Retard de croissance intra-utérine Franckly Chevrin, MD, MPH Résident MF McGill, Chateauguay Février 2012

Cas .... Femme 26 ans, G2P1A1, mère monoparentale que vous avez vue pour sa 2e visite prénatale. ATCD alcoolisme et dépendance à la drogue. En l’interrogeant elle dit qu’elle a perdu récemment son emploi qu’elle ne mange pas bien. Elle avait eu un échographie à la 16e semaine qui était consistant avec DDM. Actuellement, elle devrait être a sa 28e SA, mais sa HU est à 24 cm. SV sont dans les limites de la normaux et RCF normal Qu’est ce que vous faites ?

Objectifs Présenter les principaux éléments cliniques de la prise en charge des cas de RCIU

Plan Introduction Définition Classification Physiopathologie et Facteurs de risque Approche clinique Prise en charge Complications Conclusion

Introduction RCIU fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité périnatale Fréquence : 3-5% des naissances La problématique clinique consiste a: Dépister le RCIU Déterminer ses étiologies Faire une surveillance antepartum Déterminer la période optimale pour l’accouchement Traitement et prévention

Définition Anomalie dynamique de la croissance fœtale. Se traduit in utero par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel, suivant les courbes de référence pour l’âge gestationnel. A la naissance, on aura un bébé de poids insuffisant Le retard de croissant intra-utérine est une anomalie dynamique de la croissance fœtale. Il se traduit in utero par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel. A la naissance, ce fœtus aura un poids insuffisant selon des courbes de référence pour l’âge gestationnel.

Définition On tend a considérer tout fœtus dont la biométrie à l’échographie est inferieure au 10e percentile (ou < 2 DS) comme suspect de RCIU. En fait cette définition statistique ne traduit pas obligatoirement d’une « pathologie ».

Définition En effet, on retrouve au dessous du 10e percentile : Des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en relation avec leur caractéristique génétique Et des enfants présentant une véritable restriction de la croissance L’important c’est d’identifier les fœtus présentant un ralentissement, voire un arrêt de croissance témoignant d’un processus pathologique, car ce sont eux qui sont à risque de mort in utero ou de souffrance fœtale chronique.

Classification Deux types de RCIU : Les RCIU harmonieux, qui sont précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres (tête, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie génétique. RCIU disharmonieux, qui survient plus tardivement, touchent au début les paramètres abdominaux et sont souvent d’origine vasculaire.

Physiopathologie et facteurs de risque

Facteurs de risque/physio… Maternelle (60% des cas) Vasculopathies (HTA, DB avant grossesse, syndrome d’anticorps anti-phopholipide, collagénoses :LED, thrombophylie, maladie rénale, maladie de Crohn…) Nouveau partenaire sexuel Procréation assistée Utilisation médicaments tératogènes (anticonvulsivant, MTX, warfarine…) Anémie, hémoglobinopathie, hypoxie….

Facteurs de risque/physio… Maternelle… (suite) ATCD de RCIU ou bébé de petit poids Mère de petite taille ou poids faible avant grossesse Statu socio-économique faible Tabagisme, alcoolisme, utilisation drogues Âge maternel extrême (<16 ans, > 35 ans)

Facteurs de risque/physio… Fœtale Infection congénitale (CMV, syphilis, rubéole, varicelle, toxoplasmose, TB, HIV, malaria congénitale) Aneuploïdie: triploïdie, trisomie 13, 18, 21 Micro-délétion … Syndrome génétique ou anomalies fœtales Grossesse multiple Une incapacite du foetus de realiser son potentiel de croissance...

Facteurs de risque/physio… Placentaire Insuffisance vasculaire utero-placentaire Séparation chorionique (Abruptio partiel, hématome) Infarctus villositaire extensive Insertion vélamenteuse ou marginale du cordon Malformation utérine majeure (unicorne...) Maturation avancée du placenta Imbrication entre les facteurs...

