Le challenge myocardite Résumé de session ESC 2016 Thomas d’ Humières Interne DES

Pronostic Prévalence : 22 pour 100 000 patients / an Evolution favorable en 2 à 4 semaines pour 50% 25% évoluent vers l’insuffisance cardiaque 12-25% s’aggravent de façon aigue et meurent ou évoluent vers l’insuffisance cardiaque terminale

Problématiques Présentations cliniques variées La dysfonction ventriculaire peut être la première manifestation La phase aigue passe souvent inaperçue Examens non-invasifs limités pour déterminer avec certitude le diagnostic

Place de l’IRM L’IRM cardiaque est particulièrement intéressant à la phase aigue, mais montre des valeurs prédictives autour de 50% en phase chronique, pour les différents paramètres étudiés Lurz et al, JACC 2012

Recommandations ESC La biopsie endomyocardique (BEM) est l’actuel gold standard ! Les méthodes non invasives sont insuffisantes

Biopsie endomyocardique La simple histologie est peu spécifique (classification de Dallas) De plus, beaucoup de fluctuation d’échantillonnage Grogan M et al. JACC 1995

Introduction de la génétique Le profiling génique aide à établir le diagnostic et permet de différencier les types de myocardites (cellules géantes, sarcoïdose, éosinophile, auto immune)

Immunohistologie Très sensible et spécifique Quantification et caractérisation de l’infiltrat inflammatoire (CD3, CD45, lymphocytes T..) Limite les fluctuations d’ échantillonnage Caractérisation du type de réponse immunitaire

Immunohistologie L’importance de l’infiltrat inflammatoire est corrélée au pronostic des patients

Immunohistologie L’importance de l’infiltrat inflammatoire est corrélée au pronostic des patients

Détection du génome viral (sur BEM) Permet un diagnostic à la phase aigue, mais aussi étiologique sur des CMD à coronaires saines. Kühl et al, Circulation 2005

La persistance virale conditionne l’évolution chronique des myocardite Kühl, Schultheiss et al Circulation, 2005

Définition du stade de la maladie, basé sur la charge et la réplication viral

Synthèse

Thérapeutique La thérapie est guidée par les résultats de la BEM

Etude TIMIC Etude randomisée, double aveugle Traitement immunosuppresseur (Prednisone 1mg/kg 4 semaine et azathioprine 2mg/kg/j pour 6 mois) vs. Placebo 85 patients avec myocardite histologiquement prouvée avec inflammation En insuffisance cardiaque chronique > 6mois non contrôlée par thérapie Sans génome viral retrouvé à la biopsie Frustaci et al; EHJ 2009

Etude TIMIC - Résultats Frustaci et al; EHJ 2009

Etude de 2016 de Schultheiss et al. Suivi à long terme de 114 patients virus – et myocardite inflammatoire prouvée histologiquement, traité par ce même traitement immunosuppresseur.

Etude de 2016 de Schultheiss et al. Etude de l’infiltrat inflammatoire sur la même population

Interféron dans les myocardites à entérovirus Kühl U, Lassner D, Schultheiss HP, JACC 2013

Myocardite induite par le parvovirus B19: Piste de la Telbivudine

Etude pilote de la Telbivudine dans la myocardite à PVB19

Conclusion L’Echographie et l’IRM sont insuffisants Importance de l’infiltrat inflammatoire, génome viral, réplication active conditionne l’évolution de la maladie et les possibilités thérapeutique Une meilleur compréhension de la physiopathologie est indispensable pour établir des recommandations thérapeutique en fonction de la phase et de la cause de la myocardite