Je souffre d’enbonpoint mais je bouge plus et je mange mieux; je préviens donc le diabète gestationnel? Raluca Tiriplica UMF Sud de Lanaudière 27 mai 2016 Travail présenté à Dr De Lachevrotière, Dre Charbonneau et Dr Cousineau

Pourquoi s’intéresser au diabète gestationnel? Aucun moyen préventif reconnu Augmentation de la morbidité maternelle et foetale Fardeau économique Femmes à risque de diabète de type 2

Revue de la littérature P: femmes enceintes IMC ≥ 25 I : intervention visant à améliorer les habitudes de vie C : soins habituels O: prévention diabète gestationnel

Statistiquement parlant Canada 2011 Femmes 20-34 ans Obésité – 17% Canada 2011 Grossesses Diabète gestationnel – 5,1% Méta-analyse 20 articles 2007 RR de développer diabète gestationnel: 2.14 embonpoint (IMC 25-30) 3.56 obésité (IMC 30-40) 8.56 obésité sévère (IMC ≥ 40)

Méthodologie Critères d’inclusion Langue anglais ou français Population enceinte Âge ≥ 16 ans IMC ≥ 25 Présence d’un groupe contrôle

5 articles retenus PubMed Mots clé: diabetes, lifestyle, overweight, pregnancy 8 abrégés analysés 3 exclus PubMed MESH: overweight, lifestyle, gestational diabetes mellitus 4 abrégés analysés 4 exclus 5 articles retenus Medline overweight AND lifestyle AND gestational diabetes mellitus 3 abrégés analysés 3 exclus Google scholar Recherche libre 1 abrégé analysé 1 exclus Recherche dans les références des articles retenus aucun abrégé analysé

5 essais randomisés Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): a multicentre, randomised controlled trial (Grande-Bretagne, octobre 2015 – The Lancet Diabetes and Endocrinology) The LiP (Lifestyle in Pregnancy) Study – A randomized controlled trial of lifestyle intervention in 360 obese pregnant women (Danemark, décembre 2011 – Diabetes Care) Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial (Australie, février 2014 - Obstetrical and Gynecological Survey) Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL) – a randomized controlled trial (Finlande, janvier 2016 – Diabetes Care) Optimizing healthy gestational weight gain in women at high risk of gestational diabetes: a randomized controlled trial (Australie, mai 2013 – Obesity)

Participants Critères d’inclusion généraux Critères d’exclusion généraux Grossesse unique Âge gestationnel entre 10 et 20 semaines Diagnostic de diabète pré- grossesse Maladie chronique pré- existante Grossesse multiple Utilisation de médication qui affecte métabolisme glycémique

Méthodologie des études UPBEAT LiP LIMIT RADIEL Harrison N 1555 360 2122 269 228 Intervention 9 séances x 1 heure (entrevue motivation) Recettes DVD 4 séances (nutritionniste) 1h/sem (physio) Podomètre Salle d’entrainement x 6 mois 3 séances en personne 3 appels téléphoniques 2h (nutritionniste) 3 séances (infirmières) Accès piscine et cours de groupe (personne ayant reçu formation) Contrôle 1ere rencontre: alimentation et exercice Site internet: alimentation et exercice Aucune information fournie Dépliants: alimentation et exercice Issue Primaire Secondaire

Un 75 g, mais encore…? Au Québec Critères (glycémie) ≥5.3 à jeun ≥ 10.6 à 1h ≥ 9.0 à 2h Moment (semaines) 24-28 UPBEAT LiP LIMIT RADIEL Harrison Critères (glycémie) ≥5.1 à jeun ≥10.0 à 1h ≥ 8.5 à 2h ≥ 9 à 2h ≥ 5.5 à jeun ≥ 7.8 à 2h ≥5.3 à jeun ≥10.0 à 1h ≥8.6 à 2h 2e analyse: ≥ 5.5 à jeun, ≥ 8 à 2h Moment (semaines) 27-28.6 12-14 28-30 34-36 ? Début étude 24-28

