Exploration Rénale

Introduction L’homéostasie du milieu intérieur est assurée en majeur partie par le rein, grâce à sa disposition particulière et au fonctionnement intègre du néphron. Les reins en bonne santé contrôlent le volume du liquide organique et sa composition (sels, substances nutritives, déchets, etc.). De plus le rein à de nombreux rôles liés au système cardio-vasculaire, au système digestif et au système endocrinien.

Les fonctions rénales Maintenir l’équilibre hydroélectrolytique et acido-basique. Élimination des déchets d’origine métabolique (urée, acide urique…). Fonctions endocrines : synthèse de rénine, d’érythropoïétine et de vitamine D. Elimination des substances exogènes (Mdcmts).

Cependant le rôle principal du rein dans le métabolisme de l’organisme est la formation de l’urine. Fonction qui englobe : Excrétion des déchets Pouvoir de préservation La fonction de régulation

Rappel anatomophysiologique Vue macroscopique du Rein :

Caractéristiques microscopiques : Le parenchyme rénal contient environ un million de néphron qui sont des unités fonctionnelles du rein.

Physiologie : La formation de l’urine passe par le néphron = glomérule + tubule Filtration glomérulaire → urine primitive Réajustement tubulaire → urine définitive

Filtration glomérulaire : C’est la filtration du sang par le glomérule du rein, menant à la formation d'urine primitive. Toute les molécules de faible PM ( H2O, urée, glucose, électrolytes… ) pouvant traverser la membrane glomérulaire hormis : – Éléments figurés (globules, plaquettes) – Protéines (>50kDa) Le liquide formé par la filtration glomérulaire se nomme: filtrat glomérulaire.

Filtrat glomérulaire : C’est un ultra filtrat du plasma 125 ml / min de débit (DFG) Composition identique au plasma (sauf prot.) Isotonique au plasma pH identique au plasma

Rôle des tubules : La réabsorption: implique le passage de molécules de la lumière tubulaire vers le capillaire sanguin. Elle est sélective. Elle récupère les substances essentielles à la vie et exclue les déchets. La sécrétion: Les cellules tubulaires ont également la capacité de sécréter certaines substances.

Transport actif : utilise une source d’énergie (ATP) ainsi que des transporteurs – [ ] → + [ ] (glu, électrolytes…) Transport passif : + [ ] → - [ ] jusqu’à l’équilibre.

Au niveau du tube proximal : 60 à 70 % du filtrat glomérulaire est réabsorbé. Au niveau de l’anse de Henlé : réabsorption d’ ~25% du Cl et Na filtré et 15% d’eau filtrée. Son rôle est fondamental dans le processus de concentration et de dilution de l’urine. Au niveau du tube distal : cette portion du néphron est imperméable à l’eau. Le Na est réabsorbé activement, en partie couplé avec la sécrétion de K et H ( sous l’effet de l’aldostérone ) Au niveau du tube collecteur : ce dernier joue un rôle essentiel dans la composition finale de l’urine, sa perméabilité à l’eau est faible et augmente fortement en présence d’arginine vasopressine.

III Exploration biologique de la fonction rénale Les principaux paramètres du bilan rénal sont: Le dosage de l’urée et de la créatinine; Évaluation de la clairance de la créatinine; L’ionogramme sanguin et urinaire; Calcémie, phosphorémie; Autres déterminations et BU; Recherche d’une protéinurie.

Urée : L’urée est synthétisée au niveau du foie, elle représente le terme ultime de l’élimination de l’azote aminé excédentaire de l’organisme. Elle s’élimine à 90% dans les urines. Dépend du régime alimentaire (prot.), de l’état d’hydratation et du catabolisme protéique. L'urée n'est pas toxique en elle-même mais elle signe le plus souvent une insuffisance rénale.

Urée sanguine : Normes : 3 – 8.5 mmol/l ; 0.15 – 0.50 g/l Variations pathologiques : - : signe d’IR – hypovolémie – régime riche en prot. - : pathologie du foie – régime pauvre en prot. Urée urinaire : 200 – 500 mmoles/24H.

La créatinine La créatinine est produite par le muscle après déshydratation de la créatine-P. Cette dernière est formé au niveau du foie à partir de la glycine et de l’arginine. La créatinine formée dans le muscle, est libérée dans le sang, atteint le rein où elle est filtrée. Elle ne subit ni réabsorption, ni sécrétion tubulaire >>> Clairance de la créatinine.

