CAT devant une aplasie fébrile Dr Loïc MOUREY Institut Claudius Regaud - Toulouse 29 septembre 2006

CAT avant une aplasie fébrile?

Neutropénie Conséquences: Risque infectieux (Bodey 1966) Lié à Sa profondeur Sa durée +++ Favorisé par toxicité muqueuse de la chimiothérapie Risque vital (choc septique à BG-) Diminution de l’intensité de la chimiothérapie Et donc diminution potentielle de son efficacité Diminution de la qualité de vie Majoration du coût (hospit, AB….)

Aplasie fébrile Cliniquement, la fièvre souvent le seul signe Diagnostic: Cliniquement, la fièvre souvent le seul signe T°38°5 et PNN<500 = HOSPIT + AB large spectre ( ciblant les gram – ) + Surveillance DOGME

Utilisation des facteurs de croissance en situation curative

FCH curatifs Recommandations ASCO 2000 - 2006 Pas d’indication chez les patients apyrétiques Bénéfice non démontré chez les patients fébriles Peuvent être discutés en cas de facteurs de risques de complications: Neutropénie profonde (<100) et/ou prolongée (>10j) Patient de plus de 65 ans Maladie sous jacente non contrôlée Pneumopathie Hypotension Défaillance multiviscérale Infection fongique profonde Fièvre ayant débuté en hospitalisation

FCH curatifs Méta-analyse JCO 2005 (Clark, juin 2005 23:4198) 13 études, 1569 pts Traitement par FCH + AB diminue significativement: La durée d’hospitalisation Le temps jusqu’à normalisation des neutrophiles Différence à la limite de la significativité : Mortalité liée aux infections (p=0,05) Pas de différence significative en terme de survie globale

Individualisation des patients à risque de complications

Classifications cliniques Classification selon Talcott, jco 1992 Fièvre chez un patient en cours d’hospitalisation Présence d’une comorbidité importante Néoplasie sous jacente non contrôlée 34% de complication vs 5% Multinational association for supportive care in cancer risk index ( MASCC ), jco 2000 Age, pathologie pulmonaire chronique Type de pathologie, antécédent d’infection fongique Intensité des symptômes, tension artérielle, déshydratation Pts faibles risque VPP 90%, sensibilité et spécificité 70%

Marqueurs biologiques Plusieurs marqueurs ont été évalués Procalcitonine ++ IL 6, IL 8 CRP us TREM Outils pour discriminer Bactériémies Par rapport aux infections localisées Par rapport aux fièvres d’origine indéterminée Les patients dont l’évolution sera favorable Pas utilisés actuellement en routine

Ex: Procalcitonine Jimeno et al, Cancer 2004 Taux de PCT significativement plus élevés chez patients présentant une bactériémie 70% pts en échec du traitement antibiotique > cut-off (vs 14,9%) Persson et al, Eur J Haematol 2005 prédiction de l’évolution clinique ? Forte valeur prédictive négative de PCTet IL6 non élevées

Quelle attitude préventive?

L’information Du patient De son entourage Du médecin traitant …

FCH préventifs Recommandations ASCO 2006 Prophylaxie primaire: Recommandée NF20% Circonstances spéciales Augmentation du risque de neutropénie (ttt antérieurs..) Augmentation du risque infectieux ou de complication Importance du contexte/objectifs du traitement Prophylaxie secondaire NF Neutropénie prolongée Concession temporelle ou posologique FOLFOX 4: 6% FOLFIRI: 9,6%

FCH préventifs Méta-analyse ASCO 2005 (# 8117, kuderer) 14 études, 3091 pts Filgrastim (10), lénograstim (3), pegfilgrastim (1) Réduction significative Incidence des NF Mortalité liée aux infections Augmentation significative de la dose intensité DFS, OS n’ont pu être évaluées

Antibiothérapie orale??? Freifeld et al, Kern et al NEJM juillet 1999 AUGMENTIN CIFLOX po vs C3G IV En hospitalisation Chez les patients à faible risque Equivalence d’efficacité Ce type de résultats permet-il de prendre en charge certains patients à domicile????

« Antibioprophylaxie »???? Bucaneve et al, Cullen et al NEJM sept 2005 Levofloxacine en traitement préventif chez des patients à risque élevé de neutropénie sévère Patients et schémas de prise différents Conclusions similaires: Réduction du nombre de NF Réduction du nombre d’hospitalisations pour Cullen Réduction du nombre de bactériémies pour Bucaneve Pas de différence en terme de mortalité Mêmes questions: Coût (70 pts traités pour 1 NF évitée, effets secondaires) Emergence de résistances?

Conclusions Rôle des FCH s’élargit (20% de risque d’aplasie fébrile en prévention primaire) attention au contexte!! Meilleure évaluation du risque d’aplasie fébrile et de complication des patients en associant: Facteurs cliniques Marqueurs biologiques Prise en charge adaptée au risque Simplifier la prise en charge des patients à faible risque Intensifier la prise en charge des patients à risque de complication