LE CHOC HEMMORAGIQUE

Choc hémorragique Il s’agit d’une hypovolémie absolue secondaire à une perte brutale et importante de masse sanguine également responsable d’une anémie aiguë, les deux mécanismes participant à l’hypoxémie tissulaire. Le saignement peut être interne ou extériorisé : hémorragies digestives,GEU, traumatismes avec hémothorax, hémopéritoine, hématome profond (splénique,hépatique, rétropéritonéal, rétroplacentaire), rupture utérine...

Pas de signes cliniques Sévérité S cliniques pertes sanguines I Pas de signes cliniques Hypotension Orthostatique <10 %(<600 ml) 15% (600-900 ml) II Tachycardie 100-110 PA diastolique Hyperventilation Vasoconstriction périph pâleur Temps recoloration capillaire 20% (1200-1500 ml) III Tachycardie > 110 PA systolique Agitation Oligurie 30% (1800 ml) IV V Pas < 80 mm Hg Tachycardie > 120 Altération conscience Hypotension profonde Pauses respiratoires Coma Arrêt circulatoire 35% (2000 ml) > 45% (>2500 ml)

Angoisse et agitation Obnubilation et confusion Torpeur, somnolence Convulsions Perte de connaissance Coma CEREBRAL Altération des gaz du sang : acidose, hypoxémie, hypercapnie Tachypnée ou bradypnée Cyanose Sueurs PULMONAIRE Chute de la pression veineuse centrale ou au contraire élévation Pincement de la TA différentielle Chute de la pression artérielle Pouls filant Disparition du pouls radial VASCULAIRE Troubles du rythme Signes électriques d’ischémie Tachycardie avec pouls mal frappé Arythmie ou bradycardie Turgescence des veines jugulaires CARDIAQUE Paraclinique Signes cliniques SYSTEME

Pâleur, froideur, sueurs Marbrures des extrémités Cyanose des extrémités Pâleur conjonctivale (si hémorragie) TEGUMENTS Mesure de la diurèse horaire Oligurie Anurie RENAL

Remplissage vasculaire Clinique La volémie normale est d'environ 65 ml/kg chez l'adulte. La sous-estimation des pertes est fréquente Chez le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du volume sanguin est compensée en quelques heures par un transfert d'eau du secteur interstitiel au secteur intravasculaire. Ce n'est qu'au-delà de 30 % qu'apparaît un état de choc par diminution du retour veineux et donc du débit cardiaque " La FC est un mauvais marqueur de l'hypovolémie, mais un bon marqueur d'efficacité du remplissage, troubles de conscience, augmentation du temps de recoloration capillaire, augmentation de la fréquence respiratoire

Remplissage vasculaire Le choix d’un produit de remplissage les propriétés physico-chimiques pharmaco -cinétiques et pharmacodynamiques du soluté ses effets secondaires ainsi que le contexte et l’indication du remplissage vasculaire

Remplissage vasculaire les cristalloïdes comprennent - les solutés isotoniques (Ringer Lactate) - les solutés hypertoniques (Chlorure de sodium) Les colloïdes comprennent - colloïde naturel (albumine humaine) - colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines, hydroxyéthylamidon) Tous les produits de remplissage vasculaire sont d'efficacité égale à condition d'être administrés à des doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants Les hydroxyéthylamidons (HEA) ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité prolongée.

Remplissage vasculaire Solutions hypertoniques : (2500 mosm./1) Substances de remplissage, mais aussi médicaments aux effets cardio-vasculaires généreux et régionaux. L’augmentation de l’osmolarité EC provoque un passage d’eau du milieu intracellulaire (IC) vers le milieu interstitiel et vasculaire EV transitoire. Colloïdes : ALBUMINE Molécule protéique Pouvoir oncotique important EV : 18 à 20/g d’Alb, soit 400ml pour la perfusion de 500 ml d’Alb. perfusé. l’EV est fonction de l’état d’hydratation et du stock d’Alb. Réactions : Frissons, fièvre liées au degré de purification Posologie : Alb. 4 p. 100 Alb. 20 p. 100 Adulte 2 à 4 fl. 1 à 2 fl. Enfant 100 à 200 ml 1à 2 ml /kg Pds

Remplissage vasculaire Dextrans : (D) Polysaccharide d’origine bactérienne. Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : 1g (D) 40 retient 30 ml d’eau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml d’eau Elimination : Grande partie par le rein Faible par le tissu digestif. EV : Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Hypovolémie : EV + grande Durée : 4 à 6 H. Rhéologie : effet bénéfique Hémostase : allongement du T.S Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.

Remplissage vasculaire Dextrans : (D) Polysaccharide d’origine bactérienne. Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : 1g (D) 40 retient 30 ml d’eau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml d’eau Elimination : Grande partie par le rein Faible par le tissu digestif. EV : Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Hypovolémie : EV + grande Durée : 4 à 6 H. Rhéologie : effet bénéfique Hémostase : allongement du T.S Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.

Remplissage vasculaire Gélatines ( G) : Produits obtenus par dégradation de collagène animale. Concentration : 25-40 g/l EV : = au vol. perfusé et Durée : 4 à 5 heures. pas d’effets rénaux Réactions allergiques fréquentes Ex: Plasmion, Hacmacel, Plasmagel. Hydroxyéthylamidons (HEA): Polysaccharides naturels modifiés HEA bas poids moléculaires (HEA BPM) : Ex: Elohes, Lomel, Hesteril. Pharmacocinétique dépend du taux d’hydroxyéthylation. EV : > de ½ au vol. perfusé et Durée : 6h la 24ème h. Tolérance immunologique bonne. pas d’effets sur l’hémostase. posologie : 20ml/kg

Cristalloïdes isotoniques  Ringer-Lactate®, NaCl 0,9% - expansion volémique très faible25% des vol. perfusées vont dans le compartiment vasculaire - faible coût  Cristalloïde hypertonique  NaCl 7.5% expansion vasculaire transitoire - amélioration des conditions de charge du VG - diminution de la pression intra-cranienne - faible coût Gélatines fluides (origine: collagène de boeuf)  Gélofusine®, Plasmagel®, Plamion® - - accidents anaphylactiques expansion volémique +/-  Hydroxyéthylamidons (origine: amidon de maïs) Elohès®6%, Lomol®, Hestéril®6%, Héafusine®6% ou 10%, Voluven®6%  1 g d'HEA retient 30 ml d'eau dans le compartiment vasculaire  Surveillance du TCA pour Elohès®! Dextrans (origine: polysaccharide bactérien)   Hémodex®, Macrodex® b) Rhéomacrodex®, Plasmacair® - troubles de l'hémostase - insuffisance rénale - accidents anaphylactiques Albumine humaine  Albumine à 4%, à 20%  Pouvoir d'expansion de l'ordre de 20 ml/g

Les Vasopresseurs Tonus veineux Résistance artérielle     Retour veineux FC Aortique    Précharge  DEBIT CARDIAQUE  post-charge  Contractilité myocardique  Volume ventriculaire