2ème Journée pédiatrique pour les Médecins Généralistes Mise au point sur le bon usage des antibiotiques Dr Rafik TERKI HASSAINE

Introduction Les antibiotiques, ont été découverts accidentellement par Fleming en 1928 Leur utilisation a permis la guérison des maladies infectieuses bactériennes qui constituaient jusqu’alors une des causes principales de mortalité.

Les antibiotiques, bien que suivant les règles classiques de la pharmacologie clinique, se différencient des autres classes thérapeutiques par la nature de leur cible. La bactérie est un organisme vivant qui va « batailler » contre ces antibiotiques et donc muter et devenir résistant

Mortality vs. Inappropriate therapy in patients with serious infections Luna et al. Crude mortality Ibrahim et al. Infection-rel. mortality Kollef et al. Crude Mortality Rello et al. Infection-rel. mortality Rello, AJRCCM 1997 – Kollef, Chest 1998 – Ibrahim, Chest 2000 – Luna, Chest 1997

Goossens H et al. Lancet 2005; 365:579-87. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study DDD per 1,000 inhabitants per day Goossens H et al. Lancet 2005; 365:579-87.

Goossens H et al. Lancet 2005; 365:579-87. Correlation between penicillin use and prevalence of penicillin non-susceptible S. pneumoniae Goossens H et al. Lancet 2005; 365:579-87.

« Il s’agit d’un problème culturel et il va falloir 10 ans, ou peut-être 20, pour changer les mentalités, mais nous allons vers une catastrophe si nous ne réussissons pas». «À moins que les nombreux acteurs concernés agissent d’urgence, de manière coordonnée, le monde s’achemine vers une ère postantibiotique, où des infections courantes et des blessures mineures qui ont été soignées depuis des décennies pourraient à nouveau tuer», déclare le Dr Keiji Fukuda, Sous-Directeur général de l’OMS pour la sécurité sanitaire 2014

Exposition aux antibiotiques de la population française en fonction de l'âge (exprimée en % / mois) Sermet C., IRDES, 2002

Consommation d’antibiotiques et incidence des syndromes grippaux

Pression de sélection Antibiotique *************** 00 *0 *000 0 000 0 0 00* 00 * 000 00 0 0 000 0000 * * *

Critères de choix des antibiotiques La majorité des prescriptions d’antibiotiques se fait de façon empirique avant l’isolement de l’agent pathogène et de son antibiogramme. Du germe ou des germes suspectés devant une situation clinique donnée, ainsi que du ou des profils habituels de sensibilité aux antibiotiques : il faut s’astreindre à toujours « nommer la bactérie » qui sera la cible principale de l’antibiotique prescrit

De la maladie, notamment du site de l’infection Du malade, en tenant compte de son âge, d’une allergie éventuelle, d’une condition physiologique (prématurité, immunodépression…) ou pathologique particulière

Du médicament (effets secondaires, impact écologique, facilité d’administration) mais aussi des connaissances des mécanismes d’action et des profils pharmacocinétiques-pharmacodynamiques Du coût (rapport coût/efficacité

Étapes du choix 1. Déterminer la bactérie la plus fréquemment responsable de l’infection dans ce site (nommer la bactérie). 2. Choisir l’antibiotique théoriquement efficace contre la bactérie présumée responsable et apte à diffuser sur le site de l’infection

3. Réévaluer systématiquement l’indication d’antibiothérapie à 48-72 heures et modifier éventuellement le choix initial : arrêt, modification d’après les données cliniques, biologiques, bactériologiques (antibiogramme notamment) 4. Préciser la durée prévue de l’antibiothérapie. Trop souvent, les antibiothérapies sont prescrites pour des durées trop longues.

Recommandations en cas de fièvre isolée Ne pas prescrire d’antibiotique sans signe d’appel ni de détresse vitale, Un antibiotique n’est pas un antipyrétique ni un anxiolytique Se donnez les moyens de trouver l’origine de la fièvre (hémoculture, bandelette urinaire, ECBU, telethorax…)

Infections ORL Les infections ORL sont les plus fréquentes des infections de l’enfant et les premières causes de prescription d’antibiotiques, L’immense majorité de ces infections est d’origine virale. Les Infections ORL d’origine bactérienne évoluent le plus souvent vers la guérison spontanée. Pour les otites, seules les otites moyennes aiguës purulentes (OMAP) survenant chez les enfants de moins de 2 ans et les formes les plus graves chez les plus grands doivent être traitées par antibiotique. Les infections ORL graves (mastoïdites, épiglottites, abcès rétro-et para-pharyngés, ethmoïdites) représentent des urgences thérapeutiques justifiant le plus souvent une hospitalisation et des antibiotiques par voie intra-veineuse

