Crise d’épilepsie et perte de connaissance brève Dr Vasile Tibre

Perte de la connaissance brève Crise d’épilepsie ? Autre cause ? Le diagnostique est retrospective dans la très grande majorité des cas INTEROGATOIRE le plus important !

INTEROGATOIRE Détails séméiologique de la crise ( aura épileptique?, syncope?) Rechercher d’eventuels facteurs déclenchant Préciser le caractère brutal du début. L’interrogatoire des témoins éventuels à cause d’une amnésie postcritique secondaire Existence d’une chute en rapport avec la crise ( inhibition totale de la motricité) La répétition des manifestation critique utile pour la reconnaissance d’une crise épileptique dpdv clinique

Perte de la connaissance -dg diff? Crise épileptique géneralisée convulsive Syncope Début brutal Chute traumatisante Cyanose Morsure latérale de la langue Perte d’urine Mouvements convulsifs coma stertoreux Confusion et asthénie postcritique Malaise prémonitoire Chute non traumatisante Pâleur Pas de morsure de langue Pas de miction involontaire Sujet inerte pendant la crise Perte de la connaissance très brève Pas de désorientation au réveil Distinction orientative car ?

Syncope convulsive La chute peut être brutale Eventuelle morsure de la longue Miction involontaire non exceptionnelle Quelques mouvements convulsives Confusion ( de courte durée) Asthénie postcritique

Le prodrome de la crise ( perte de la connaissance) Très importante Syncope : Une impression de malaise génerale Des troubles visuels et vertigineux Des nausées

Les circonstance déclenchantes Une crise d’épilepsie Imprévue et soudaine dans la plupart des cas Souvent declanché par des circonstance précise ECG systématiquement demandé pour éliminer un trouble du rythme cardiaque ( syndrome du QT long chez un sujet jeunes, BAV chez un sujet agé)

Crise epileptique : diag diff Crise hystérique ( pseudo-crises) Début souvent progressif Séméiologie tres riches « allure » tonico-clonique Pas des signes postcritiques Crises non stéréotypes EEG critique et post critique normal

Atitude practique devant une crise epileptique aucune mesure de réanimation car la crise est limitée Faciliter la respiration Eviter de se blesser ( attention a la tête) Le mettre sur le coté tête base pour faciliter l’ ecoulement salivaire Canule de Mayo si possible dans la bouche Assurer l’entourage et attendre en calme le réveil Il faut éviter la contention chez un patient confus âpres la crise Pas de benzodiazepine en cas de crise unique dans la phase résolutive postcritique Ttt des crises en salves : OUI Ttt des crises épi dans une sevrage alcoolique pour éviter l’apparition d’un delirium tremens ? OUI ! avec Rivotril ou Valium i.v.

Faut il envisager une hospitalisation en urgence OUI ! Impérative : s’il existe la possibilite de repetition et instalation d’un état de mal épileptiques S’il existe une risque de récidive à courte terme ( intoxic. éthylique aigu, sevrage éthylique; sevrage de médicaments comme benzodiazepine Il est nécessaire d’hospitalisé le patient en cas d’AVC associé; hématome sou durale aigu; méningo-encéphalite) Examen neurologique plus important a la recherche des signes de focalisation ou de signe méningé, hyperthermie. Même si la crise est isolé dans une contexte particulier ( bilan complémentaire difficile, cas sociale, patient difficile a surveiller au domicile

Crise épileptique – hospitalisation inutile si… Il s’agit d’une crise epi chez un patient connu avec épilepsie, avec un bon retour a la conscience sans aucun autre incident En l’absence de signes de blessure, de détresse physique ou de grossesse ( reccomandation de L’Epilepsy foundation of America) l’observation de patient pendant quelques heures avant d’autoriser son départ ( permettant de s’assurer l’absence de récidive ou de confusion durable)

Interogatoire Rechercher les manifestations paroxystiques antérieures dont la nature épileptique aurait méconnu, comme des myoclonies, des brèves suspension isolée de la conscience- absences Une sensation épigastrique angoissante Phénomènes de déjà vu très stéréotypés à debut et fin brusque, d’une durée à l’ordre de 1 à 2 minutes, évoquant des crises temporales

Crises généralisées Absences Rupture totale de la conscience pendant 10 à 20 secondes Pointes ondes généralisées sur l’EEG

Crises généralisées Crises tonico-cloniques généralisées 3 phases : Tonique Clonique Phase résolutive ou phase post-critique

Antecedents Antécédents familiaux d’épilepsie Pathologie périnatale sévère Convulsion fébrile dans la petite enfance Traumatisme crânien Consommation excessive chronique ou aigue d’alcool sevrage en médicaments sédatifs tels que benzodiazepines et barbituriques Dette de sommeil

Examen clinique apprécier l’eventuels conséquences d’une crise épileptique : Traumatique rhabdomyolise

Examen neuroradiologique Crise inaugurale Scanner cérébral ± injection ( éliminer une œdème, effet de masse, hématome ( scanner cérébral anormal dans environ 50 % des crise convulsives inaugurale

Indication scanographique en urgence Toute crise épileptique partielle Toute crise convulsive survenue dans une contexte fébrile chez l’adulte Chez les patientes éthyliques avères – scanner à la recherche d’une pathologie neurochirurgicale : Céphalée récente, syndrome méningée, déficit neurologique focale, traumatisme crânien, affection néoplasique, infection à VIH, notions d’une ttt anticoagulant IRM cerebrale idéal comme informations

Electroencephalogramme Indispensable pour la dg positif d’une épilepsie Interprétation dans une contexte clinique Le pratiquer le plus tôt possible et réitère au moindre doute Il permettre de préciser le syndromique et le risque de récurrence des crises Le taux de récidive d’une premier crise généralisée tonico-clonique dans deux ans est de 25 % en cas d’EEG strictement normal, et superieur à 75 % s’il existe d’anomalies paroxystiques généralisées.

Absences – pointe-onde 3 cicles/sec

Absence tipique

Crise tonico-clonique generalisée

Bilan Biologique Troubles métaboliques : Hypoglycémie et hyponatrémie; ionogramme Dosage d’antileptiques CK élevée ( rhabdomyolise)

Etiologie Première crise symptomatique ( vasculaire, toxique, médicamenteuse, alcoolique; métabolique; cicatrice postopératoire; etc) Premier crise épileptique inaugurale Bilan étiologique normal dans une tiers de cas, la cause de la crise dévoilé par l’evolution

Probleme therapeutique et medico-legaux Investiguer la crise et arrêt travail La conduite d’automobile déconseiller temporairement lors d’une première crise généralisée.