DIRECTIVES NATIONALES D’UTILISATION DES ARV POUR LA PREVENTIION ET LE TRAITEMENT DU VIH AU BURUNDI   DIU Novembre 2016 Pr. Theodore Niyongabo  

PLAN A. ELEMENTS CONSOLIDES B. RECOMMENDATIONS ANTERIEURES REPRISES

A. ELEMENTS CONSOLIDES

LES ELEMENTS DE CONSOLIDATION POUR LES NOUVELLES DIRECTIVES.  Dépistage Diagnostic Traitement ARV Prévention Suivi

ELEMENTS CONSOLIDES: I. Conseil et dépistage  En plus des méthodes classiques de conseil et dépistage Dans les établissements de santé A base communautaire dans des populations spécifiques Couples, femmes enceintes ou allaitantes Nourrissons, enfants et adolescents Populations clés et autres populations à risque La Promotion du dépistage familial Introduction de l’auto test.

ELEMENTS CONSOLIDES: II. Diagnostic Chez les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois Le diagnostic est virologique 1ère PCR à la naissance 2ème PCR à 6 semaines 3ème PCR à 9 mois si sérologie VIH encore positive Chez les enfants de plus de 18 mois, adolescents et adultes Le diagnostic est sérologique

ELEMENTS CONSOLIDES: II. Diagnostic Avant de débuter le traitement anti rétroviral Retesting du VIH

ELEMENTS CONSOLIDES: III. Traitement  Traitement ARV : Tester et traiter Avec une trithérapie de 1ère ligne chez l’adulte TDF + 3TC + EFV (1 cp/j) Chez l’enfant de moins de 3ans, ABC+3TC+LPV/r Chez l’enfant de plus de 3ans, ABC+3TC+EFV

ELEMENTS CONSOLIDES: III. Traitement  Une 3ème ligne sans génotypage Chez l’adulte DRV/r + DTG + 3 TC ou ART Chez l’enfant 3 – 10 ans DRV/r + RAL/DTG + 1 INRT

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention  ARV comme moyen de prévention En plus des autres stratégies PTME Prophylaxie post exposition Population générale Le Tasp : traitement ARV précoce Les populations très exposées La Prep : prophylaxie pré exposition

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention des co-morbidités  La prophylaxie au cotrimoxazole Donnée à tous Peu importe le stade clinique et le taux de CD4 Poursuivie à vie

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention des co-morbidités  La prophylaxie de la tuberculose à l’INH Stratégie à renforcer Elle doit est donnée après avoir éliminé une tuberculose évolutive. Un seul screening négatif suffit pour démarrer la prophylaxie. La couverture de cette prophylaxie est de 5 ans.

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention des co-morbidités  La prévention de la transmission VHB de la mère à l’enfant Une 1ère dose de vaccin anti VHB à la naissance chez les enfants nés de mères co-infectés VIH/VHB.

ELEMENTS CONSOLIDES: V. Suivi des patients  Patients stables: visites cliniques tous les 6 mois Approvisionnement des ARV tous les 3 à 6 mois. Patients non stabilisés : suivi clinique et approvisionnement en ARV à M1-M2-M3-M4-M5-M6 puis tous les 2 mois jusqu’à M12

B. Les recommandations antérieures reprises

I. Conseil et dépistage : étape fondamentale dans la démarche  Les différents modèles de services de conseil et dépistage sont : Conseil et dépistage du VIH dans les établissements de santé initié par le bénéficiaire, Ou à l’initiative du prestataire Conseil et dépistage du VIH à base communautaire Atteinte des populations qui ne consultent pas habituellement  

I. Conseil et dépistage : étape fondamentale dans la démarche  Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques Les couples Femmes enceintes ou qui allaitent tous les 3 mois pendant la grossesse, au cours du travail et après l’accouchement pour les femmes allaitantes et dont les partenaires sont séropositifs. Nourrissons et enfants  Adolescents et jeunes

I. Conseil et dépistage : étape fondamentale dans la démarche  Conseil et dépistage du VIH dans des populations clés les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Les professionnels du sexe Les détenus, Les usagers de drogues, Les adolescents et jeunes des populations clés

