Syndromes respiratoires

Syndrome de condensation pulmonaire Cancer pulmonaire primitif Définition Le cancer pulmonaire est déterminé par la prolifération cancéreuse du tissu pulmonaire. - Le plus fréquent est le cancer bronchique qui se caractérise par la dégénérescence maligne des cellules bronchiques. - Il représente la première cause de mortalité par cancer dans le monde.

Cancer pulmonaire primitif Données de l’anamnèse Sexe Incidence plus élevée chez les hommes que chez les femmes Antécédents familiaux prédisposition génétique possible surtout pour les malades jeunes. Conditions de vie et de travail Agents chimiques et physiques avec effet carcinogène sur les bronches : amiante, fer, chrome, nickel, arsenic, uranium, radon Toxiques - Le tabac est le facteur de risque essentiel pour le cancer bronchique. - Le risque de cancer est proportionnel à la quantité et surtout à la durée du tabagisme.

Cancer pulmonaire primitif Manifestations cliniques (sont tardives). Symptômes  - déterminés par la tumeur  Toux chronique – elle est habituelle chez les grands fumeurs, plus importante est la modification de son caractère (persistante, irritative); en général elle est productive Expectoration purulente ou hémoptoïque Parfois hémoptysie – en quantité variable - déterminés par l’extension de la tumeur à des structures voisines  Douleur pleurale persistante Dyspnée obstruction, compression des voies respiratoires +/-atélectasie, apparition d’un épanchement pleural Trouble de la voix – dysphonie (compression du nerf récurrent) - généraux  Asthénie Anorexie et amaigrissement

Cancer pulmonaire primitif Examen physique pulmonaire  Les manifestations sont variables en corrélation avec les caractéristiques du processus pulmonaire : localisation, dimensions, rapports avec les structures anatomiques voisines. Au niveau de la zone intéressée on peut constater syndrome de condensation syndrome d’atélectasie syndrome cavitaire syndrome pleural syndrome médiastinal absence de modification

Cancer pulmonaire primitif Forme clinique particulière - néoplasme apical Il évolue avec un ensemble de manifestations cliniques connu comme syndrome de Pancoast-Tobias à cause de l’invasion des structures osseuses limitant l’orifice supérieur du thorax et le contenu de la fossette supraclaviculaire. Ce syndrome associe: une névralgie cervicobrachiale affectant le bord cubital du bras une tumeur de l’apex –avec atteinte parfois des deux premières côtes et des deux premières vertèbres un syndrome de Claude-Bernard-Horner

Syndrome Pancoast Tobias

Cancer pulmonaire primitif Explorations complémentaires 1. Examen radiologique Les aspects sont variés : - opacité hilaire, juxta-hilaire ou parfois en plein parenchyme pulmonaire (l’opacité est dense, arrondie ou polycyclique à contours flous) opacité excavée (en cas de nécrose centrale avec élimination du tissu nécrosé) - opacité systématisée  (atélectasie, pneumonie infectieuse) - opacités para-hilaires (ganglions médiastinaux, satellites de la tumeur) - collection pleurale

Cancer pulmonaire – opacité excavée radiographie et scanner 2. Tomodensitométrie apprécie - la localisation, les dimensions, les rapports l’extension de la tumeur

3. IRM thoracique exploration indiquée dans des situations particulières à la place du scanner

Cancer pulmonaire primitif Explorations complémentaires 4. Bronchoscopie exploration obligatoire pour faire le diagnostic histologique de la tumeur 5. Ponction transthoracique pour la biopsie des tumeurs pulmonaires périphériques sous guidage échographique, IRM, scanner

Examens biologiques VSH élevée Epreuves hépatiques modifiées en cas des métastases hépatiques Hyponatrémie, hypercalcémie (en cas des syndromes paranéoplasiques)

Syndrome cavitaire Définition Ce syndrome se caractérise par l’apparition des cavités circonscrites dans le parenchyme pulmonaire. Causes  Tuberculose (la principale cause) Au début de la maladie : infiltrat localisé surtout apical En évolution, chez les malades non traités l’élimination du caséum détermine l’apparition d’une cavité (caverne) Abcès pulmonaire (collection purulente bien délimitée) étiologie : germes pyogènes (staphylocoque aureus, klebsiella pneumoniæ, pseudomonas æruginosa), flore anaérobie, champignons (aspergillus). terrain en situation d’immunodépression (alcoolisme, toxicomanie, cancer, diabète etc.) ; la contamination est le plus souvent aérogène, plus rarement hématogène par des emboles septiques.

