Principes des politiques de gestion des antibiotiques

Objectifs d’apprentissage Expliquer comment l’usage des antibiotiques peut sélectionner des souches de bactéries résistantes Identifier les principaux leviers des commissions des antibiotiques pour diminuer les résistances bactériennes à l’hôpital Décrire le rôle du laboratoire de microbiologie et des équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) pour lutter contre les résistances à l’hôpital Participer à la formation d’un programme d’encadrement des antibiotiques December 1, 2013

Temps requis 45 – 60 minutes December 1, 2013

Introduction December 1, 2013 La découverte des antibiotiques – une révolution qui a sauvé des millions de vies L’émergence des résistances – une efficacité réduite, une toxicité augmentée, des coûts augmentés Pour maintenir leur efficacité – ou ralentir l’apparition de résistances – les antibiotiques doivent être utilisés de façon rationnelle L’émergence de la résistance aux antibiotiques a créé un cercle vicieux, générant un besoin en nouvelles molécules toujours plus chères et souvent plus toxiques, et provoquant de nouvelles résistances. Ce coût majoré en réduit l’accès dans des pays avec des ressources limitées – pour finalement aboutir à une ère pré-antibiotique pour de nombreux patients. L’utilisation rationnelle des antibiotiques est donc d’un intérêt primordial aussi bien pour les gouvernements, les médecins, les patients et le grand public.

Les antibiotiques Fleming a changé le cours de l’histoire Une moisissure a contaminé une expérience – elle produisait la pénicilline December 1, 2013 Dr Alexander Fleming Le Staphylococcus aureus cultivé sur la boîte de Pétri a été détruit La pénicilline a révolutionné le traitement des infections bactériennes Le Dr Alexander Fleming était un microbiologiste qui, le premier, a mis en évidence l’activité de la moisissure Penicillium sur des staphylocoques cultivés sur boîte de Pétri – cette découverte de la pénicilline marqua le début de l’ère antibiotique. En 1928, Fleming fît cette découverte totalement fortuite sur une boîte de Pétri contaminée par ce champignon. Cependant, bien qu’il fut crédité pour cette découverte, il fallut plus d’une décennie avant que d’autres ne fassent de la pénicilline cette molécule miracle du 20ème siècle.

La résistance aux antibiotiques Développement de la résistance Par des mutations naturelles de gènes bactériens Par le transfert de gènes de résistance entre bactéries via les plasmides, transposons, etc December 1, 2013 Si une population bactérienne contenant des individus porteurs d’une résistance est exposée à un antibiotique spécifique, les résistants seront sélectionnés et généreront une nouvelle population résistante Les antibiotiques ne sont pas des agents mutagènes, ils ne provoquent pas de résistance. Le développement de résistances est une conséquence naturelle de la variabilité bactérienne. Les bactéries ont un autre moyen d’acquérir des résistances, c’est le transfert horizontal de gènes entre des bactéries souvent très différentes. Ce transfert horizontal est particulièrement important car ce processus permet une diffusion rapide de certains gènes de résistance. Le Réseau Européen de Surveillance des Résistances aux Antimicrobiens (EARS-Net) – Les résultats de l’EARS-Net sont disponibles sur une base de données intéractive fournissant des informations sur l’apparition et la diffusion des résistances aux antimicrobiens en Europe. A consulter sur http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx. Les informations aux Etats-Unis peuvent être retrouvées sur le National Healthcare Safety Network (NHSN). Pour la période 2009-2010, Infect Control Hosp Epidemilol. 2013 Jan; 34(1):1-14. doi: 10.1086/668770. Epub 2012 Nov 27. http://www.jstor.org/stable/10.1086/668770 .

Les mécanismes de résistance La résistance peut-être médiée par : Un changement au niveau de la cible de l’antibiotique – protéines de liaison à la pénicilline modifiées, ADN gyrase modifiée : Beta-lactamines, Quinolones La production d’enzymes modifiant ou détruisant l’antibiotique : Beta-lactamines (Beta-lactamases) , Aminosides, Chloramphenicol Une pénétration de l’antibiotique altérée (perméabilité diminuée, efflux actif) : Erythromycine, Tetracyclines, Beta-lactamines December 1, 2013 Des bactéries différentes ont des mécanismes de résistance variés envers divers antibiotiques. Il est important de noter que lorsqu’on traite une infection chez un patient, on agit sur l’agent infectieux en cause, mais également sur l’ensemble de sa flore bactérienne. Dans la flore normale d’un individu, il peut y avoir sélection d’un clone résistant, et cette résistance peut être transférée à des bactéries pathogènes. De plus, comme la flore bactérienne est échangée entre individus, nous agissons en théorie (et parfois en pratique) sur l’intégralité de la flore bactérienne mondiale en traitant un seul patient.

