BULLETIN D’INSCRIPTION DEMANDE D’INSCRIPTION Année scolaire 2017-2018 A retourner avant le 30 juin 2017 Centre d’accueil du Montcalm 9, rue de l'église - 09220 Vicdessos Tél. : 33(0)5 61 03 83 28 / 33(0)5 61 64 88 13 Responsable internat : M. Renaud Verbois r.verbois@cc-hauteariege.fr Cadre réservé à l’administration Réception dossier le : ……………………………..………..……... Classe de l’élève : …………………………………………………….. ETAT CIVIL DE L’ELEVE Nom de l’élève : ……………………………………………………………………….…… Prénoms : ……………………………………………………….. Date de naissance : ……………………….………………………………….…… Contacts des parents ou responsables légaux : Du père De la mère Du responsable légal Nom /Prénom Adresse domicile Code postal Ville Département Profession N° tél. Domicile Portable Travail Contacts mails Nom et adresse de facturation Je soussigné, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. père mère tuteur demande à inscrire mon enfant …………………………………………………………………………………………….……………………………………………… à l’internat du Montcalm Atteste avoir lu et accepté le règlement intérieur ci-joint Signature de l’interne : Signature des parents ou responsables légaux : RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES Nom du déclarant à la CAF : ……………………………………….…….. N°allocataire : …………………..…………………... Avez-vous droit aux bons CAF ? oui non Etes-vous affilié à un autre régime ? oui non M.S.A. ou autre ………………………………………………..……………… Pièces à retourner dûment remplies avec le dossier Fiche sanitaire ci-jointe Règlement intérieur signé Pièces à fournir : Assurance scolaire Une photo d’identité

Renseignements concernant l’élève CURSUS SCOLAIRE Nom de l’établissement actuel ………………………………………………………………………………………………………… Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Commune ……………………………………………………………….………………. Code postal …………………………………. Classe …………………………………….. DIVERS Bus scolaire Tarascon/Vicdessos envisagé oui non Carte de transport à demander sur le site du Conseil Départemental avant fin juin : http://fr.calameo.com/read/001062237d920a41b9e01 Tarif mensuel de l’internat : 175€/mois* Le prix comprend : l’hébergement, la restauration et les activités socioculturelles. * Le prix ne comprend pas : certaines activités sportives du temps périscolaire, l’adhésion aux clubs sportifs (escalade, centre équestre)