Syndrome cavitaire Causes: Cancer pulmonaire abcédé Kyste hydatique anthropozoonose due à la forme larvaire d’un tænia du chien (Echinococcus granulosus dont les bovins et les ovins sont les hôtes intermédiaires) l’atteinte pulmonaire est la deuxième par sa fréquence après celle du foie. Bronchectasies Infarctus pulmonaire excavé

Syndrome cavitaire Symptômes - Toux (au début sèche) - Expectoration ou vomique purulente, fétide, en cas d’abcès ; purulente caséeuse en cas de tuberculose claire avec des membranes blanches  en cas de kyste hydatique fissuré dans une bronche - Hémoptysies successives (elles précèdent parfois l’apparition des cavernes) - Douleurs thoraciques persistantes, atypiques - Autres symptômes déterminés par la maladie de base

Syndrome cavitaire Examen physique pulmonaire Dans la première phase - syndrome de condensation sur la zone de projection thoracique du processus pathologique. Après la vomique on trouve un syndrome cavitaire si les cavernes ont > 4-5 cm et elles sont situées à une profondeur < 7 cm Inspection parfois, diminution de l’amplitude des mouvements respiratoires Palpation augmentation des vibrations vocales Percussion tympanisme, en cas de cavernes superficielles Auscultation respiration fondamentale : souffle caverneux (variété de souffle tubaire intense avec tonalité basse), bruits surajoutés : bulleux (de grande intensité)

Syndrome cavitaire Examen physique pulmonaire Abcès Kyste hydatique Cancer Infiltrat tuberculeux Syndrome de condensation Palpation: augmentation des vibrations vocales Percussion: matité Auscultation: souffle tubaire Syndrome cavitaire Palpation: augmentation des vibrations vocales Percussion: tympanisme Auscultation: souffle caverneux VOMIQUE

Syndrome cavitaire Explorations complémentaires 1. Examen radiologique  Kyste hydatique opacité arrondie, avec une délimitation nette (avant l’élimination du contenu) image hydro-aérique avec membrane hydatique flottante et niveau ondulé pathognomonique à la partie supérieure du liquide (image en nénuphar) Kyste hydatique

Syndrome cavitaire Explorations complémentaires Radiographie du thorax Abcès du poumon opacité à limites floues avec un niveau de liquide horizontal opaque, surmonté d’une zone transparente (image hydro-aérique )

Tuberculose pulmonaire image hydro-aérique avec des parois épaisses, bien délimitées, localisation surtout apicale

Syndrome cavitaire Explorations complémentaires Cancer pulmonaire - opacité parenchymateuse excavée, d’aspect cancéreux Cancer pulmonaire excavé

Syndrome cavitaire Explorations complémentaires 2. Tomodensitométrie pulmonaire et IRM sont plus performantes que la radiographie 3. Explorations biologiques Abcès pulmonaire hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile, VSH examen cytologique et bactériologique des crachats hémocultures Kyste hydatique hyperéosinophilie réaction d’immunoprécipitation positive pour l’antigène hydatique Tuberculose VSH accélérée, lymphocytose sanguine Examen cytologique et bactériologique (examen direct, culture et antibiogramme) des crachats Réaction cutanée à la tuberculine : elle a peu de valeur diagnostique Cancer broncho-pulmonaire – voir le chapitre correspondant Bronchectasies – voir le chapitre correspondant

SYNDROME DE L’ATÉLECTASIE Définition. L’atélectasie est déterminée par la résorption ou l’élimination de l’air d’un territoire pulmonaire (lobe, segment) - région de rétraction pulmonaire non ventilée mais normalement vascularisée. Classification, causes 1. Atélectasie de compression (ou d’évacuation) Causes : collections pleurales liquidiennes ou aériennes, tumeurs pulmonaires pathologie thoracique (tumeurs osseuses, paralysie diaphragmatique) collection péricardique massive pathologie médiastinale (tumeurs, adénopathies) 2. Atélectasie par obstruction bronchique (avec résorption du contenu gazeux du territoire ventilé par la bronche obstruée) Causes : obstruction intrabronchique par exsudat, caséum, pus, corps étrangers, tumeurs bénignes et malignes bronchiques.