II. Diagnostic de l’infection à VIH

Développement des signes ou symptômes Continuer le suivi mensuel Algorithme de dépistage du VIH chez le Nourrisson (PCR Disponible) PCR 1 à six semaines Positif Négatif Suivi Mensuel Développement des signes ou symptômes Initier TARV à vie Bonne Santé Si Avant 9 mois : débuter le TARV et confirmer le diagnostic présomptif avec PCR 2 le plutôt possible Si Après 9 mois : Faire la Sérologie et suivre l’algorithme selon les résultats Sérologie à 9 mois Positive Négatif PCR 2 Positif Continuer le suivi mensuel Négatif Initier TARV à vie Si enfant non allaité : Confirmation Sérologie à 18 mois Si enfant allaité : Confirmation Sérologie à 6 semaines après sevrage si plus tard

Suivi clinique mensuel Développement des signes ou symptômes : Algorithme de dépistage du VIH chez le Nourrisson (PCR Non-Disponible) Suivi clinique mensuel Développement des signes ou symptômes Bonne Santé Continuer le suivi mensuel et faire sérologie à 9 mois Si Avant 9 mois : débuter le TARV et confirmer le diagnostic présomptif avec sérologie à 18 mois Si Après 9 mois : Faire la Sérologie et suivre l’algorithme selon les résultats Négative Si l’enfant non allaité : confirmation sérologie à 18 mois Si l’enfant allaité : continuer le suivi mensuel Positive Négative Si l’enfant reste en bonne santé, refaire sérologie à 18 mois ou 6 semaines après sevrage si plus tard : si positive, débuter le TARV Débuter le TARV et faire la confirmation avec sérologie à 18 mois Enfant VIH – mais continue l’évaluation clinique pour trouver la cause de maladie Si l’enfant développe des signes ou symptômes, débuter le TARV

Diagnostic biologique de l’infection à VIH chez l’adulte et l’enfant de 18 mois et plus. Test 1 : test très sensible Test 2 : test très spécifique Test 3 : test de confirmation * Les tests 1, 2 et 3 sont des tests homologués par le CNLS/PNLS chaque année (voir la liste annuelle publiée).

III. Les traitements dans le cadre de l’infection à VIH

III.1. Les chimioprophylaxies

III.1.1. LA CHIMIOPROPHYLAXIE au cotrimoxazole (2014 et 2016)  Elle vise la prévention de : la Toxoplasmose, la Pneumocystose et l’Isosporose, Le paludisme et certaines infections bactériennes pneumopathies bactériennes (pneumocoque).

Nourrissons exposés au VIH II. Personnes infectées III.1.1. Critères de mise en route et d’arrêt de la chimioprophylaxie au CTX (2014) Âge Critères pour la mise en route Critères pour l’arrêt Nourrissons exposés au VIH A partir de 6 semaines de vie Tous les nourrissons exposés au VIH Jusqu’à l’arrêt du risque de transmission du VIH ou l’exclusion d’une infection à VIH II. Personnes infectées <1 an Tous les nourrissons Jamais à moins de 5 ans 1 à 5 ans Tous les enfants ≥5 ans, adolescents et adulte Si CD4 disponibles : CD4<500 cellules/mm3 Si CD4 non disponibles : Quel que soit le stade clinique de l’OMS CD4 ≥500 cellules/mm³ depuis au moins 6 mois de TARV Jamais.

Nourrissons exposés au VIH III.1.1. Critères de mise en route et d’arrêt de la chimioprophylaxie au CTX (2016) Âge Critères pour la mise en route Critères pour l’arrêt Nourrissons exposés au VIH A partir de 6semaines de vie Tous les nourrissons exposés au VIH Jusqu’à l’arrêt du risque de transmission du VIH ou l’exclusion d’une infection à VIH Personnes infectées Enfants et adultes y compris les femmes enceintes Quelques soit le taux de CD4, sauf si la femme enceinte est sous TPIG ou il y a des effets indésirables à ce traitement. A vie

III.1.2. Traitement prophylactique de la tuberculose (2014) La prophylaxie à l’isoniazide isoniazide à raison de 10 mg/kg (sans dépasser 300 mg) par jour pendant 6 mois Elle est recommandée Les contre-indication (alcoolisme chronique, neuropathies périphériques, hépatite active aiguë ou chronique). Elle sera prescrite après avoir éliminé dune tuberculose évolutive (screening).

