Le glaucome À mon tour maintenant de vous parler du glaucome. Donc je vais commencer par des petits rappels anatomiques et physiologiques, puis nous discuterons des différents outils diagnostiques dont nous disposons. Et enfin, on abordera la question des traitements. Le 22 mars 2017 GROSJEAN Philippe , service d’ophtalmologie, CHR de la Citadelle, Liège

Définition: γλαύκος 50’s: La pression!!! le cut-off des 21 « neuropathie optique progressive qui se manifeste par des anomalies de la papille optique et des altérations subséquentes du champ visuel. » Avant de me lancer dans de grandes explications, on va quand-même définir le sujet; Dans l’antiquité, le mot glaucome n’était pas lié à une maladie pécifique, mais était utilisé pour décrire un iris de couleur bleu gris, comme celle de l’eau qui stagne, de l’eau glauque jusqu’au XVIIIe siècle, le glaucome désignait de nombreuses maladies oculaires dont, justement, la cataracte. Dans les années 50, le glaucome était totalement lié à la pression intraoculaire. La pression moyenne normale est de 15,5mmHg +/- 2,5mmHg  interval normal est égal à 15,5 +/- 2 SD  >21mmHg. Or, selon la Baltimore Eye Study, seule 10% des personnes avec une PIO>21 ont effectivement un glaucome (Tielsch JM, Katz J, Singh K, et Al. A population based evaluation of glaucoma screening : the Baltimore Eye Survey. Am J. Epidemiol. 1991 ; 134 : 1102-10)  Puis est arrivée notre définition « moderne » du glaucome: … WAW! Impressionnant mais ca reste un peu vague…. Et c’est voulu, car vous allez voire, c’est un mot qui représente un ensemble de pathologies. Un ensemble de mécanismes aboutissant au final au même résultat: une altération progressive du nerf optique et du champ de vision.

1ere cause de cécité irréversible à l’échelle du monde selon l’OMS En 2002: 4,4 millions d’aveugles s/glaucome dans le monde (OMS) (12.3% de toutes les cécités). La majeure partie des glaucomes reste non diagnostiquée Mais d’abord quelques chiffres. C’est un peu rebutant comme ca en début de présentation, mais c’est important pour pouvoir estimer l’impact de cette pathologie dans le monde. Le glaucome est selon l’OMS, la première cause de cécité irréversible au monde. Pour vous donner une petite idée, en 2002, l’OMS à estimé à 4,4 millions le nombre de cécités complètes liées au glaucome. Cela représent 12,3% de tous les cas répertoriés. Et ces chiffres ne sont encore que des estimations car il s’agit d’une maladie /s-diagnostiquée…

Back to the basics… A l’intérieur de l’œil passe un flux continu de liquide, dont la fonction est d’apporter des nutriments, reprendre les déchets du métabolisme, de différentes structures avasculaires de la partie antérieure de l’œil: L’humeur aqueuse. Elle est obtenue par sécrétions active et par diffusion au niveau du corps ciliaire, passe à travers la pupille, puis est résorbée dans l’angle irido-cornéen, à travers le trabéculum et la canal de Schlemm . Débit de production à travers le corps ciliaire: 2-3 microlitres/min Excrétion: 0,22 à 0,30 ml/min/mmHg.

Back to the basics… OUTFLOW: Trabéculaire (90%) Uvéoscléral (10%) Excrétion: 0,22 à 0,30 ml/min/mmHg. Il y a en réqlité 2 voies d’excrétion: trabéculaire et uvéosclérale qui comptent respectivement pour 90 et 10% de l’excrétion de l’humeur aqueuse. Par la voie trabéculaire: trabéculumschlemmveines épisclérales système veineux Par la voie uvéosclérale: uvéeplexus choroidiensystème veineux. OUTFLOW: Trabéculaire (90%) Uvéoscléral (10%)

La Patho… Glaucome = Neuropathie Théorie mécanique: Pression -compression directe des axones Théorie ischémiques: Troubles de l’autorégulation Hypoperfusion du NO Compression vasculaire Il ne faut pas oublier que le glaucome est une NEUROPATHIE. Et les lésions neuronales se voient le plus au niveau du nerf optique, qui se creuse au fur et à mesure que les lésions s’installent. Il y a plusieurs théories sur la pathogenèse du glaucome. La première est la théorie mécanique. C’est la plus connue, dans laquelle les lésions sont liées à une compression directe des axones. La seconde est la théorie ischémique. Où les lésions au nerf optique ne sont plus liées à un problème purement mécanique, mais où une hypoperfusion relative du NO entre en jeu, que ce soit dans le cadre de phénomènes vasospastiques, troubles de l’autorégulation du Q ou compression vasculaire (relation avec la PIO). De plus en plus de recherches mettent aussi en évidence des phénomènes d’excitotoxicité, d’apoptose prématurée au niveau des cellules de soutien dans le nerf optique. On parle aussi de mécanismes auto-immuns. Excitotoxicité, apoptose, A-i, …

