donézepil et galantamine D parkinsonienne rivastagmine

Bilan confusion En première intention Ionosg urée créat Calcémie, glycémie NFS CRP ECG RP ECBU

En deuxième intention GDS Bilan hépatique Enzymes cardiaques TSH Folates , B12 PL EEG TDM cérébral

Types de démences Dégénératives : Maladie d’Alzheimer Maladie à Corps de Lewy (démence, syndrome parkinsonien, hallucinations, fluctuations , CI des neuroleptiques) fronto-temporale (troubles du comportement, affectifs et du langage mais DTS, praxies et troubles mnésiques beaucoup plus tardifs)

Mixtes (dégénératives + vasculaires) Vasculaires pures état lacunaire Infarctus multiples Secondaires

Secondaires : Métaboliques : hypercalcémie, Endocriniennes : dysthyroïdie Carentielles : B12, folates Neurologiques : maladie de Parkinson, Tumeurs, M. de Huntington, SEP, HPN, HSD Infectieuses : syphilis, HIV Toxiques : OH, CO

Traitement MA Anticholinesterasiques : MA de légère à modérée (MMS de 10 à 26) Donepezil (Aricept®) Rivastigmine (Exelon®) Galantamine (Reminyl®) Antagonistes des récepteurs NMDA : MA de modérément sévère à sévère (MMS de 3 à 15) - Mémantine (Ebixa®)

Traitement des démences DTA Anticholinergiques Antagonistes NMDA DCL DFT IRS D mixtes ou vasculaires Prise en charge des facteurs de risque Donépézil et galanthamine Démence parkinsonienne Rivastigmine

Diagnostic différentiel Confusion/Démence Début brutal Date de début connue Habituellement réversible Durée en heures,jours Fluctuations (min, h) Niveau de conscience anormal Presque toujours des problème nocturne Désorientation variable Hallucinations fréquentes Début insidieux Date de début peu précise Évolution progressive Durée en années Bons ou mauvais jours Niveau de conscience normal Souvent problèmes nocturnes DTS Hallucinations rares

Confusion : urgence médicale: Dgc étio Diagnostic clinique : CAM Mdcts, RAU, fécalome, douleur Bilan de 1ère intention Ionosg urée créat calcémie glycémie NFS CRP ECG, BU TDM cérébrale si signe de localisation

En 2ème intention GDS , BHC, enz card, TSH, folates, B12 Ex du LCR EEG TDM cérébrale même sans signe de localisation

Prise en charge de la confusion Traitement étiologique+++++++++ Réassurance, calme , éclairage Pas de contention++++++++++ Eviter de maintenir au lit Réafférentation (prothèses auditives, lunettes, appareil dentaire) Eviter les dispositifs Privilégier la présence de la famille

TTT mdct Si agitation trop importante ou anxiété sévère Si mise en danger du patient ou d’autrui Plutôt les BZD d’action rapide et de demi-vie courte si anxiété prédomine Plutôt NRL si signes productifs TTT le plus court possible avec réévaluation dès la première dose Pas de ttt anticholinergique si possible (cetirizine)