Endocardite
Définition Greffe et multiplication, au niveau de l’endocarde valvulaire, d’un agent infectieux, bactérie ou levure. 2. Épidémiologie Maladie peu fréquente (3-10 cas sur 100 000 habitants, par an), mais grave. Mortalité : 20%.
Formations des végétations 3. Physiopathologie Formations des végétations o Sur des valves préalablement endommagées, présence de turbulences hémodynamiques, qui conduisent à des agrégats fibrino-plaquettaires qui se fixent sur les valves (végétations). o À l’occasion d’un traumatisme (cutané, bucco-dentaire, digestif), passage de bactéries dans le sang, et formation de végétations infectées. o Au niveau des valvules mitrale et aortique dans 90% des cas. Cardiopathies à haut risque o Prothèses valvulaires. o Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées ou opérées avec persistance de défects. o Antécédents d’endocardite infectieuse.
Portes d’entrée bactériennes (50% des cas) o Mauvais état bucco-dentaire, infections chroniques (granulomes, …). o Plaies cutanées, cathéters (facilitent le passage de staphylocoques dans le sang). o Infections urogénitales. o Digestives : polypes, cancers. Bactéries en cause o Streptocoques et entérocoques : 60%. o Staphylocoques : 25%. o Groupe HACCEK : bactéries. o Autres bactéries o Levures (Candida) o Non identifiées : 5 – 10%. Endocardites sur prothèses valvulaires o Dans l’année qui suit la pose, bactéries inoculées lors de l’intervention : staphylocoques blancs et staphylocoques dorés, volontiers résistant à la méticilline. o Puis, au-delà d’un an, même épidémiologie que sur valves natives (on retrouve n’importe quoi en fonction de la porte d’entrée).
Signes cliniques majeurs o Fièvre : tous les intermédiaires sont possibles, du simple décalage thermique à la fièvre à 40°C. o Souffle : surtout si apparition, ou modification d’un souffle préexistant. Autres signes cliniques (inconstant) o Altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement. o Splénomégalie. o Signes cutanés : purpura (conjonctival +++), nodosités d’Osler (nodules violacés au niveau des pulpes des doigts et des orteils, dans un contexte fébrile), taches de Janeway (éminences thénar et hypothénar).
Hémocultures : mettent en évidence la bactérie. 5. Diagnostic Hémocultures : mettent en évidence la bactérie. o Au moins 3. o Si suspicion d’endocardite, le préciser sur les bons de bactériologie. o Elles seront alors gardées en culture un mois au lieu de 7 jours. o Et des milieux enrichis seront utilisés, pour rechercher des bactéries à croissance lente, pouvant être impliquées dans ces infections. Échographie cardiaque : met en évidence les végétations. o Transthoracique : mais sensibilité à 70% sur les valves natives, et moins sur les valves prothétiques. o Transœsophagienne : sensibilité supérieure à 90%, indispensable sur les valves prothétiques.
Locales : liées à la destruction valvulaire 6. Complications Locales : liées à la destruction valvulaire o Insuffisance cardiaque aiguë. o Abcès péri-valvulaires. o Troubles de conduction : interruption du faisceau de His en cas d’abcès péri-aortique. Complications à distance : liées aux métastases septiques o Cérébrales (abcès, hémorragies) : 40% de mortalité. o Abcès hépatiques, spléniques. o Os : spondylodiscites, arthrites.
7. Traitement Antibiothérapie o Antibiothérapie intraveineuse à forte dose : § Streptocoques, entérocoques : Amoxicilline. § Staphylocoques dorés sensibles : Cloxacilline. § Staphylocoques résistants : Vancomycine. o Aminoside IV : Gentamicine. o Durée 4 à 6 semaines.
Chirurgie o Remplacement valvulaire en cas de : § Délabrement important. § Abcès. § Infection non contrôlée par l’antibiothérapie. § Infection dur valve mécanique. o Chirurgie lourde, à cœur ouvert, sous circulation extracorporelle. o 30% des endocardites sont opérées en moyenne. Recherche et traitement de la porte d’entrée : selon la bactérie en cause o Traitement des foyers dentaires. o Traitement des plaies. o Recherche d’un foyer digestif à la colonoscopie (polype, cancer, …).