Approche clinique

Approche clinique... Dépistage Histoire Examen physique Datation précise de la grossesse La recherche des facteurs de risque Examen physique La hauteur utérine (sensibilité variable) Diminution > 3cm de la valeur prédite  suspicion Palpation abdominale détecte 30-50% des cas Datation de la grossesse par échographie avant la 20e semaines, si le cycle est irrégulier ou utilisation de contraception autour de la période de conception… Actuellement, il n’y a pas de test avec une valeur prédictive précise pour le dépister un RCIU. Il n’est pas non plus recommandé de faire le dépistage dans la population a faible risque avec échographie de routine. Un outil utile de dépistage réside dans l’histoire, l’examen physique et les tests de laboratoire de routine pendant le suivi prénatal.

Approche clinique… Dépistage Examen physique (suite…) La valeur de la mesure de la hauteur utérine peut être affectée par : La présentation du fœtus La présence de fibrome utérin Obésité maternelle L’engagement de la tête fœtale (en fin de grossesse) Le rôle de la détermination de la hauteur utérine est limité la disposition du fœtus, fibrome utérin, obésité maternelle et en fin de grossesse par l’engagement de la tête fœtale. Une diminution de la valeur prédite de > 3 cm entraine suspicion de retard de croissance ou SGA, et indique qu’il faut faire une écho de dépistage pour estimer le poids fœtal. Sensibilité variable certaines études rapporte une sensibilité de 27-86% d’autres 80-90%.

Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet de poser le diagnostic Etude biométrique Mesure du diamètre bipariétal Périmètre céphalique Périmètre abdominal (mesure la plus sensible) Longueur du fémur Estimation du poids fœtal Situation par rapport à la courbe de référence L’echographie permet de poser le diagnostic. Par l’etude biométrique, l’estimation du poids fœtal, et la situation par rapport a la courbe de référence. L’estimation du poids fœtal necessite parfois des mesures en série. Il faut au moins 14 jours d’intervalle

Approche clinique... Diagnostic Echographie Participe aussi au diagnostic étiologique L’étude morphologique fœtal complète Recherche de causes placentaires (explorer la vascularisation utero-placentaire, hypotrophie, calcification, maturation) Evaluation de la quantité de liquide amniotique Exploration de la velocitometrie au doppler (artère utérine maternelle, artères et veine ombilicales) L’échographie permet aussi de faire le diagnostic étiologique. Si le fœtus est petit, il faut un U/S focalise pour rechercher une évidence d’anomalie structurelle ou chromosomique. Le volume du liquide amniotique est un indicateur critique de l’insuffisance utero-placentaire et doit être estimé soigneusement. Pour un fœtus en SGA avec liquide amniotique normal, sans anomalie congénitale, on fait un doppler vélocimétrique pour différencier un SCA d’un RCIU constitutionnel.

Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet d’évaluer le retentissement fœtal Cinétique de la croissance Vitalité fœtale ( mouvements fœtaux et respiratoire) Velocitometrie au doppler (résistance ombilico-placentaire, inversion du rapport cérébro-placentaire) La quantité et qualité du liquide amniotique Une diminution du liquide amniotique peut être défini a 37 semaines comme un AFI < 5 cm ou comme maximum vertical poche < 2cm. Oligohydramnios isolé n’est pas associé avec un mauvais pronostic périnatal. Cependant, la combinaison entre IUGR et oligohydramnios est associe avec la détresse fœtale et nécessite une section césarienne lors du travail, admission en ICU, mortinaissance et mortalité néonatale attribuable en grande partie a une insuffisance placentaire.

Approche clinique... Diagnostic D’autres tests doivent être considérés en fonction de l’histoire et des trouvailles échographiques : Caryotype (début précoce, restriction sévère, en particulier si association avec LA normal ou anomalies structurelle) Sérologie pour TORCH (si suspicion d’infection) Recherche de troubles de la coagulation … Amniocentèse (si clarté nucale entre 11e – 13e SA) Echocardiographie fœtale… Les patientes au risque se définissent comme des patientes avec une ou plusieurs facteurs de risque médical, biochimique et/ou obstétriques de RCIU. Les tests biochimiques sont fait en fonction du contexte clinique…

Cas ... (suite) L’échographie que vous avez demandé de reprendre a montré une diminution significative du diamètre bipariétal et de la circonférence abdominale, et un index de liquide amniotique de 4. Qu’est ce que vous faite ?