La créatininémie est donc un paramètre fidèle de la fonction rénale. Dépend du sexe (plus basse chez la femme), de l’âge, de la masse musculaire et de l’exercice physique.

Normes : 50 – 120 µmol/l 6 – 13 mg/l Homme : 7 – 13 Femme : 6 – 12 Enfant : 3 – 5 Nourrisson : 0 – 5 Variations pathologiques : - : IR – masse musculaire - : femme enceinte (DSR) - masse musculaire

La clearance de la créatinine La clearance ou coefficient d’épuration plasmatique est le volume de plasma épuré par le rein par unité de temps. La clearance est donnée par la formule suivante: clearance C = (U x V)/P U: la créatinine urinaire en mg/l V: la diurèse des 24h en ml/min P: la créatinine plasmatique en mg/l La valeur normale de la clearance de la créatinine est de 120 ± 20 ml/min pour une surface corporelle de 1,73 m². La clearance doit être toujours corrigée: Cl corrigée = cl calculée x 1,73 / surface corporelle

Les conditions à respecter pour une évaluation correcte de la clearance: Le sujet doit boire 2 litres d’eau, au minimum, lors de la réalisation de l’épreuve; Le poids et la taille du sujet doivent être connus pour corriger la clearance; Le prélèvement sanguin doit être effectué le jour du dosage; Bien chiffrer la diurèse des 24h.

Intérêt du dosage de la clearance : Ce dosage établit un rapport entre la créatinine sanguine et la créatinine urinaire. Il permet d'évaluer la fonction rénale, en particulier la capacité de filtration des reins et l'excrétion de la créatinine.

Il existe de nos jours plusieurs formules pour estimer la clearance de la créatinine, la plus utilisée est la formule de COCKROFT et GAULT: Cl de la créat = (140 – âge ) x poids (kg) x A créatininémie (µmol) - A = 1.23 (homme) 1.04 (femme) Cette formule est valable chez l’adulte, à partir de 18 ans, est moins précise chez le sujet âgé (>75ans) et le patient très obèse.

Ionogramme plasmatique et urinaire Ionogramme plasmatique : La détermination des ions Na+, K+ Cl- et bicarbonates est indispensable pour apprécier l’équilibre hydro-électrolytique dont le rein est le principal garant. Ces dosages sont indispensables pour la surveillance d’une IR Ionogramme urinaire: Na/K urinaire sert effectivement à distinguer les IR fonctionnelles (rapport <1) des IR organiques (rapport > 1).

Calcémie – Phosphorémie Au cours de l'insuffisance rénale chronique, les désordres du métabolisme phosphocalcique sont constants Biologiquement au cours de l’insuffisance rénale chronique: *la calcémie est habibuellement basse *la phosphorémie est élevée *les phosphatases alcalines sont augmentées

Déterminations effectuées sur l’urine Aspect macroscopique de l’urine: L’urine normal est claire de couleur jaune paille due à des pigments hétérocycliques: l’urochrome, l’uréorythrine… Aspect microscopique HÉMATIES: moins de 5 hématies par mm3 LEUCOCYTES moins de 10 000 leucocytes/ml. LES CRISTAUX n'ont pas de signification pathologique. LA PRÉSENCE DE GERMES à l'examen direct nécessite une uroculture.

Diurèse Chez un adulte normal, le volume d’urine émis par 24 h oscille entre 0.75 l et 2 l. Pour des volumes >2.5l / 24h on parle de polyurie due : soit à l’élimination de substances osmotiquement actives (glucose chez le diabétique), soit à une diminution du nombre de glomérules fonctionnels dans l’insuffisance rénale chronique. Inversement, pour des volumes inférieurs à 0.6l / 24 h, on parle d’oligurie, l’anurie caractérisant des volumes inférieurs à 0.1 l / 24 h

La majorité des dosages se font sur une Diurèse de 24 heures. Collecte des Urines 24 H : Faire uriner le patient par exemple à 8 H, éliminer ces urines. A partir de ce moment le patient collectionnera toute miction dans un bocal approprié (conserver au réfrigérateur), le lendemain à 8 heures, le patient videra sa vessie dans le bocal.

l’analyse chimique par les bandelettes réactives L’examen « chimique » des urines est orienté à l’aide de bandelettes réactives. C’est un test qualitatif et semi-quantitatif. Les bandelettes sont constituées par un support plastique rigide sur lequel sont fixées des plages réactives distinctes. il convient d'utiliser une urine fraîche, en recueillant les urines après la toilette génitale et au milieu du jet. Le temps de lecture varie entre 0 et 60 secondes. Toute anomalie impose une confirmation par des examens de laboratoire.