Usage des antibiotiques en dehors de la médecine humaine Les antibiotiques sont utilisés pour le traitement des infections : En médecine vétérinaire Dans l’agriculture Les antibiotiques sont aussi utilisés comme facteurs de croissance December 1, 2013 Il est important de limiter l’utilisation des antibiotiques comme facteurs de croissance. En outre, les antibiotiques doivent être utilisés de manière raisonnée en médecine vétérinaire et dans l’agriculture afin de diminuer leur consommation globale.

L’impact clinique de la résistance aux antibiotiques December 1, 2013 Morbidité augmentée Mortalité augmentée Durées de séjour allongées Augmentation des séjours en soins intensifs Perte de journées d’hospitalisation L’impact clinique est important. Par exemple, l’impact de la résistance communautaire, en particulier dans le cas de Mycobacterium tuberculosis, a entravé le traitement de la tuberculose chez de nombreux patients, notamment chez les immunodéprimés tels que les patients atteints du SIDA dans les pays en développement.

Utilisations des antibiotiques December 1, 2013 Traitement empirique En l’absence d’identification du pathogène Antibiothérapie dirigée Connaissance du pathogène et de l’antibiogramme Prophylaxie Chirurgicale Médicale Le traitement empirique est le traitement d’une infection en l’absence d’identification du pathogène. Il est très souvent utilisé dans un contexte d’infection sévère avant que la culture et que les données de sensibilité ne soient connues, ou en l’absence d’un laboratoire de microbiologie disponible. L’antibiothérapie dirigée est la méthode de choix. Le traitement est choisi en fonction des données de sensibilité de l’agent en cause. La prophylaxie par antibiotiques est clairement définie par : 1) la prophylaxie chirurgicale et 2) la prophylaxie médicale. La prophylaxie médicale est appliquée pour prévenir des infections spécifiques chez des patients immunodéprimés sévères et chez des patients contacts de cas avérés (tuberculose ou méningite à méningocoque). Malheureusement, l’utilisation prophylactique des antibiotiques est très souvent inappropriée.

Faire face aux résistances Gestion des antibiotiques Surveillance Politique antibiotique et recommandations Programmes d’encadrement des antibiotiques Prévenir la propagation Prévention et contrôle des infections en établissement de soin Isolement Hygiène des mains Hygiène environnementale Limiter l’utilisation Contrôle d’utilisation Bon usage Chez l’homme Chez l’animal Dans l’environnement December 1, 2013 Pour retarder l’apparition de résistances, il faut prévenir la dissémination des souches résistances au sein des établissements de soins et réduire l’utilisation des antibiotiques. Cette réduction passe par la commission des antibiotiques. Il est également possible d’envisager la vaccination en milieu communautaire – par exemple la vaccination anti-pneumococcique.

Programmes de bon usage des antibiotiques – 1 December 1, 2013 Peuvent modifier les pratiques de prescriptions Doivent mener à un usage réduit, rationnalisé Doivent être parfaitement conçus et appliqués Doivent se baser sur l’éducation Doivent idéalement se composer d’un ensemble de mesures à la fois : Volontaires Persuasives Restrictives Les programmes d’encadrement des antibiotiques sont des outils puissants de la lutte contre les résistances. Ils doivent être basés sur l’éducation et comprendre un ensemble de mesures volontaires, persuasives et restrictives. Chaque médecin est convaincu qu’il/elle peut tout prescrire sur la base de son parcours. Un programme d’encadrement des antibiotiques interdit ce type de pratique.