III.1.2. Traitement prophylactique de la tuberculose (2016) La prophylaxie à l’isoniazide isoniazide à raison de 10 mg/kg (sans dépasser 300 mg) par jour pendant 6 mois Elle est recommandée Les contre-indications (alcoolisme chronique, neuropathies périphériques, hépatite active aiguë ou chronique). Elle sera prescrite après avoir éliminé dune tuberculose évolutive (screening).

III.1.3. les autres chimioprophylaxies (2014 et 2016) Cryptococcose neuro-méningée, Maintenir une prophylaxie secondaire jusqu’à une remontée du taux de CD4 à plus de 200 CD4 Instaurer un traitement ARV chez un patient naïf ou de renforcer le traitement ARV chez celui qui était déjà sous traitement, Le cotrimoxazole assure aussi une prophylaxie primaire et secondaire La toxoplasmose et de la pneumocystose. Il est maintenu chez les patients ayant moins de 500 CD4.

III.2. Les thérapeutiques antirétrovirales Le but du traitement ARV est de : rendre la charge virale indétectable le plus longtemps possible diminuer le risque de transmission du VIH, restaurer l’immunité, augmenter la durée de vie, améliorer la qualité de vie.

Où le traitement doit-t-il être donné? Services de dépistage du VIH Services de soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire Centres de dépistage et de traitement de la tuberculose Services de consultation pré nuptiale et pré natale Services de consultation pédiatrique et de réhabilitation nutritionnelle

Critères de mise sous traitement ARV chez l’adulte et l’adolescent (2014) Patient informé et adhérent à la démarche : Stade OMS III ou IV, quel que soit le nombre de CD4 CD4 < 500 quel que soit le stade OMS Tuberculose quel que soit son type et le nombre de CD4 La co-infection avec le VHB AgHbS+ , Quel que soit le taux de CD4 Femme VIH+ enceinte ou allaitant au sein Partenaire VIH+ dans couple sérodiscordant HSH et Professionnel du Sexe

Critères de mise sous traitement ARV chez l’adulte et l’adolescent (2016) Patient informé et adhérent à la démarche : Tout enfant de moins de 18 mois avec une PCR+ Tout enfant, adolescent ou adulte avec une sérologie VIH +

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2014) Alternatives TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV/NVP 1 seul choix TDF + 3TC + EFV

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2016) Alternatives TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV/NVP 1 seul choix TDF + 3TC + EFV

Effets toxiques majeurs Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs Schémas Effets toxiques majeurs Toxicité rénale En cause : TDF AZT Acidose lactique / lipodystrophie / syndrome métabolique En cause : AZT TDF

Effets toxiques majeurs Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs Schémas Effets toxiques majeurs anémie sévère En cause : AZT TDF Réactions cutanées sévère En cause : NVP EFV EFZ Atteinte hépatique En cause : NVP

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs Type de toxicité Molécule incriminée Molécule de substitution Médicaments de 1ère ligne Toxicité rénale : atteinte tubulaire rénale TDF  AZT Toxicité médullaire (anémie, neutropénie) TDF Toxicité mitochondriale : Acidose lactique, toxicité hépatique, lipodystrophie, myopathies Réactions allergiques sévères NVP/EFV ATZ/r Hépatite NVP EFV Toxicité persistante et sévère sur le système nerveux central Médicaments de 2ème ligne Réaction d’hypersensibilité ABC AZT ou TDF Toxicité rénale Anomalies métaboliques : hyperlipidémie, accumulation de graisses, insulino résistance, diabète et ostéopénie LPV/r

1ère ligne de traitement 2ème ligne de traitement Schéma de 2ème ligne chez l’adulte et l’adolescent (2014) 1ère ligne de traitement 2ème ligne de traitement INRT IP Stratégie standard TDF + 3TC+EFV TDF + 3TC + NVP 1er choix : AZT+3TC Alternative : ABC+3TC 1er choix : ATV/r Alternative : LPV/r AZT + 3TC+ EFV AZT + 3TC+ NVP 1er choix : TDF+3TC Alternative : ABC+3TC

