Imagerie thoracique Radiographie pulmonaire standard Tomodensitométrie – supérieure à la radiographie classique Absence de superposition entre les différentes structures anatomiques Contraste élevé Plus sensibles pour : la pathologie interstitielle (fibrose pulmonaire), l’emphysème débutant, les petits nodules métastatiques, les dilatations des bronches, l’invasion des tumeurs malignes, les ganglions médiastinaux; etc.) L’injection du produit de contraste permet l’exploration des structures vasculaires: embolie pulmonaire IRM Scintigraphie pulmonaire Echographie Artériographie

La radiographie thoracique

Le cliche thoracique standard normal de face et de profil Complète l'examen clinique Apporte des données essentielles au diagnostic surtout en cas de pathologie parenchymateuse En cas de pathologie bronchique la radiographie est importante surtout pour l’exclusion d’une pathologie parenchymateuse associée à l’affection bronchique. Dans la grande majorité des cas la structure bronchique n’est pas visible sur la radiographie Technique: des rayons X

La radiographie du thorax Aspects radiologique: Densité aérique: bronche, alvéole saine – hyper clarté (aspect noir) Densité graisseuse: opacité grise foncée Densité hydrique: cœur, vaisseaux, muscle – opacité hydrique (aspect gris) Densité calcique: cote, sternum, rachis – opacité calcique (aspect blanc)

La radiographie du thorax Plan d’analise: Identification: nom, âge, date de l’examen Contenant: parties molles, squelette, diaphragme et culs-de-sac pleuraux Contenu: parenchyme pulmonaire, hiles, médiastin.

Radio- anatomie – cliché de face Structures pariétales: Cotes Clavicules Omoplates Opacités mammaires Corps vertébral Diaphragmes

Radio-anatomie – cliché de face

Les grandes anomalies de la radiographie thoracique Pathologie alvéolaire Pathologie interstitiel Pathologie bronchique Pathologie cavitaire Pathologie médiastinale Pathologie pleurale

I. Pathologie alvéolaire Les opacités de type alvéolaire sont mal limitées, à contours flous, confluentes, contenant un bronchogramme aérique Examples d’opacités alvéolaires: pneumonie franche lobaire aiguë, oedème pulmonaire, broncho-pneumopathie infectieuse La distension permanente des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles distales), avec destruction des parois alvéolaires - emphysème pulmonaire

I. Pathologie alvéolaire Opacité systématisée du LSD avec bronchogramme aérique → pneumonie franche lobaire

I. Pathologie alvéolaire Bronchopneumonie

I. Pathologie alvéolaire Emphysème pulmonaire hyperclarté des deux champs pulmonaires aplatissement des coupoles rétrécissement du médiastin

II. Pathologie interstitielle L'augmentation d'épaisseur des structures interstitielles. Du à une infiltration liquidienne par stase veineuse (œdème interstitiel), à une prolifération cellulaire ou de tissu anormal (fibrose interstitielle diffuse, pneumonie virale, lymphangite cancéreuse). Les opacités interstitielles sont des opacités à bords nets, non confluentes, non systématisées sans bronchogramme aérique.

II. Pathologie interstitielle Image en nid d’abeille En cas de fibrose pulmonaire interstitielle (destruction pulmonaire avec distorsions, déformations, dilatations des bronches).

II. Pathologie interstitielle Opacités linéaires: l'atteinte des cloisons interlobulaires ou périlobulaires; →les lignes de Kerley, situées au niveau des bases, perpendiculaires à la plèvre, reliées à celle-ci, elles sont courtes de 2 à 3 cm de longueur (stase veineuse pulmonaire).

II. Pathologie interstitielle Pneumonie virale

III. Pathologie bronchique Les bronches normales ne sont pas visibles, elles deviennent visibles 1. si leurs parois sont épaissies (image en cocarde, image en rail), ou leur calibre augmenté (image en jumelle).

III. Pathologie bronchique 2. si la lumière bronchique est augmentée et occupée par des secrétions muqueuses ou purulentes (opacité tubulée); ex.dilatation des bronches.

IV. Pathologie cavitaire une perte de substance au sein d'une opacité ou au niveau d'un parenchyme pulmonaire sain. 1. Hyperclarté à parois épaisses: Opacité cavitaire médio-pulmonaire droite, à bords épais irréguliers : cancer nécrosé.

IV. Pathologie cavitaire Abcès du poumon : après vomique et détersion; une image hydro-aérique avec un niveau horizontal liquidien, une paroi épaissie

IV. Pathologie cavitaire Caverne tuberculeuse : Image hydro-aérique avec des parois épaisses, bien délimitées, localisation surtout apicale

IV. Pathologie cavitaire 2. Hyperclarté à parois fines appelées encore bulles Hyperclarté à parois fines, axillaire lobaire moyenne -emphysème bulleux.

V. Pathologie médiastinale Opacité tumorale médiastinale bien limitée vis à vis du poumon, mal discernée vis à vis du médiastin

V. Pathologie médiastinale Hyperclarté médiastinale : Le pneumo-médiastin: l'air entourant les vaisseaux, le cœur, la trachée; il peut être associé à un emphysème sous-cutané. Pneumo-médiastin

VI. Pathologie pleurale 1. L' épanchement liquidien: opacité pleurale de densité hydrique basi-hémithoracique effaçant la coupole diaphragmatique, à limite supérieure concave, remontant dans l'aisselle.

VI. Pathologie pleurale 2. L' épanchement gazeux : une hyperclarté hémithoracique.

VI. Pathologie pleurale 3. L'épanchement pleural mixte : opacité hydro-aérique.

VI. Pathologie pleurale 4. Les séquelles pleurales : sont la conséquence d'un épanchement liquidien ancien (purulent ou hémorragique). sont dues à un épaississement plus ou moins important d'un ou des deux feuillets de la plèvre généralement symphyses (pachypleurite) pouvant secondairement se calcifier.

Tomodensitométrie Scanner – Bronchectasie

Poumon normal Fibrose pulmonaire Aspect en  « rayons de miel »

Emphysème Zones de destruction parenchymateuse, des bulles

Angioscanner En cas de suspicion d’embolie pulmonaire l’angioscanner est en raison de son excellente performance l’examen de première intention à la place de la scintigraphie.

Imagerie par résonance magnétique du thorax Tumeur du médiastin postérieur Utile en première intention en substitution du scanner dans la pathologie tumorale (bilan d’extension), en cas de contraindication pour le produit de contraste iodé et ou pour éviter l’irradiation Habituellement utilisé en deuxième intention pour compléter les données du scanner. Très utile pour étudier les masses et la pathologie vasculaire médiastinale

Scintigraphie pulmonaire Scintigraphie pulmonaire de perfusion – injection par voie intraveineuse d’albumine humaine marquée par le technétium 99. Les anomalies apparaissent sous forme de plages d’hypoactivité Scintigraphie pulmonaire de ventilation – par inhalation du krypton 81 Les anomalies (hypofixation) mettent en évidence des zones hypoventilées Indication: embolie pulmonaire: zones ventilées mais non-perfusées

Artériographie Exploration invasive Sa principale indication: l’embolie pulmonaire Elle a été en grande partie remplacée par le scanner et l’IRM Embolie pulmonaire des artères segmentaires supérieures et moyennes

Echographie thoracique Examen simple, non-invasive Utile pour la pathologie pleuro-pariétale et diaphragmatique: petits épanchements, masses pleuropariétales et pulmonaires périphériques Les masses du médiastin antérieure si elles sont en contact avec la paroi antérieure Epanchement pleural