Arrêt azathioprine MICI COMMENT ET QUAND ARRETER UN TRAITEMENT PAR AZATHIOPRINE AU COURS DES MICI ? Philippe Marteau Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Pourquoi – quand arrêter ? Arrêt azathioprine MICI Comment arrêter Pourquoi – quand arrêter ? Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Comment arrêter ? On arrête Arrêt azathioprine MICI Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Pourquoi – quand arrêter ? Arrêt azathioprine MICI Pourquoi – quand arrêter ? ……… Si mauvais rapport bénéfice-risque : Intolérance Echec Rémission prolongée Phénomène intercurrent qui change le rapport bénéfice-risque Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Intolérance aux analogues des purines Arrêt azathioprine MICI Intolérance aux analogues des purines Pancréatite Arrêt et pas de réintroduction de Aza ou 6-MP (risque élevé) Allergie, fièvre, éruption, hépatite franche Arrêt Si réintro. de Aza ou 6-MP : risque 50% Situations moins tranchées douleurs musculaires-articulaires anomalies discrètes hépatiques Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Echec de l’azathioprine Arrêt azathioprine MICI Echec de l’azathioprine Vérifier l’observance Interrogatoire, VGM, au besoin 6-TGN Quelle durée avant d’affirmer l’échec ? dépend de la situation 3-6 mois il existe souvent des alternatives Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Rémission prolongée « Au moins 4 ans » Arrêt azathioprine MICI Rémission prolongée « Au moins 4 ans » Facteurs prédictifs du bénéfice-risque ? Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Phénomène intercurrent qui change La balance bénéfice-risque Arrêt azathioprine MICI Phénomène intercurrent qui change La balance bénéfice-risque Bénéfice modifié (faible différence poursuite vs arrêt) prise > 4 ans association avec anti-TNF Risque modifié : infection tumeur chirurgie autre Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

nouveau Association anti-TNF - analogue des purines Arrêt azathioprine MICI Association anti-TNF - analogue des purines Arrêt analogue des purines - 6 mois Association limitée aux cas en ayant besoin Pas d’association avant 18 ans nouveau Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Lymphomes T hépatospléniques au cours de traitements par Infliximab + analogues des purines Mackey et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 11 cas, dont 10 hommes, jeunes (adolescents ou jeunes adultes) Pas connu analogues des purines seuls, ni anti-TNF seuls Prudence des pédiatres : éviter cette association

Essai multicentrique, randomisé 80 patients - maladie de Crohn (MC) traités depuis au moins 6 mois par infliximab (IFX) et immunosuppresseurs (IS), IFX + IS versus IFX seul critère de jugement : maintien de rémission à 2 ans 1,0 Log Rank (Cox) : 0,735 ; Breslow : 0,906 0,8 0,6 0,4 Survie cumulée IFX + IS IFX L’infliximab (IFX) est efficace en traitement d’induction et en traitement d’entretien de la maladie de Crohn (MC). Le bénéfice à poursuivre en association à l’IFX des immunosuppresseurs classiques (IS) est mal évalué. Le risque d’infection sévère est augmenté par l’association d’immunosuppresseurs. Le but de cette étude était d’évaluer le bénéfice à poursuivre des IS classiques (azathioprine, 6-mercaptopurine, méthotrexate) associés à l’IFX en traitement d’entretien des MC. Les patients inclus en phase quiescente de leur maladie étaient traités par une association IFX et IS depuis au moins 6 mois et ont été randomisés en deux groupes : groupe combiné (IFX + IS) ou groupe IFX seul. Il n’existait pas de différence entre les deux groupes de patients. La durée moyenne du traitement par IFX avant l’inclusion était de 34,5 mois dans le groupe traitement combiné et 24,5 mois dans le groupe IFX seul. Les patients ont été traités par IFX toutes les 8 semaines et évalués toutes les 16 semaines. Les récidives étaient définies par la nécessité de refaire une perfusion supplémentaire d’IFX en rattrapage ou de débuter un traitement médical ou chirurgical spécifique. Le risque de récidive était similaire entre les deux groupes. En analyse multivariée, il n’existait pas de facteur de risque de récidive significatif. 0,2 0,0 20 40 60 80 100 Temps (semaines) AGA 2007 – Van Assche G et al. Gastroenterology 2007;132(Suppl.2):A103

Survenue d’une infection sous analogue des purines Infection à VZV : traitement antiviral [EL1,RGB] et arrêt de l’IS si possible dans les cas sévères [EL5,RGD] Colite sévère à CMV: traitement antiviral [EL1,RGB] et arrêt de l’IS si possible dans les cas sévères jusqu’à amélioration de la colite Infection systémique à CMV infection l’IS doit être arrêté [EL2,RGB]

Survenue d’une tumeur sous analogue des purines Arrêt azathioprine MICI Survenue d’une tumeur sous analogue des purines Arrêt analogue des purines Pour combien de temps ? Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Arrêt azathioprine MICI Interventions chirurgicales sous analogue des purines On poursuit si l’indication se poursuit Crohn : on poursuit dans les cas jugés nécessaires (résections multiples, longues, atteintes périnéales associées, désir du malade) RCH : AIA on arrête (puisque l’intervention supprime le risque de récidive)

Pourquoi – quand arrêter ? CONCLUSION : arrêt azathioprine Arrêt : tout d’un coup Pourquoi – quand arrêter ? ……… « Mauvais » rapport bénéfice-risque Intolérance : immédiatement Echec : 6 mois En cas de tumeur Rémission prolongée > 4 ans Parfois transitoirement en cas d’infection sévère Après 6 mois d’anti-TNF Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

On ne peut pas tout dire… Merci