Schéma de 2ème ligne chez l’adulte et l’adolescent (2016)

Première intention privilégiée Alternative Age Première intention privilégiée Alternative De la naissance à 2 semaines AZT+3TC+NVP   De 2 semaines à 3 ans ABC +3TC+LPV/r AZT+3TC+LPV/r 3 ans à 10 ans ABC+ 3TC + EFV ABC+ 3TC + NVP AZT+ 3TC + NVP TDF+ 3TC+ EFV Plus de 10 ans Voir schémas de l’adulte

Schéma utilisé en 1ère Ligne 2ème Ligne 3ème Ligne Schéma avec LPV/r   Age Schéma utilisé en 1ère Ligne 2ème Ligne 3ème Ligne Schéma avec LPV/r ˂ 3ans 1er choix ABC+3TC+LPV/r AZT+3TC+RAL RAL/DTG+2INRTs DRV/r+2 INRTs DRV/r+RAL/DTG± 1ou 2 INRTs Alternatif AZT+3TC+LPV/r ABC+3TC+RAL >3ans AZT+3TC+EFV ABC+3TC+EFV Schéma avec INNRT 3-10 ans AZT+3TC+ATV/r ou LPV/r Alternatifs ABC+3TC+NVP AZT+3TC+NVP TDF+3TC+EFV TDF+3TC+ATV/r ou LPV/r AZT+3TC+ATZ/r ou LPV/r PLUS DE 10 ANS : VOIR SCHEMAS ADULTES

darunavire/ritonavir Schémas thérapeutiques de 3ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2014) idem Raltégravir darunavire/ritonavir Etravirine, Comité d’analyse des dossiers Génotypage ARVs Recyclés

Dolutégravir / Raltégravir Schémas thérapeutiques de 3ème ligne chez l’adulte & l’adolescent et enfant (2016) Dolutégravir / Raltégravir darunavir/ritonavir 3 TC ou AZT Comité d’analyse des dossiers Pas de génotypage

Traitement ARV chez les les nouveau-nés (2014) Personnes Situation 1ère ligne de traitement 2ème ligne de traitement Nouveau –né TAR chez la Mère débuté avant 34 SA NVP une prise/j à raison de 2 mg/kg/j pendant 6 semaines Non applicable TAR chez la Mère débuté après 34 SA ou pendant le travail, accouchement, ou allaitement A débuter le plutôt possible après la naissance NVP dose unique /J pendant les 6 premiers mois de traitement ARV chez la mère)

Schémas de traitement ARV de 1ère ligne chez l’enfant Age Première intention privilégiée Alternative Moins de 3 ans ABC +3TC+LPV/r ABC +3TC+NVP AZT+3TC+NVP AZT+3TC+LPV/r 3 ans à 10 ans et ou moins de 35 Kg ABC+ 3TC + EFV ABC+ 3TC + NVP AZT+ 3TC + NVP AZT + 3TC+ EFV Plus de 10 ans et plus de 35kg Voir schémas de l’adulte

Schémas de traitement ARV de 2ème ligne chez l’enfant Age Schéma d’ARV de 1ère ligne Schéma d’ARV de 2ème Moins de 3 ans ABC + 3TC + LPV/r Pas de changement (Renforcer Observance) AZT + 3TC + LPV/r 3 ans à 10 ans et ou moins de 35 Kg AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV ABC+ 3TC + NVP AZT+3TC +LPV/r AZT+ 3TC + NVP ABC+ 3TC + EFV AZT + 3TC+ EFV