SYNDROME DE L’ATÉLECTASIE Symptômes Dyspnée si la région d’atélectasie est étendue ; lorsque l’atélectasie est de petites dimensions la dyspnée est absente. Autres symptômes déterminés par la maladie de base. Signes physiques Examen physique général Modifications déterminées par la maladie de base

SYNDROME D’ATÉLECTASIE Examen physique pulmonaire Atélectasie de petites dimensions – examen physique pulmonaire normal Atélectasie lobaire Inspection  Diminution des mouvements respiratoires du côté de l’atélectasie Tirage intercostal, supra ou sous-claviculaire en cas de sténose bronchique Palpation Augmentation des vibrations vocales (atélectasie de compression) Abolition des vibrations vocales (atélectasie par obstruction bronchique) Percussion Matité de dimension réduite par rapport à la projection thoracique du lobe pulmonaire (atélectasie par obstruction bronchique) Matité dont la dimension est en rapport avec le processus qui a déterminé l’atélectasie (atélectasie de compression) Auscultation souffle tubaire (atélectasie de compression avec bronche perméable) murmure vésiculaire aboli (atélectasie d’obstruction)

Examen radiologique Opacité lobaire, segmentaire, linéaire, homogène, avec réduction des espaces intercostaux ; déplacement de la trachée, du diaphragme et du médiastin vers la zone d’atélectasie. Atélectasie poumon droit Atélectasie lobe sup droit

Tomodensitométrie pulmonaire Atélectasie du lobe supérieure droit avec attraction du hile et du médiastin Exploration plus performante que l’examen radiologique pour la localisation, les rapports, l’étiologie de l’atélectasie Bronchoscopie Localise le processus, apprécie les causes

SYNDROME D’HYPERINFLATION PULMONAIRE Emphysème pulmonaire Définition. Représente la distension permanente des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles distales), avec destruction des parois alvéolaires et rétrécissement des petites voies aériennes. Classification Emphysème centrolobulaire (centro-acinaire) Emphysème panlobulaire (panacinaire)

Emphysème pulmonaire Emphysème centrolobulaire (centro-acinaire) la destruction est centrée sur la bronchiole respiratoire, située à l’entrée de l’acinus prédomine aux apex les capillaires péri-alvéolaires sont longtemps préservés d’où une hypoxémie précoce par effet court-circuit (effet shunt) c’est la forme associée à la bronchite chronique, bronchectasie, asthme bronchique. Emphysème panlobulaire (panacinaire) - toutes les structures acinaires sont touchées : bronchioles respiratoires, alvéoles il est localisé surtout aux bases l’hypoxémie est précoce à l’exercice et tardive au repos ; l’hypercapnie est plus tardive que dans l’emphysème centrolobulaire. - causes : déficit héréditaire en α1- antitrypsine, emphysème sénile

Emphysème pulmonaire Symptômes En général l’emphysème pulmonaire est associé à la bronchite chronique et réalise la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Deux tableaux cliniques A. BPCO de type emphysémateux - dyspnée progressive d’effort - toux sèche visage rose (aspect de pink-puffer) B. BPCO de type bronchitique - toux productive avec expectoration muqueuse ou muco-purulente - dyspnée tardive, variable avec les épisodes d’infection bronchique - visage : cyanose importante (aspect de blue-bloater)

BPCO “Blue bloater” “Pink puffer”

Emphysème pulmonaire Examen physique pulmonaire Inspection - thorax emphysémateux (en tonneau) Palpation - diminution des vibrations vocales Percussion - hypersonorité diffuse Auscultation BPCO de type emphysémateux - diminution du murmure vésiculaire, expiration prolongée - râles sibilants BPCO de type bronchitique - diminution du murmure vésiculaire - ronflements et sifflements

Emphysème pulmonaire Explorations complémentaires 1. Examen radiologique  hyperclarté des deux champs pulmonaires aplatissement des coupoles rétrécissement du médiastin élargissement et hyperclarté de l’espace clair rétrosternal (cliché de profil) 2. Épreuves fonctionnelles - syndrome obstructif avec distension importante des poumons (diminution du rapport VEMS/CV) augmentation  de la capacité pulmonaire totale, de la capacité résiduelle fonctionnelle et du volume résiduel 3. Gaz du sang - hypoxémie - hypercapnie

Syndrome pleural Pleurésie « sèche » = pleurite Pleurésie liquidienne Pneumothorax Pachipleurite

Pleurésie liquidienne Définition – collections liquidiennes inflammatoires ou non inflammatoires dans la cavité pleurale. Classification, causes Exsudat ou pleurésie séro-fibrineuse conséquence de l’atteinte de la séreuse par un processus infectieux : tuberculose (la plus fréquente cause chez les jeunes), infections non spécifiques – bactériennes, virales, mycotiques (aspergillose, candidose etc.), parasitaires processus infectieux sous-diaphragmatiques : abcès sous-phrènique, pancréatite infarctus pulmonaire tumoral (mésothéliome, métastases) inflammatoire (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie etc.) Épanchement purulent : ’extension à la plèvre d’un foyer infecté pulmonaire, plus rarement le foyer infecté est extraplumonaire Transsudat : insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose hépatique (la collection est, en général, bilatérale) Hémothorax (épanchement de sang) : traumatismes, ruptures vasculaires, diathèses hémorragiques, traitement anticoagulant Chylothorax  (constitué de lymphe) : rupture ou obstruction du canal thoracique

