Centre Cardiologique du Nord Amélioration du métabolisme myocardique par l’esmolol dans la cardioplégie chaude sanguine rétrograde chez l’homme N Al Attar, A Mebazaa, M Scorsin, J Callebert, S Salvi, R Raffoul, R Ramadan, JM Maillet, P Le Benserais, A Ruffenach, P Nataf, D Payen, A Lessana Centre Cardiologique du Nord Hôpital Lariboisière

Protection Myocardique cardioplégie froide cristalloïde cardioplégie froide sanguine cardioplégie sanguine « normothermique en aérobiose »

Protection Myocardique Cardioplégie hyperkaliémique Inconvénients de l’hyperkaliémie (Insuffisance rénale, CEC prolongée) Œdème myocardique Mehlhorn. Am J Physio 1995 Mehlhorn Circulation 1995 Allen. Curr Opin Anesthesiol 1994

But de l’étude ß-bloquants Alternative au potassium Fiable Efficace Simple ß-bloquants

↓ contractilité myocardique ß-bloquants Antagonisent l’action des catécholamines sur les récepteurs ß-adrénergiques Diminuent l’influx calcique ↓ fréquence cardiaque ↓ contractilité myocardique

Esmolol ß-bloquant cardio-sélectif (ß1) Action ultra-rapide (t½ = 9 minutes) Métabolisé par hydrolyse (estérases tissulaires et du sang) Ampoules 2500 mg/10 ml Esmolol HCl

Etude expérimentale Ann Thorac Surg 1997 Mar;63(3):721-7 Esmolol est aussi efficace en normothermie que le potassium Induire et Maintenir un arrêt cardiaque L’arrêt est réversible et prédictible

Etude Clinique Accord du CCPPRB Consentement éclairé du malade Critères principaux : Consommation d’oxygène du myocarde (MvO2) Production NO coronaire (signe d’activation endothéliale)

Rétrécissement aortique Surcharge tensionnelle Hypertrophie ventriculaire gauche « concentrique » Hypertrophie septale ↓ flux endocardique-épicardique de 1.2 à 0.9 ↑ extraction d’oxygène, maximale dans l’endocarde Eberli FR et al. Eur Heart J 1991;12:127-138. Marcus ML et al. Am J Med 1983;75:62-66.

Cardioplégie sanguine rétrograde En aérobiose et normothermie Patients et Méthodes 41 rétrécissements aortiques isolés Cardioplégie sanguine rétrograde En aérobiose et normothermie Esmolol « E » 500 mg/30 min n=23 Potassium « K » 40 mmol/30 min n=18

Bilan Clinique Echocardiographie : DTDVG, DTSVG, Masse VG Swan-Ganz : DC, IC, SvO2, PAP CEC : ostium coronaire , CEC artérielle, CEC veineuse Débit & Pression de perfusion, Sat. O2, PaO2, DAV, VO2, ERO2, PH, lactates NO2/NO3 (méthode de Griess) : Réanimation : troponine (H4 et H24) Echocardiographie à J5 10 & 30 min.

Calculs Statistiques T teste de Student ANOVA P <0,05 Contenu en oxygène (C-O2) = (Hb x SO2 x 1,34) + PO2 x 0.031 Consommation d’oxygène (VO2) = C(a-v) O2 x Débit (Méthode de Fick) Statistiques T teste de Student ANOVA P <0,05

Résultats Données préopératoires AGE NYHA FE PRE GRAD Ao-VG MASSE VG IC PRE Esmolol 70,43 1,91 65 56,48 174,26 2.25 Potassium 68,33 1,89 58,67 57,88 199,88 2.29 P= 0,549 0,897 0,11 0,722 0,16 0,31

Données CEC DEBIT CARDIOPLEG 10' PRESS PERF CARD 10' SAT O2 10' CONT O2 OST 10' SAT O2 30' CONT O2 OST 30' FE POST Tropo (4H) Esmolol 25 41,96 65,04 78,43 60,26 70,91 58,69 5 Potassium 26 40,17 46,98 61,17 41,13 53,22 62 p= 0,458 0,532 0,0001 0,008 0,019 0,55 0,7 Perfusion myocardique adéquate : Lactates (<0.22 mmol/min )

Consommation d’oxygène du myocarde (MvO2) & Production de NO coronaire   Esmolol Potassium p MvO2 (ml O2/min ) à 10 min 9.6+/-1 19+/-2 p<0.0001 MvO2 (ml O2/min ) à 30 min 10.3+/-2 22+/-6 Production de NO coronaire µM/min 1.4+/-0.2 10.7+/-2.4 p=0.04

Conclusion Cardioplégie sanguine normothermique retrograde continue L’esmolol Améliore le métabolisme myocardique en diminuant la consommation d’oxygène (MvO2) Il réduit l’activation endothéliale coronaire (↓NO) Il pourrait représenter une alternative à la cardioplégie hyperkaliémique

Cardioplégie aux ß-bloquants  degré de lésions myocardiques pendant l’ischémie et la reperfusion Magee et al. Circulation 1980;62(Suppl):I-49-56 Khandoudi et al. Cardiovasc Pharmacol. 1998;32:443-51 préconditionnement  le tonus sympathique  métabolisme des substrats par le myocarde Stabilisation des membranes cellulaires Nies & Shand. Circulation 1975;52:6-15 Kloner et al. Am J Cardiol. 1985;56;40F-8F myocardique Protection

Cardioplégie à l’Esmolol Sweeny & Frazier. Ann Thorac Surg. 1992 Études expérimentales et cliniques : efficacité à induire une contraction myocardique minime sur un cœur flasque limitent la créatine kinase-MB = un signe de réduction de lésions myocardiques Sharma SK et al. Circulation 2000;102:166-72  œdème myocardique offre une protection myocardique équivalente ou supérieure à la cardioplégie froide cristalloïde intermittente (Warters et al. Ann Thorac Surg 1992, Mehlhorn et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1998, Hekmat et al Thorac Cardiovasc Surg. 1998) à la cardioplégie froide sanguine intermittente (Kuhn-Regnier et al, Eur J Cardiothorac Surg. 1999) à la cardioplégie chaude sanguine continue (Mehlhorn et al, Ann Thorac Surg. 1996, Geissler et al, Eur J Cardiothorac Surg. 2000)