Programme de bon usage des antibiotiques – 2 December 1, 2013 Elément clé de la modification des pratiques de prescription, ils doivent intégrer : Les politiques nationales Les politiques locales Des ordonnances restrictives et recommandations De l’enseignement Un support du laboratoire de microbiologie efficace Des audits Une collaboration étroite avec les EOH* *EOH : Equipe Opérationnelle d’Hygiène

Eléments clés des politiques nationales d’antibiothérapie December 1, 2013 Cadre législatif pour la production et l’importation Cadre législatif pour limiter l’utilisation vétérinaire au traitement seul Pas d’usage en tant que facteurs de croissance Législation pour limiter la vente libre Programmes éducatifs grand public Réduire les attentes Eviter le mésusage et la surconsommation La politique nationale doit comprendre un programme d’éducation du personnel médical tant au niveau universitaire que post-universitaire. Le gouvernement devrait s’assurer que l’ensemble des antibiotiques essentiels sont disponibles en quantités suffisantes; que tout établissement de soin ait accès à un laboratoire de microbiologie; et que des lignes directrices pour le traitement des infections en milieu communautaire soit diffusées. Une réglementation primordiale consiste à réserver le droit de prescrire les antibiotiques aux médecins ou autres professionnels de santé dûment formés.

Programme de gestion des anti-infectieux à l’hôpital December 1, 2013 Eléments importants d’un programme hospitalier efficace : Comité des antibiotiques Equipes de gestion des antibiotiques Formulaires, lignes directrices et protocoles Education Audits Une gestion attentive des antibiotiques à l’hôpital exige une approche globale, avec l’implication de l’administration et des autres parties prenantes, ainsi que des ressources humaines et financières suffisantes.

Le comité des antibiotiques Peut être indépendant ou faire partie du Comité des Médicaments Doit se composer de : Prescripteurs d’antibiotiques Pharmaciens Microbiologistes Membres de l’administration Membres du CLIN Autres, si nécessaires December 1, 2013 Tous les médecins prescrivant des antibiotiques doivent avoir un représentant au sein du Comité des Antibiotiques. Les infirmiers doivent être inclus s’ils prescrivent des antibiotiques. Les pharmaciens peuvent être consultants sur les informations liées à la prescription, ainsi que les microbiologistes qui peuvent également fournir les informations relatives aux phénomènes de résistance. Il est essentiel qu’un membre de l’administration soit présent, en son absence le programme d’encadrement des antibiotiques ne sera pas efficace. Les membres de l’EOH peuvent fournir des informations sur la diffusion des souches résistantes.

Equipe de gestion des antibiotiques December 1, 2013 Doit conseiller sur le bon usage des antibiotiques, vérifier les prescriptions, intégrer de nouvelles molécules Grands hôpitaux : peut comprendre des infectiologues, des pharmaciens cliniciens, des pharmaciens, des microbiologistes, ou autres praticiens autorisés. Etablissements de plus petite taille: au minimum : un pharmacien spécialisé en antibiothérapie (au moins à temps partiel), avec le soutien d’un infectiologue ou d’un médecin hygiéniste Tous les pays n’ont pas de pharmaciens cliniciens, mais ce profil de spécialité est idéal. En son absence, un pharmacien avec une spécialisation en anti-infectieux serait un excellent membre de l’équipe.

Protocoles et lignes directrices December 1, 2013 Doivent comprendre : Des protocoles pour l’évaluation de la voie parentérale Incluant des ordres d’arrêt après 3-5 jours et des recommandations pour le relais par voie orale Des protocoles pour la liste des antibiotiques à usage restreint Moyens de commande Qui valide Le formulaire local des antibiotiques doit comprendre la liste des antibiotiques essentiels de l’OMS, et toute molécule pertinente au regard des politiques locales/régionales/nationales et des résistances. S’il n’y a pas de laboratoire de microbiologie il est possible d’utiliser les données de résistance régionales ou nationales, voire dans le pire des cas, internationales.

Règles de bon usage de l’hôpital December 1, 2013 Les politiques locales ou les politiques d’établissement doivent se concentrer sur l’utilisation d’antibiotiques qui : Ont le spectre le plus étroit possible Sont les moins coûteux Ont une toxicité minimale Génèrent le moins de résistance

Les ordonnances restrictives et protocoles hospitaliers December 1, 2013 Ordonnance restrictive pour antibiotiques : aucun médicament en dehors de ceux listés ne doit être utilisé Protocoles pour le traitement empirique et le traitement ciblé des infections courantes Protocoles pour la prophylaxie chirurgicale Protocoles pour le relais de la voie parentérale Protocoles d’utilisation des antibiotiques à usage restreint Il est très important de faire prendre conscience aux praticiens que lorsqu’ils traitent un patient infecté, ils agissent en fait contre un agent pathogène. La plupart des médecins font rarement face aux infections, ils risquent donc d’ignorer quelle est la meilleure antibiothérapie contre un pathogène donné, l’impact sur la flore résidente, ou le moins enclin à sélectionner des souches résistantes. Ces questions sont généralement du ressort d’un infectiologue, d’un microbiologiste clinique ou de tout praticien (ex : réanimateur) spécialiste régulièrement confronté au traitement des infections. Pour tout autre praticien, il est important de suivre les lignes directrices et les protocoles. Les formulaires et les protocoles doivent être élaborés après discussions entre cliniciens, et doivent prendre en compte leurs avis sur le type d’antibiotique, les voies d’administration, les doses, et la durée du traitement.