Back to the basics…

Back to the basics… Dans la théorie ischémique, le problème réside dans une hypoperfusion relative du nerf optique. Hypotension nocturne, phénomènes vasospastiques, artiériolopathies,…

Back to the basics… Dans la théorie mécanique, la pression est en cause. Elle monte de façon anormale par différents mécanismes. Dans un système fermé comme l’oeil, la pression va monter s’il y a un déséquilibre entre les entrées et les sorties de l’humeur aqueuse. Et c’est ce qui se passe: l’évacuation de l’humeur aqueuse est compromise par un mécanisme arrivant devant le trabéculum

Back to the basics… Dans le trabéculum

Back to the basics… Ou derrière lui. Et cela, que ce soit lié à une pathologie primitive ou que ce soit secondaire à un autre phénomène.

Classification: Mécanisme Niveau d’atteinte anatomique Caractère primitif ou secondaire

Classification: Mécanisme Niveau d’atteinte anatomique - prétrabéculaire/trabéculaire/post-trabéculaire Caractère primitif ou secondaire

Glaucome à angle ouvert Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) Glaucome à pression normale Glaucome juvénile à angle ouvert Suspicion de glaucome (ou glaucoma suspect) Glaucome secondaire à angle ouvert Non associé à des affections oculaires systémiques à l’origine d’une augmentation de la résistance de l’évacuation de l’humeur aqueuse ou de lésions du nerf optique ; habituellement associé à une pression intraoculaire (PIO) élevée Considéré en continuité avec le GPAO ; terminologie souvent utilisée lorsque la PIO n’est pas élevée Terminologie souvent utilisée quand le glaucome à angle ouvert est diagnostiqué chez le sujet jeune (typiquement âgé de 10 à 30 ans) Disque optique et champ visuel normaux associés à une PIO élevée Disque optique et/ou champ visuel suspects avec une PIO normale Augmentation de la résistance à l’écoulement au niveau du réseau trabéculaire associée à d’autres éléments (glaucome pigmentaire, glaucome phacolytique, glaucome stéroïdien, glaucome exfoliatif, glaucome avec récession angulaire) Augmentation de la résistance à l’écoulement post-trabéculaire secondaire à une augmentation de la pression veineuse épisclérale (fistule carotidocaverneuse) Glaucome à angle fermé Glaucome primitif à angle fermé avec bloc pupillaire relatif Angle fermé aigu Angle fermé subaigu (fermeture intermittente de l’angle) Angle fermé chronique Glaucome à angle fermé secondaire avec bloc pupillaire Glaucome à angle fermé secondaire sans bloc pupillaire Syndrome d’iris-plateau Glaucome de l’enfance Glaucome congénital primitif Glaucome associé à des anomalies congénitales Glaucome secondaire de l’enfance Circulation limitée de l’humeur aqueuse depuis la chambre postérieure vers la chambre antérieure; périphérie irienne en contact avec le réseau trabéculaire Survient quand la PIO augmente rapidement, suite à un blocage relativement brutal du réseau trabéculaire Épisodes brefs, répétés, de fermeture de l’angle avec peu de symptôme et une PIO élevée, souvent prélude à une fermeture aiguë de l’angle Élévation de la PIO liée à des variations de l’angle iridocornéen, fermé de façon permanente par des synéchies périphériques antérieures (Par exemple, intumescence cristallinienne, secclusion pupillaire) Mécanisme de poussée antérieure : avec déplacement antérieur du diaphragme iridolenticulaire (tumeur du segment postérieur, cerclage scléral, effusion uvéale, etc.) Mécanisme de traction antérieure : phénomène d’attraction de l’iris vers l’avant et réalisation de synéchie antérieure périphérique (syndrome endothélial iridocornéen, glaucome néovasculaire, inflammation) Variation anatomique de la racine de l’iris avec rétrécissement de l’angle survenant de façon indépendante à un bloc pupillaire Glaucome primitif de la naissance jusqu’aux premières années de la vie Associé à des troubles oculaires (dysgénésie du segment antérieur, aniridie) Associé à des troubles systémiques (rubéole, syndrome de Lowe) (Par exemple, glaucome secondaire à un rétinoblastome ou à un traumatisme)