Résultats UPBEAT LiP LIMIT RADIEL Harrison 25% groupe intervention 26% groupe contrôle RR 0.96 (95% IC 0.79-1.16) P=0.68 6% groupe intervention 5.2% groupe contrôle P = 0.76 14% groupe intervention 11% groupe contrôle IC 95% 0.97-1.54 P = 0.09 13.9% groupe intervention 21.5% groupe contrôle P= 0.097 brut P = 0.044 après ajustement * 2e analyse: 27 cas chez intervention 35 cas chez contrôle P=0.1 *: âge, IMC pré-grossesse, diabète gestationnel grossesses précédentes, semaines de gestation au moment du diagnostic 9 séances x 1 heure (entrevue motivation) Recettes DVD 4 séances (nutritionniste) 1h/sem (physio) Podomètre Salle d’entrainement x 6 mois 3 séances en personne 3 appels téléphoniques 2h (nutritionniste) 3 séances (infirmières) Accès piscine et cours de groupe (personne ayant reçu formation)

RADIEL, la différence existe-t-elle vraiment? Seule étude ayant démontré efficacité selon auteurs Aucun tableau résultat Conclusion mentionne que l’incidence du diabète a été réduite de 39% Section résultats mentionne que le risque relatif grossier est de 0.64 (IC 95% 0.38-1.09), intervalle contient le chiffre 1 Résultat ajusté indique un p de 0.044, aucun intervalle de confiance à l’appui Difficile de juger par nous même en absence de tableau résultat

Points forts Études récentes Études randomisées, aucun biais de séléction N importants pour la plupart Soins usuels incluant quelques conseils alimentation et exercice physique

Points faibles Aucune étude provenant de l’Amérique du Nord Beaucoup de refus de participation Population recrutée à des moments différents de la grossesse Interventions très différentes Interventions pour la plupart difficilement applicables cliniquement Utilisation de critères différents pour diagnostic Deux études à issue secondaire

Conclusion Diabète gestationnel demeure un fléau Interventions proposées dans cette revue sont non efficaces Seule étude ayant vu une différence n’est pas très crédible Ressources déjà très limitées Population peu intéressée? Difficulté à apporter des changements aux habitudes de vie, la grossesse est-elle vraiment un moment propice?

Conclusion Pas de désavantage à continuer à en parler au premier rendez-vous tel que fait actuellement mais pas d’avantage à instaurer programme intensif Collaboration interprofessionnelle: IPS et infirmières, nutritionnistes, physiothérapeutes, kinésiologues Autre avenue à explorer: metformin en prévention chez les femmes à haut risque? Stratification par catégorie d’IMC: quel est le véritable impact de l’augmentation de l’IMC?

Références Tanya Navaneelan et Teresa Janz, Ajuster l'aiguille de la balance : l'obésité dans la population canadienne après correction pour tenir compte du biais des répondants , Coup d’oeil sur la santé, Catalogue de Statistique Canada, 2014 Agence de la santé publique du Canada, Le diabète au Canada: Perspective de santé publique sur les faits et chiffres. Ottawa, 2011. Chu, Susan et al. Maternal Obesity and Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007 30(8):2070-2076. Koivusalo S.B., Rono K., Klemetti M.M., Roine R.P., Lindstrom J., Erkkola M., Kaaja R.J., Poyhonen-Alho M., Tiitinen A., Huvinen E., Andersson S., Laivuori H., Valkama A., Meinila J., Kautiainen H., Eriksson J.G., Stach-Lempinen B.. Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): A Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. January 2016 39(1):24-30. Poston L, Bell R, Croker H, Flynn AC, Godfrey KM, Goff L, Hayes L, Khazaezadeh N, Nelson SM, Oteng-Ntim E, Pasupathy D, Patel N, Robson SC, Sandall J, Sanders TAB, Sattar N, Seed PT, Wardle J, Whitworth MK, Briley AL. Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): A multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 3 (10):767-77 Vinter CA, Jensen DM, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Jorgensen JS. The LiP (Lifestyle in Pregnancy) study: a randomized controlled trial of lifestyle intervention in 360 obese pregnant women. Diabetes care. [cited 2011 Dec]34(12):2502-7 Dodd, Jodie, et al. Antenatal Lifestyle Advice for Women Who Are Overweight or Obese: LIMIT Randomised Trial. Obstetrical & Gynecological Survey. 2014 Harrison CL, Lombard CB, Strauss BJ, Teede HJ. Optimizing healthy gestational weight gain in women at high risk of gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obesity (Silver Spring, Md.) 21(5):904-9

Remerciements Dr Hugues De Lachevrotière Dre Valérie Charbonneau Dr Daniel Cousineau Pour leur support et leur contribution à l’amélioration de ce travail