Programmes d’éducation - 1 December 1, 2013 Doivent comprendre : Des réunions formelles Tournées cliniques avec l’équipe de gestion des antibiotiques/membres du comité des anti-infectieux Cours magistraux Axés sur : Nouveaux antibiotiques Nouvelles méthodes d’administration Influence sur l’écologie bactérienne Un enseignement sur une utilisation prudente des antibiotiques doit être dispensé régulièrement, en particulier (mais pas seulement) aux plus jeunes praticiens. La meilleure méthode reste l’enseignement durant les tournées cliniques, cependant ce type d’enseignement n’est pas systématique; il doit par conséquent être complété par des cours magistraux (portant notamment sur les nouveaux antibiotiques et les nouvelles méthodes d’administration). Une information régulière sur l’utilisation des antibiotiques et les mécanismes de résistance (si disponible) est très importante.

Programmes d’éducation - 2 December 1, 2013 Doivent être dispensés par un senior de l’équipe de gestion des antibiotiques, ou un expert indépendant. Ne doivent jamais être dispensés par des représentants de l’industrie pharmaceutique, à moins qu’un membre de la commission des anti-infectieux ne soit présent. Les présentations de l’industrie pharmaceutique doivent être approuvées par le Comité des Antibiotiques au préalable.

Le rôle du laboratoire de microbiologie December 1, 2013 Rapports réguliers sur les changements de profils de résistance Newsletters Données spécifiques pour chaque spécialité Rapports sur les antibiotiques à usage restreint Antibiotiques de première ligne en routine Antibiotiques à usage restreint seulement si le germe est résistant aux antibiotiques de 1ère intention Données spécifiques à un patient donné (culture et antibiogramme) pour optimiser le traitement Le laboratoire de microbiologie joue un rôle crucial, non seulement pour fournir les résultats de cultures et d’antibiogramme pour les prélèvements individuels, mais également en participant à la rédaction des formulaires et au développement de protocoles spécifiques.

Le rôle du microbiologiste clinique / de l’infectiologue December 1, 2013 Leadership des équipes de gestion des antimicrobiens Tournées “antibiotiques” dans les unités de soin Interprétation des données patients (culture et sensibilité) pour optimiser le traitement Surveillance active Recherche de porteurs de souches résistantes Détection et typage moléculaire Le laboratoire de microbiologie doit également surveiller les données de résistance et fournir une information régulière aux prescripteurs. La recherche du portage de souches résistantes doit se faire selon les recommandations de l’EOH et peut être très utile dans le choix d’un traitement empirique.

Audit : vérifier la conformité Les antibiotiques sont-ils utilisés en conformité avec les protocoles en vigueur ? Traitement empirique vs traitement ciblé clairement précisé ? Arrêté au bon moment ? Basé sur les critères cliniques et les résultats microbiologiques ? Application des recommandations en prophylaxie chirurgicale ? Antibiotique Moment d’administration Dose December 1, 2013 Des audits sous forme de questionnaires avec des réponses OUI / NON peuvent être développés. Ils sont simples à réaliser et permettent une interprétation sans ambiguité.

Audit : vérifier l’efficacité December 1, 2013 Les lignes directrices sont elles suivies ? Données de consommation : basées sur le contrôle des stocks Prescriptions signées Données d’utilisation DDJ*: basée sur les jours d’hospitalisation / durée de séjour Les audits sur l’utilisation des antibiotiques sont de la plus haute importance pour garantir un usage raisonné. Ils doivent être effectués avec retour direct aux praticiens. Ces audits doivent être effectués par des praticiens (infectiologue ou microbiologiste) afin que les observations cliniques puissent être revues et interprétées correctement. *DDJ = dose définie journalière

Audit : vérifier la pertinence December 1, 2013 Les recommandations sont-elles utilisées efficacement ? Dose : trop faible – trop élevée ? Durée : date de début – date de fin ? Pertinence : conformes aux politiques locales ? Le raisonnement menant à la prescription d’un antibiotique doit toujours être précisé dans l’observation médicale. Les procédures locales doivent être mises à jour une fois par an pour s’adapter aux données de résistance de l’année écoulée.