Pleurésie liquidienne Symptômes - douleur pleurale - toux non productive - dyspnée proportionnelle à l’abondance de l’épanchement Signes physiques Examen physique général - modifications de la maladie de base Examen physique pulmonaire Inspection - diminution des excursions respiratoires du côté de la pleurésie Palpation - abolition des vibrations vocales du côté de la pleurésie Percussion - matité basale expansion pulmonaire en inspiration maximale – diminuée • Auscultation diminution/abolition du murmure vésiculaire, possible souffle pleurétique frottements pleuraux à la limite supérieure du liquide

Pleurésie liquidienne Explorations complémentaires Examen radiologique  cliché de face : opacité étendue sur toute la largeur de l’hémithorax, à la limite supérieure oblique en haut et en dehors cliché de profil : l’opacité efface la coupole, la limite supérieure concave se raccorde obliquement avec les parois antérieures et postérieures épanchement peu abondant : comblement du cul-de-sac

Examen du liquide pleural Aspect macroscopique du liquide  citrin, jaune (exsudat, transsudat) trouble (purulent) hémorragique, ne coagulant pas dans le tube, permet de le distinguer d’une piqûre vasculaire accidentelle lactescent (chylothorax) Examen chimique - réaction de Rivalta exsudat – taux de protides > 30 g /l transsudat – taux de protides< 30g/l Examen cytologique  liquide riche en polynucléaires : pleurésie bactérienne liquide riche en lymphocytes>80 % : pleurésie tuberculeuse cellules néoplasiques : pleurésies tumorales Examen bactériologique  - pour identifier le germe responsable d’une pleurésie bactérienne

Syndrome pleural dans le pneumothorax Définition: Accumulation d’air dans la cavité pleurale avec compression du poumon Donnée de l’anamnèse: Antécédents de tuberculose, crise d’asthme, emphysème, abcès pulmonaire Sujet jeune, sexe masculin→ pneumothorax spontané Symptômes: début brutal Douleur unilatérale Dyspnée Toux sèche, irritative, qui accentue la douleur

Syndrome pleural dans le pneumothorax Examen physique général: Sujet longiligne pour les formes spontanées Cyanose Examen physique pulmonaire: Inspection: diminution des mouvements thoraciques Palpation: diminution des vibrations vocales Percussion: tympanisme, matité (air sous tension) Auscultation: abolition du murmure vésiculaire Ponction pleurale: air

Examen radiologique: poumon décollé de la paroi thoracique

Hydropneumothorax Air+collection liquidienne La limite supérieure est horizontale

Pachypleurite Définition: Épaississement de la plèvre Causes: pleurésie tuberculeuse, infection non spécifiques Symptômes: - Souvent absents Possibles: toux sèche, douleur thoracique, dyspnée Ex. physique pulmonaire: Inspection: diminution des mouvements thoraciques Palpation: diminution des vibrations vocales Percussion: submatité, matité Auscultation: diminution/abolition du murmure vésiculaire, frottements pleuraux

Examen radiologique Opacité non homogène Rétraction des côtes Explorations fonctionnelles respiratoires: syndrome restrictif

Syndrome interstitiel →Les manifestations cliniques liées à l’atteinte de l’interstitium pulmonaire Anatomie pathologique: dépôts de collagène et infiltrat inflammatoire interstitiel avec désorganisation de l’architecture pulmonaire. Causes Connues: pneumopathies infectieuse – virales, germes atypiques pneumoconioses néoplasie pulmonaires Non-connues: fibrose idiopathique connectivite vascularite etc.

Manifestations cliniques Symptômes Toux sèche ou peux productive Dyspnée progressive d’effort/dyspnée de repos Signes physiques Examen physique général Cyanose Doigts hippocratiques en cas de fibrose pulmonaire idiopathique Fièvre en cas d’infection virale Examen physique pulmonaire Tachypnée Râles crépitants au niveau des deux bases

Explorations complémentaires Scanner – plus grande sensibilité, permet d’identifier la fibrose quand la radiographie est normale Aspect – en rayon de miel: trame fibreuse, kystes et bulles Aspect réticulonodulaire

Explorations complémentaires Spirométrie→ Syndrome ventilatoire restrictif: capacité pulmonaire totale inférieure à 80% de la valeur théorique La capacité de diffusion de l’oxyde de carbone est diminuée Biopsie – pour le diagnostic étiologique