l’analyse chimique par les bandelettes réactives Elles comportent les paramètres suivants : pH Leucocytes : symptôme d'infection urinaire. Nitrite : infection bactérienne des reins ou des voies urinaires. Densité : symptôme d'infection urinaire. Glucose, cétone. Protéines. Sang : traumatisme urinaire, menstruations, infections graves des reins et des voies urinaires, urolithiase, soupçon de tumeur des reins ou de la vessie. Bilirubine, Urobilinogène.

Protéinurie La protéinurie est la plus fréquente des anomalies urinaires, voire le seul signe d’une atteinte rénale. Sa mise en évidence, lors de contrôles systématiques, le plus souvent à l'aide de bandelettes réactives La protéinurie physiologique varie de 20 à 100 mg/24 h ; elle est composée de 30% d’albumine et 70 % de globulines

Protéinurie La protéinurie est dite pathologique lorsqu'elle est supérieure à 150 mg /24 h et qu'elle possède un caractère permanent Protéinuries d'origine glomérulaire : ce sont les plus fréquentes (90 % des cas). Elles sont liées à une altération de la membrane basale glomérulaire Protéinuries d’origine tubulaire Protéinuries monoclonales ou pré-rénales

IV Pathologie rénale Insuffisance rénale aiguë - Elle est définie comme une défaillance aiguë des fonctions rénales, caractérisée par la montée brutale de l’urée sanguine >16 mmol et par la chute brutale de la filtration glomérulaire. Elle est habituellement réversible. - Un signe clinique majeur est l’anurie (<100 ml/24h ) ou au moins une oligurie ( 400 à 500 ml/24h )

Classification étiologique des IRA Les IRA fonctionnelles ( pré rénales ) > Résultent de l’hypo-perfusion rénale, observées au cours de : - déshydratations extracellulaire importantes (diurétique, perte digestive …) ou; - peuvent compliquer les hypo-volémies efficaces (insuffisance cardiaque ou le syndrome néphrotique) ou; - suite à un état de choc (hmrgie, IDM). > Elles sont rapidement réversibles avec les mesures appropriées (transfusion, perfusion).

Les IRA obstructives ( post-rénales ) Elles sont dues à un obstacle à un endroit quelconque de l’arbre urinaire ( ex lithiase, tumeur prostatique… ). Les IRA obstructives sont affirmée sur la mise en évidence d’une dilatation des cavités pyélocalicielles à l’échographie rénale.

Les IRA organiques ou rénales (parenchymateuses) Elle sont dues à des lésions anatomiques des différentes structures du rein: les plus fréquentes sont les nécroses tubulaires aiguës (NTA), mais l’ IRA peut aussi compliquer les néphropathies interstitielles, glomérulaires ou vasculaires aiguës.

Insuffisance rénale chronique : l’ IRC est la conséquence d’une destruction progressive et irréversible du capital néphrotique. Tableau biologique : Anémie normocytaire normochrome; Syndrome de rétention azotée; Une polyurie : souvent le premier signe annonçant le passage à la chronicité; Hyperphosphorémie avec hypocalcémie; Phosphatases alcalines souvent augmentées; PTH élevée; Au stade ultime de l’ IRC le traitement de suppléance devient indispensable ( hémodialyse, transplantation rénale…)

Stades évolutifs de l’insuffisance rénale chronique On distingue schématiquement cinq grands stades: Stade évolutif Clairance de la créatinine ml/min Créatininémie µmol/l IRC débutante 90 à 60 80 à 150 IRC modérée 60 à 30 150 à 300 IRC sévère 30 à 15 300 à 600 IRC évoluée 15 à 10 600 à 800 IRC terminale  10 > 800

Il est parfois difficile de trancher entre insuffisance rénale aiguë et chronique surtout lorsque la fonction rénale antérieure n’est pas connue. Cependant des signes distinctifs peuvent être notés. Signe IRA IRC Anémie Absente Présente Hypocalcémie Atrophie rénale bilatérale Péricardite Possible

Conclusion L’exploration fonctionnelle rénale fait ainsi appel à de nombreux examens de routine ou spécialisés qu’il faut savoir hiérarchiser de manière à identifier les mécanismes et les pathologies impliquées.