Prise en charge

Prise en charge Traitement Plusieurs tentatives, mais pas de résultats Administration d’oxygène à la mère Supplément alimentaire Hospitalisation et repos au lit Calcium bloqueur Hormones Bêtamimétiques Expansion volume plasmatique ASA à faible dose Héparine…

Prise en charge Surveillance Education de la femme concernant les signes de pré-éclampsie Une fois le diagnostic poser, il faut d’autres investigations, des consultations et des conseils au niveau des centre régionales périnatales et il faut aussi instituer un système de surveillance moterno-fœtale. Compte tenue de l’association entre le RCIU et la pré-éclampsie, il faut éduquer la femmes sur les signes de la pré-éclampsie

Prise en charge Surveillance Tests à long terme (valide pour 2 semaines) Doppler des artères utérines Morphologie placentaire Biométrie fœtale Une femme qui n’a pas de comorbidité significative, par exemple au début d’une pré-éclampsie, et l’étude du doppler ombilical est normal.

Prise en charge Surveillance Tests à moyen terme (valide pour 1 semaine) Doppler artère ombilicale LA Profile biophysique

Prise en charge Surveillance Tests a court terme (valide pour 1-2 jours) NST Doppler artériel et veineux fœtal (Brain-sparing effect)

Le moment optimal pour l’accouchement Prise en charge Le moment optimal pour l’accouchement Risque de décès in utero Hostilité de l’environnement intra-utérin Risque de prématurité Difficulté de l’ existence extra utérine Le moment optimal pour faire l’accouchement est le point qui est le plus controversé, a cause du nombre de facteurs que le clinicien doit prendre en compte en plus des préférence des parents …

Prise en charge Accouchement Considérer l’ amniocentèse si fœtus est > 34 SA. Si maturité fœtal accoucher Si diagnostic de PES + RCIU sévère (< 5e percentile), si fœtus > 34 SA  accoucher Si moins de 34 semaines, considérer stéroïdes pour réduire le risque de détresse respiratoire et hémorragie intra-ventriculaire chez le NN

Prise en charge Accouchement Considérer accouchement en cas de RCIU chez fœtus de plus de 34 SA + oligohydramnios Arrêt de la croissance dans les écho en série est une indication d’accouchement Tracée fœtal non rassurant de manière soutenue ou score BPP < 4 En cas d’extrême prématurité (24e-36e SA), plus difficile à déterminer le moment d’accouchement

Prise en charge Accouchement Il faut fortement considérer l’accouchement, même en cas de prématurité, si anomalie importante au doppler Expectative est recommande en cas de petit fœtus avec liquide amniotique normal, surveillance antepartum avec doppler velocitometrie…

Complications

Complications Complications antepartum Mort in-utero Prématurité iatrogénique Abruptio Stroke périnatal

Complications Complications intrapartum Asphyxie Anomalie du tracé fœtal Section césarienne d’urgence Besoin de réanimation néonatale Stroke périnatale

Complications Complications néonatale Hypothermie Hypoglycémie Hypocalcémie Polycythémie Septicémie Détresse respiratoire Dysfonction hépatique

Complications Complications pédiatrique  risque de : Petite taille Paralysie cérébrale Retard du développement Problèmes comportementaux et émotionnels Score QI bas Maladie pulmonaire chronique Maladie cardiovasculaire et HTA future...

Prévention

Prévention On ne sait pas beaucoup de chose sur la prévention du RCIU La majorité des facteurs de risque sont non-modifiables L’arrêt du tabagisme peut  de façon modérée le poids fœtal… Identification des prédicateurs de risque, par contre permet d’améliorer la surveillance et le pronostic L’utilisation de ASA a faible dose dans les population a haut risque, comme ceux qui ont une anomalie au doppler de l’artère utérine, est controversé

Conclusion

Merci !

Références Screening, diagnosis, and management of intrauterine Growth restriction JOGC January 2012 Protocols for high-risk pregnancies, fourth edition John T. Queenan... UptoDate