Schémas de traitement ARV recommandé chez l’enfant et le nourrisson en cas de coïnfection avec la tuberculose Traitement antituberculeux Age Recommandations de changements des molécules ARV Enfant déjà sous traitement antituberculeux qui débute le TARV  Moins de 3 ans AZT + 3TC + ABC Alternatif AZT+3TC+NVP (NVP à dose de 200mg/m2) 3 ans à 10 ans et/ou moins de 35 Kg ABC+3TC+EFV AZT+3TC+EFV AZT+3TC+ABC Enfant qui débute le traitement anti Tuberculeux en étant déjà sous TARV Schéma ARV contenant NVP ou EFV Moins de 3ans Alternatif : Continuer schéma avec NVP à dose de 200mg/m2 Continuer le schéma contenant EFV ou substituer NVP par EFV si le schéma contient la NVP et garder les autres molécules Alternatif : AZT+3TC+ABC Schéma ARV contenant LPV/r Alternatif : Continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Substituer le LPV/r par EFV Si l’enfant a des antécédents d’échec thérapeutique sous schéma basé sur la NVP ou EFV donner : AZT + 3TC + ABC Ou continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Envisager une consultation avec des spécialistes pour construire un schéma thérapeutique de deuxième intention. .

Schémas de traitement ARV chez l’adulte en cas de coïnfection avec la tuberculose (2024 & 2016) 1ère ou 2ème ligne de traitement ARV Traitement ARV au moment de la survenue de la TB Les options Première ligne TDF+3TC+ EFV AZT+3TC+EFV Continuer le même traitement TDF+3TC + NVP AZT+3TC+NVP Substituer la NVP par EFV Deuxième ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPV/r et Switch l’ATV/r par LPV/r.

Indication de la prophylaxie post exposition (PEP) du VIH (2014 & 2016) Exposition massive Exposition modérée Exposition minime Mode de blessure Blessure profonde Dispositif vasculaire Aiguille creuse gros calibre Bistouri Piqure à travers les gants Blessure superficielle Aiguille pleine Projection cutanée muqueuses Source Source VIH+ ou inconnue VIH + Source inconnue Mesure Prophylaxie ARV recommandée Prophylaxie ARV recommandée Prophylaxie ARV recommandé Prophylaxie ARV non recommandée

Prophylaxie post exposition (PPE) et viol (2014 & 2016) LPV/r Enfants de moins de 10 ans ou de moins de 35 kg. ATZ/r Adulte + 3TC 3 TC ABC TDF

Patients ayant une co-infection VIH/VHB (Ag Hbs +) (2014 & 2016) ABC + ATZ/r EFV + 3TC TDF 2ème ligne 1ère ligne

Critères biologiques: CD4 V. Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents (2014) Critères cliniques Critères biologiques: CD4 Apparition d’une nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV Retour de CD4 à la valeur d’avant le traitement (sans autre explication) Récidive de certaines infections classant stade III de l’OMS Chute de >50% du niveau pique de CD4 en (sans autre explication) Taux de CD4 restant < 100/mm3 * La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; l’évaluation clinique et immunologique sont nécessaires.

Critères virologiques : CV V. Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents (2014) Critères virologiques : CV Absence d’indéctabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV Une CV redevenant détectable en cours de traitement

Définition des critères virologiques et de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents (2016) Type d’échec Adulte et adolescent Enfant Echec virologique   CV encore détectabilité après 6 mois d’un traitement bien conduit, ou Une CV indétectable redevenant détectable en cours de traitement Echec clinique Nouvelle infection ou affection classant stade III ou IV (ou récidive) après 6 mois de traitement bien conduit. Nouvelle infection ou affection classant stade III ou IV (ou récidive)

Bilan initial et de suivi des patients VIH+ (2014) Examens Bilan Initial Bilan de suivi avant TARV (tous les six mois) Bilan Pré-théra peutique Bilans de Suivi sous TARV J15 J45 M3 Sixième mois Tous les six mois NFS   Si AZT Numération des CD4 (si critères cliniques de TARV) Transaminases (ALAT, ASAT)  Si NVP Test de grossesse Urée-Créatinine Albuminurie Glycémie à jeun Charge virale VIH Cholestérolémie (HDL/LDL) Triglycéridémie Sérologie HVB Test de syphilis GenExpert Radiographie thoracique

IV. Bilan initial et de suivi des patients VIH+ (2016) Examens Bilan initial Bilans de Suivi sous TARV 3ème mois 6èmemois Tous les six mois Chaque année Tous les 5 ans Test VIH x   NFS/Hb (si AZT) Numération des CD4 Urée et Créatinine(TDF) Albuminurie(TDF) Glycémie à jeun(IP) Charge virale VIH Sérologie HVB Frottis cervical

Je vous remercie pour votre attention