La tuberculose Pr André Cabié

Tuberculose: agents causals Mycobactéries du complexe tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Caractéristiques Bacilles intracellulaires facultatifs Bacille acido-alcoolo-résistants (BAAR) Aérobie strict et croissance lente Homme = réservoir unique pour M. tuberculosis

Tuberculose: épidémiologie Mondiale 3e cause de décès par maladie infectieuse (1,4 millions en 2012), 8,7 millions de nouveaux cas en 2012. Maladie de la pauvreté Pays en développements Inde et chine: plus grand nombre de cas Afrique sub-saharienne: incidence la plus élevée Co-infection avec le VIH France 2010: incidence 8 cas/ 100 000 Ha Ile de France et Guyane (incidence x 3) Personnes jeunes (25-39 ans) de nationalité étrangère

Tuberculose multirésistante (MDR) Résistance à l’isoniazide, à la rifampicine et éventuellement à d’autres médicaments Zignol M et al. N Engl J Med. 2016;375:1081–9.

Tuberculose: épidémiologie Transmission Aérienne Particules < 5 µm Diffusion sous forme aérosol Infection par inhalation Risque de transmission: TB pulmonaire avec recherche de BAAR positive

Tuberculose: histoire naturelle Lésion primaire (chancre d’inoculation) Alvéoles pulmonaires  macrophages alvéolaires  cellules épithélioïdes  granulome migration des macrophage vers le ganglion satellite contrôle de l’infection Evolution Infection tuberculeuse latente Tuberculose maladie Si non traitée 25% guérison spontanée 25% forme chronique 50% de décès Si traitée Guérison

Tuberculose: clinique Primo-infection tuberculeuse Incubation de 1 à 3 mois Le plus souvent asymptomatique Infection tuberculeuse latente Asymptomatique Tuberculose pulmonaire Tuberculose miliaire Tuberculose extra-pulmonaire

Tuberculose: arguments diagnostics Contexte épidémiologique Eléments paracliniques d’orientation Imagerie thoracique Biologie Dépistage VIH Confirmation du diagnostic Examen direct Culture Biologie moléculaire Tests de résistance aux antituberculeux Diagnostic indirect IDR à la tuberculine Tests de détection de l’interféron gamma (IGRA)

Prise en charge des tests IGRA par l’assurance maladie Enfants migrants de moins de 15 ans provenant d'une zone de forte endémie tuberculeuse Patients infectés par le VIH (dépistage systématique inclus dans le bilan initial d'un patient VIH) Avant la mise en route d'un traitement par anti-TNF Dans un contexte de prise en charge pluridisciplinaire, aide au diagnostic de tuberculose paucibacillaire en cas de diagnostic difficile chez l'enfant, ou de tuberculose extra pulmonaire. La discussion clinicobiologique est indispensable chez les enfants de moins de 5 ans. Chez les patients immunodéprimés (patients VIH, traitement anti-TNF), un résultat négatif ou indéterminé d'un test IGRA peut justifier un contrôle par un test IGRA. Les comptes rendus doivent comporter les résultats quantitatifs de ces tests IGRA et leur interprétation.

Tuberculose: attitude thérapeutique et suivi Information et éducation du patient Traitement de la tuberculose maladie Modalité de suivi et de prise en charge Surveillance du traitement Précautions complémentaires de type respiratoire (air) Déclaration obligatoire Enquête autour d’un cas Traitement de l’infection tuberculose latente

Traitement de la tuberculose maladie Multithérapie BK sensible: 6 mois Rechute < 5% Induction (2 mois) Isoniazide Rifampicine Pyrazinamide ± Ethambutol Consolidation (4 mois) Horsburgh CR et al. N Engl J Med. 2015;373:2149–60.

Traitement de la tuberculose maladie Traitement standard Isoniazide 4 à 5 mg/kg, le matin à jeun Hépatotoxicité, neurotoxicité Rifampicine 10 mg/kg, le matin à jeun Coloration des urine et des larmes en orange Allergie, interactions médicamenteuses Pyrazinamide: 20 à 25 mg/kg, le matin à jeun Hépatotoxicité, hyperuricémie Ethambutol: 15 à 20 mg/kg, le matin à jeun Névrite optique

Traitement de la tuberculose maladie Risque d’effet indésirable Hépatotoxicité Troubles gastro-intestinaux Allergie Arthralgies Arrêt d’un ou plusieurs médicaments: 15% Risque de mauvaise observance Traitement long (6 mois) Effet indésirables ressentis Sensation de guérison avant la fin du traitement

Transmission aérienne: aérosol ou gouttelettes ? SF2H. Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. 2013.

SF2H. Actualisation des précautions standard. 2017 juin.

Prévention de la transmission croisée SF2H. Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. 2013.

Prévention de la transmission de M. tuberculosis Arrivée d’un patient qui tousse Isolement géographique Masque chirurgical pour le patient Suspicion de tuberculose Précautions standard + Air Il faut attendre d’avoir les résultats négatifs de trois examens microscopiques d’expectoration ou de tubage gastrique avant de réaliser une fibroscopie bronchique. Si les examens microscopiques sont négatifs, il est possible de lever les précautions complémentaires Air sauf si : la clinique et l’imagerie thoracique sont en faveur d’une tuberculose pulmonaire active le patient est au contact d’un sujet immunodéprimé (essentiellement VIH+ ou sous immuno-modulateurs) ; il existe un risque de tuberculose multirésistante aux antibiotiques. SF2H. Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. 2013.

Prévention de la transmission de M. tuberculosis La durée des précautions Air en cas de tuberculose pulmonaire active contagieuse (examen microscopique positif ou conviction clinique) est d’au moins 15 jours à partir de la mise en route du traitement. En cas de forte suspicion ou de diagnostic de tuberculose multirésistante aux antibiotiques, il faut immédiatement mettre en place les précautions complémentaires Air, et s’assurer de leur maintien pendant toute la durée de l’hospitalisation. SF2H. Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. 2013.

Traitement de l’infection tuberculeuse latente (ITL) Le dépistage de l’ITL doit se faire soit par des tests de production d’interféron gamma (IFN-gamma), soit par une intradermoréaction à la tuberculine (IDR). Il faut dépister et traiter systématiquement l’ITL chez: les sujets qui vivent avec le VIH, les contacts adultes et juvéno-infantiles des cas de tuberculose pulmonaire, les patients qui commencent un traitement anti-TNF, les patients en dialyse, ceux qui se préparent à une greffe d’organe ou à visée hématologique et, les patients souffrant d’une silicose. On envisagera de rechercher et de traiter systématiquement une ITL chez: les détenus, les membres du personnel soignant, les immigrants en provenance de pays où la charge de morbidité́ tuberculeuse est élevée, les sans-abri et les consommateurs de drogues illicites. Il n’est pas recommandé de rechercher systématiquement une ITL chez les diabétiques, les personnes qui font un usage nocif de l’alcool, les fumeurs, les sujets présentant une insuffisance pondérale, pour autant qu’ils ne soient pas déjà̀ concernés par les recommandations ci-dessus. OMS. Directives pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente (ITL). 2014.

Traitement de l’infection tuberculeuse latente (ITL) OMS. Directives pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente (ITL). 2014.

Traitement de l’infection tuberculeuse latente (ITL) OMS. Directives pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente (ITL). 2014.

Tuberculose: prévention BCG Efficacité Indications et cadre réglementaire Contre-indication Technique de vaccination Complications