Otites moyennes aiguës purulentes Cibles essentielles du traitement Rhinopharyngite Aucune Otite congestive Otite séreuse Otites moyennes aiguës purulentes Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae H. influenzae Autres bactéries M. catarrhalis S. pyogenes Amoxicilline (PO) 80 à 100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises par jour (max 3 g/j) Durée de traitement – 8 à 10 j si moins de 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées – 5 j dans les autres situations Les OMA dûment être traitées par antibiotiques jusqu’à l’âge de 2 ans À partir de 2 ans, seules les formes les plus sévères (fièvre élevée, otalgie intense, otorrhée, persistance des signes depuis plus de 2 jours) doivent être traitées par antibiotiques

Syndrome otite+ conjonctivites H. influenzae Amox-ac. Clav (PO) 80 mg/kg en 2 ou 3 prises (3 g/j) Amoxicilline Durée de traitement – 8 à 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées – 5 j > 2 ans OMA après échec d’un premier traitement S. pneumoniae Amoxicilline ------- Amox –ac Clav ou ajoutez cotrimoxazole Amox – ac Clac ------- Ceftriaxone Discutez paracentèse Sinusites maxillaires ou frontales Autres bactéries M. catarrhalis Amoxicilline (PO) 80 à 100 mg/kg/j en 2 ou 3 prises par jour(max 3 g/j) Durée de traitement 8 à 10 jours Le traitement est indiqué d’emblée : – dans les sinusites frontales – dans les situations suivantes de sinusite maxillaire : o dans la forme dite « aiguë sévère », avec fièvre > 39°, céphalées, rhinorrhée purulente évoluant sur une durée > 3 à 4 jours o ou quelle que soit la forme clinique mais en présence de facteurs de risque : asthme, cardiopathie, drépanocytose.

Streptococcus pyogenes Amoxicilline (PO) Angines Streptococcus pyogenes Amoxicilline (PO) 50 mg/kg/j en 2 prises (max 2 g/j) Durée de traitement 6 jours Adénites Staphylococcus aureus méti S Amox-ac. Clav (PO) 80 mg/kg/j en 3 prises (max 2 à 3 g/j) Durée de traitement 8 à 10 jours Mastoïdites aiguës Forme simple S. pneumoniae SGA Amoxicilline 150-200 mg/kg/j en 3 ou 4 IVL (max 8 g/j) Mastoïdites aiguës Forme traînante (>5j) ou Forme compliquée (atteinte neurologique, thrombose) Fusobacterium sp. Cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 ou 4 IVL (max 12 g/j) + Métronidazole 40 mg/kg/l en 2-3 IVL (max 1,5 g/j)

GUIDE IRA 2002 Enfant de 4 ans et plus Injection IM unique de Benzyl-Benzathine Pénicilline (< 30 Kg  600 000 U > 30 Kg  1 200 000 U) OU Peni V : 50 000 à 100 000 U/kg/j pendant 10 j En cas d’allergie : Erythromycine 30 à 50 mg/kg/j pendant 10 jours Enfant de moins de 4 ans Angine érythémateuse : Pas d’antibiotique - Traitement symptomatique Angine érythémato-pultacée Traitement oral pendant 10 jours Peni V : 50 000 à 100 000 U/kg/j ou Amoxicilline : 50 mg/kg/j

USA Amoxicilline 50 mg/kg /j En 2 prises pendant 06 jours En 1 prise pendant 10 jours  A.L Hersh Pediatrics

Indications des associations d’antibiotiques • aplasie fébrile sévère, PNN < 500 mm3 ; • sepsis sévère avec mauvaise tolérance hémodynamique ; • infections pluri-microbiennes ; • endocardites ; • infections à Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia, Morganella… ; • antibiothérapie comportant : rifampicine, acide fusidique, fosfomycine, colimycine.

Voies orale/parentérale Pour les patients non hospitalisés, la voie orale est la norme. Pour les hospitalisés, elle doit être privilégiée chaque fois que possible en raison : risques liés aux injections (douleur, infection nosocomiale…)et pour raccourcir les durées d’hospitalisation. Les antibiotiques disponibles par voie orale ayant une bio-équivalence IV/per os sont les suivants : fluoroquinolones, métronidazole, tétracyclines, cotrimoxazole, linezolide, antifongiques azolés (fluconazole, voriconazole) et à un moindre degré l’amoxicilline

Comment réduire la consommation d’antibiotiques ? Pas d’antibioprophylaxie Raisonner avant de prescrire Réduire la durée de traitement Test de dépistage rapide Suivre des recommandations locales Avoir un laboratoire de microbiologie performant Promouvoir l’allaitement maternel Ne traiter que les infections bactériennes qui n’évoluent pas spontanément vers la guérison N’utilisez que forcé les macrolides et les céphalosporines orales

Merci pour votre attention « Les maladies infectieuses sont les compagnes fatales, constantes de notre vie… » Charles Nicolles 1932