Classification: glaucome angle ouvert primitif secondaire de l'enfance angle fermé Et donc, pour faire simple, nous pourrions par exemple grouper les glaucomes en glaucomes de l’enfance (une forme primitive), puis en fonction de l’état de l’angle irido-cornéen: ouvert ou fermé, et enfin en fonction du fait que ce soit consécutif à une autre pathologie ou non…

Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Diagnostic: Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Analyse structurelle: OCT, HRT, stéréophoto Intégration des données structure-fonction Le diagnostic est difficile car on peut avoir un glaucome avec des pression basses (ischémique) On peut ne pas avoir de glaucome avec des pressions hautes On peut avoir un nerf optique qui paraît creusé comme dans un glaucome, alors qu’il ne représente qu’une variante de la nle. (crayons) Des atteintes du champ de vision peuvent aussi survenir après d’autres pathologies que le glaucome  Il faut un faisceau d’arguments allant vers le même diagnostic pour pouvoir dire que c’est un glaucome.

Diagnostic: Tonométrie. La tonométrie est la mesure de la pression intra-oculaire. Différents mécanismes existent: par aplanation, à air pulsé, à rebond. Mais le résultat est toujours le même: on obtient une estimation indirecte de la Pression oculaire. Quelque soit le tonomètre, il déforme la cornée puis déduit la pression dans l’œil en fonction de la force qui a du etre appliquée pour déformer la cornée d’une certaine façon. Mais la rigidité de la cornée peut donc très fort influencer ces mesures.

Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Diagnostic: Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. La périmétrie est la quantification du champ visuel du patient. Il existe deux principales manières de réaliser une périmétrie: cinétique et statique. La seconde est plus précise car elle quantifie de façon plus reproductible la sensibilité de l’œil, point par point , dans le champ de vision. Cela permet d’analyser la façon dont le nerf optique et l’œil dans son ensemble FONCTIONNE. Ce test est patient dépendant et peut être altéré par d’autres pathologies que le glaucome, comme la cataracte, des pathologies de rétine, du vitré,…

Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Diagnostic: Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Analyse structurelle: OCT, HRT, Stéréophoto. Différentes machines existent également pour analyser la structure du nerf optique. Je ne vous parlerai que de l’oct car c’est le plus répandu et il s’agit de la technique qui progresse le plus pour l’instant. L’oct: tomographie par cohérence optique, est un genre d’échographie , mais avec des ondes lumineuses plutôt que sonores… cet appareil est aussi utilisé dans le glaucome pour analyser le nerf optique et les cellules nerveuses rétiniennes dont les prolongements axonaux se regroupent dans le nerf optique. L’oct permet une comparaison par rapport à des valeurs normatives et permet surtout d’analyser s’il y a une modification du nerf optique au cours du temps!!! Il est plus sensible dans les glaucomes débutants, que le champ de vision.

Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Diagnostic: Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Analyse structurelle: OCT, HRT, stéréophoto Intégration des données structure-fonction Depuis quelques années, les sociétés développent des logiciels qui permettent de superposer les analyses structurelles et fonctionnelles, afin de voir s’il y a bien une corrélation entre les atteintes observées. Vu qu’aucun de nos tests n’est totalement fiable, plus on a de tests qui désignent un même résultat, et plus ce résultat est fiable! Ces nouveaux programmes permettent aussi d’extrapoler la vitesse de progression de la maladie, qui est variable d’une personne à l’autre et d’un glaucome à l’autre.

Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Diagnostic: Tonométrie. Analyse fonctionnelle: Périmétrie. Analyse structurelle: OCT, HRT, stéréophoto Intégration des données structure-fonction Depuis quelques années, les sociétés développent des logiciels qui permettent de superposer les analyses structurelles et fonctionnelles, afin de voir s’il y a bien une corrélation entre les atteintes observées. Vu qu’aucun de nos tests n’est totalement fiable, plus on a de tests qui désignent un même résultat, et plus ce résultat est fiable! Ces nouveaux programmes permettent aussi d’extrapoler la vitesse de progression de la maladie, qui est variable d’une personne à l’autre et d’un glaucome à l’autre.