Données d’audit Retour d’information régulier et rapide December 1, 2013 Retour d’information régulier et rapide Utilisable comme preuves pour renforcer la formation A discuter durant les tournées “antiobiothérapie” dans les unités de soin Evalue l’efficacité des lignes directrices et des protocoles avant révision Les compte-rendus d’audits doivent être présentés au cours d’une réunion officielle avec les praticiens de l’unité. En outre, ils devraient être présentés pendant les tournées cliniques, ces dernières constituant une excellente opportunité d’enseignement.

Contrôle et prévention des infections associées aux soins December 1, 2013 Travailler en étroite collaboration avec le laboratoire de microbiologie Avoir un système d’alerte précoce, basé sur une surveillance régulière Agir rapidement pour repérer et prendre en charge les épidémies Avoir des procédures d’isolement efficaces S’assurer d’un entretien efficace et d’une compliance importante pour l’hygiène des mains Les souches de bactéries résistantes peuvent être sélectionnées par les antibiotiques, mais elles peuvent également atteindre les établissements de soins via un patient infecté/colonisé. Ainsi, les EOH doivent disposer de mesures pour prévenir la dissémination de ces souches importées (recherche active, isolement), comme des souches résistantes apparues au sein de l’établissement. Le laboratoire de microbiologie est indispensable dans cette tâche. Les EOH doivent également avoir des mesures en place pour diminuer toutes les infections associées aux soins, la diminution des infections permettant de réduire l’utilisation des antibiotiques, réduisant d’autant les opportunités d’apparition de résistances.

Pour aller plus loin OMS Stratégie globale pour contenir les résistances aux antimicrobiens. WHO, 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_DRS_2001.2.pdf Dellit TH, et al. Infectious Disease Society of America and Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44:159-177. Richards J. Emergence and spread of multiresistant organisms: can infection control measures help? Int J Infect Control 2009;v5:i2 doi:10.3396/ijic.V5i2.017.09. December 1, 2013

Quiz Les moyens de faire face aux résistances sont la prévention de la propagation des pathogènes résistants, l’encadrement des antibiotiques, et la réduction de l’utilisation des antibiotiques. V/F Pour une utilisation prudente des antibiotiques, une information complémentaire utile du laboratoire de microbiologie, consiste à fournir les tests de sensibilité aux antibiotiques à large spectre utilisés en première ligne. V/F Les thèmes abordés dans les politiques d’antibiothérapie sont : La liste des antibiotiques de première intention, avec la possibilité d’utiliser des antibiotiques hors-liste. Des lignes directrices pour le traitement empirique et le traitement ciblé comprenant les doses et durées de traitement Des protocoles pour les antibiotiques à usage restreint, avec les consignes de commande et qui peut les autoriser Des protocoles pour la prophylaxie chirurgicale comprenant des ordres d’arrêt après 48h. Toutes les réponses précédentes. December 1, 2013 Vrai e

Fédération Internationale de la Prévention des Infections (IFIC) December 1, 2013 La mission de l’IFIC est de faciliter la coopération internationale afin d’améliorer la prévention et le contrôle des infections liées aux soins à l’échelle mondiale. C’est une organisation rassemblant des sociétés et associations de professionnels de santé spécialisées dans la prévention des infections et les domaines liés à travers le monde. Le but de l’IFIC est de diminuer le risque d’infection au sein des établissements de soins à travers le développement d’un réseau d’organisations de lutte contre les infections, pour faciliter la communication, la recherche de consensus, l’éducation et le partage d’expertise. Pour plus d’informations, aller sur http://theific.org/

Fédération Internationale de la Prévention des Infections (IFIC) December 1, 2013 Traduction réalisée pour le compte de l’IFIC par la Société Française d’hygiène hospitalière SF2H Ont collaboré à ce projet : Ludwig Serge Aho, Gabriel Birgand, Tristan Delory, Arnaud Florentin, Annick Lefebvre, Clément Legeay, Olivia Keita-Perse, Chantal Léger, Julie Lizon, Margaux Lepainteur, Véronique Merle, Pierre Parneix, Alexandre Rivier, Carole Roy, Anne Savey, Anne-Gaëlle Venier. 33