Critères de résécabilité des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux (MCR)

Vrai problème 40 à 45% des malades souffrant de cancres colorectaux ont ou auront des MCR La chirurgie est la pierre angulaire de la stratégie thérapeutique L’évaluation de la résécabilité doit faire l’objet d’une concertation oncologue, radiologue et chirurgien.

Historique La chirurgie* et l’échographie perop La chirurgie et la chimio adjuvante La chimio néoadjuvante pour permettre la chirurgie Les avancées radiologiques Les avancées chirurgicales Les nouveaux médicaments * Ekberg, Br J Surg 1986

Principe Ne laisser en place que du parenchyme hépatique sain : résection R0

Critères Terrain Carcinologiques Anatomiques Fonctionnels Age physiologique, comorbidité respiratoire Carcinologiques Absence de localisation extra-hépatique non résécable (péritoine, poumons) Anatomiques Couinaud : parenchyme avec vascularisation propre et drainage biliaire Fonctionnels Volume résiduel : 25 à 40 % de foie sain

classification Résécabilité de classe I Résécabilité de classe II Par une hépatectomie classique de 4 segments ou moins et laissant plus de 40% de parenchyme résiduel Résécabilité de classe II Possible par une hépatectomie complexe ou élargie : procédure complexe et/ou risquée Résécabilité impossible 2 pédicules portaux ; 1 pédicule portal et une VSH contro-latérale ; 3 VSH

Critères pronostiques * Stade N+ de la tumeur primitive Delai d’apparition de la mcr <12 mois Nombre tumeur >1 ACE >200 Taille plus grosse mcr >5 cm « En aucun cas une contre-indication absolue » *Fong, Ann Surg 1999

Recommandations Si les mcr sont synchrones à la tumeur primitive Siège de la tumeur primitive, importance de l’hépatectomie Si il existe des mcr pulmonaires Résécabilté et chronologie Si il existe des métastases ganglionnaires pédiculaires : ?

Etendre les frontières La chirurgie Les clampages (pringle, EVF) Les techniques de transection La pression veineuse centrale per-op Les résections vasculaires avec reconstruction Les hépatectomies en 2 temps Les marges de sécurité : de 1cm à 1mm Les rehépatectomies et plus…

Etendre les frontières La radiologie Diagnostique et évaluation : TDM volumetrie et IRM Interventionelle La radiofréquence percutané ou per-op L’embolisation portale pour hpertrophie du foie restant

Etendre les frontières La chimiotherapie Les trithérapies néo-adjuvantes Les anti-angiogènes

Après chimiothérapie

Occlusion de la veine Porte droite

Avant embolisation 5 semaines après embolisation

Après Avant Evaluation de l’hypertrophie sur des coupes sagittales

conclusion Beaucoup de chemin depuis 20 ans Survie obtenue : 30 à 50% Augmenter le nombre de malades accessibles à la résection Rendre des MCR résécables : la concertation et le travail de l’oncologue, du radiologue et du chirurgien