Traitements (Etiologique :glaucomes secondaires). Médicamenteux Laser Chirurgical Dans le futur. Poser un diagnostic c’est bien. Traiter la maladie, c’est mieux. Mais en sachant que tous les glaucomes ne progressent pas à la même vitesse, nous devons pouvoir adapter le traitement pour chaque patient. Chaque pièce a son revers et chaque traitement ses effets secondaires et ses contraintes… Bien que, comme vous venez de la voir, le glaucome n’est pas seulement une histoire de pression. C’est pourtant le seul levier que nous pouvons utiliser pour essayer de traiter le glaucome. Et ce par le biais de différentes techniques

traitement médicamenteux. Première ligne analogues des prostaglandines Béta-bloquants Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique - topiques - systémiques Alpha-2 agonistes sélectifs Second line: Agonistes adrénergiques non sélectifs Cholinergiques Osmotiques: alcooc, glycérol , mannitol Il y a six classes d’antiglaucomateux topiques et une septième classe, composée des agents osmotiques systémiques PG augmentent le flux uvéo-scléral BB et IAC diminuent la production d’HA Alpha-ago non sélectifs augmentent le flux trab et uvéoscléral et les Alpha 2 mimétiques diminuent aussi la prduction Cholinergiques augmentent le flux trabéculaire

Trabéculoplastie (ALT, SLT, MLT) Cyclophotocoagulation (UC3, Diode) Traitement laser: - Iridotomie Trabéculoplastie (ALT, SLT, MLT) Cyclophotocoagulation (UC3, Diode) IT: essentiellement en préventif dans le glaucome à angle fermé et dans la dispersion pigmentaire Trabéculoplastie: argo, sélective et micropulse: agissent en augmentant la perméabilité du trabéculume et via une activation monocytaire UC3 et diode: fermer le robinet.

Traitement chirurgical: Chirurgie filtrante. Trabeculectomie, gold standard, mais pression fluctuante, taux de réussite variable d’une étude à l’autre, moy de 70%.

Traitement chirurgical: Chirurgie filtrante. Tubes: invasifs

MIGS. Cette chirurgie s’est fortement développée ces dernières années. Elles essayent de proposer une chirurgie filtrante moins invasive et avec un profil d’utilisation plus sûr que la trabéculectomie et les valves. Et ces différentes techniques peuvent etre regroupées en abord ab-interno ou ab externo. Elles sont basées s/ trois mécanismes principaux

Subconjunctival filtration: MIGS. Subconjunctival filtration: -ab interno device (Aquesys Xen) -ab externo device (InnFocus Microshunt) Le premier groupe vise à obtenir une filtrationi vers l’espace sous-conjonctival

Subconjunctival filtration: Suprachoroidal drainage: MIGS. Subconjunctival filtration: -ab interno device (Aquesys Xen) -ab externo device (InnFocus Microshunt) Suprachoroidal drainage: -suprachoroidal stents, ab-interno (Glaukos Istent Supra, Transcend Cypass) Le second draine le liquide vers l’espace supra-choroidien

MIGS. Subconjunctival filtration: Suprachoroidal drainage: -ab interno device (Aquesys Xen) -ab externo device (InnFocus Microshunt) Suprachoroidal drainage: -suprachoroidal stents, ab-interno (Glaukos Istent Supra, Transcend Cypass) Schlemm’s canal drainage/bypass/expansion: -trabecular bypass stents / canal expanders (Glaukos Istent, Ivantis Hydrus) -ab-interno trabeculectomy (Trabectome). -ab-externo canaloplasty/trabeculotomy (Iscience catheter). Et le troisième groupe s’attaque directement au canal de Schlemm. Ces techniques sont actuellement réservées aux glaucomes débutants à modérés. Nous manquons encore de recule pour ces techniques.

Dans l’avenir: RAPASUDIL (KOWA): ROCK-inhibitor, inhibiteur de Rho-kinase, inhibe la contraction de fibrilles de mm lisses au niveau de trabéculum augmentation de la filtration LATANOPROSTENE: Agoniste PGF2 alpha active la voie trabéculaire et uvéosclérale(phase 3) TRABODENOSON: agoniste des récepteurs à l’adénosine: active la voie trabéculaire (phase 3) BAMOSIRAN siARN, downrég récepteurs béta2 adrénergiquesdiminue la production d’HA (phase 2) Small interferrent ARN

Conclusion: Diagnostic plus précoce Traitements plus ciblés Options thérapeutiques plus grandes