La RCP IOAC Usage Mésusage Bon Usage DIU Infections Ostéo-Articulaires Rennes 22 novembre 2016 Philippe ROSSET Louis BERNARD Tours CRIOGO

Objectifs: organisation d’une prise en charge multidisciplinaire les aspects pratiques : organisation des RCP, consultation médico-chirurgicale, illustré par des cas cliniques.

J + 13 Mardi 18/10/2016 10h30 appel téléphonique numéro du référent infectiologue Bonjour c’est le Dr XA le 05/10/2016: j’ai posé une PTG chez Mme D patiente de 72 ans  Depuis hier, la plaie et inflammatoire et un écoulement La patiente va TRES bien, aucune douleur, la CRP est à 30 mg/l J’ai fait un prélèvement et un méchage. Quel antibiotique en attendant les résultats ? Réponse du référent : ?

J + 13 Mardi 18/10/2016 10h30 appel téléphonique numéro du référent infectiologue Bonjour c’est le Dr XA le 05/10/2016: j’ai posé une PTG chez Mme patiente de 72 ans  Depuis hier, la plaie et inflammatoire et un écoulement La patiente va TRES bien, aucune douleur, la CRP est à 30 mg/l J’ai fait un prélèvement et un méchage. Quel antibiotique en attendant les résultats ? Réponse du référent : reprise avec changement PE puis protocole antibiotique du CRIOGO (Pipéra-Tazo/ vanco) puis faire fiche RCP et passage CRIOGO

Samedi 22/10/2016 16h30 par téléphone J + 17 Samedi 22/10/2016 16h30 par téléphone Dr X : Pr Bernard , Bonjour c’est le Dr XA, Désolé de vous déranger mais je vous contacte pour mme D, Vous vous souvenez … Réponse LB : désolé non, je n’ai vu aucune fiche ni demande …dites moi… Dr X : J’ai fait un lavage de ptg infectee à j15 avec changement de l'insert polyethylene chez une patiente de 72 ans, puis mise en route d’une antibiothérapie par vancomycine et ofloxacine tous les prélèvements sont positifs à staphylocoque doré et je voudrais faire sortir la patiente LB: ofloxacine en antibiothérapie curative probabiliste ? Dr X : je crois, habituellement l’anesthésiste faisait rifadine et oflocet mais maintenant il fait le protocole du CRIOGO LB: quelle est l’évolution et l’antibiogramme du Staphylocoque ? Dr X : très bien…le staphylocoque est sensible à….(recherche …) à tous les ATB mais résistant à la rifadine….je vois aussi Proteus mirabilis CAT LB : ???

Samedi 22/10/2016 16h30 par téléphone J + 17 Samedi 22/10/2016 16h30 par téléphone Dr X : Pr Bernard , Bonjour c’est le Dr XA, Désolé de vous déranger mais je vous contacte pour mme D, Vous vous souvenez … Réponse LB : désolé non, je n’ai vu aucune fiche ni demande …dites moi… Dr X : J’ai fait un lavage de ptg infectee à j15 avec changement de l'insert polyethylene chez une patiente de 72 ans, puis mise en route d’une antibiothérapie par vancomycine et ofloxacine tous les prélèvements sont positifs à staphylocoque doré et je voudrais faire sortir la patiente LB: ofloxacine en antibiothérapie curative probabiliste ? Dr X : je crois, habituellement l’anesthésiste faisait rifadine et oflocet mais maintenant il fait le protocole du CRIOGO LB: quelle est l’évolution et l’antibiogramme du Staphylocoque ? Dr X : très bien…le staphylocoque est sensible à….(recherche …) à tous les ATB mais résistant à la rifadine….je vois aussi Proteus mirabilis CAT LB : pouvez vous me donner la sensibilité des souches et le nombre de prélèvement positif Dr X : le staphylocoque doré (3/3) est sensible à tout sauf rifadine, le proteus (1/3) est sensible à tout LB : OK arrêt vanco : oxacilline ou C1G IV + ofloxacine

Mardi 25/10/2016 par téléphone (LB) J + 20 Mardi 25/10/2016 par téléphone (LB) Je vous recontacte car il y a du nouveau ce matin avec découverte de pseudomonas en plus, Mme D va TRES BIEN CAT: ????

J + 20 Mardi 25/10/2016 par email Je vous recontacte car il y a du nouveau ce matin avec découverte de pseudomonas en plus , Mme D va TRES BIEN   CAT: Réponse LB : faire fiche RCP + radio + bactério

J + 20 Mardi 25/10/2016 par email Je vous recontacte car il y a du nouveau ce matin avec découverte de pseudomonas en plus ci joint antibiogrammes   je vous joins aussi les radios de ce genou PTG infectée a J 15 et lavée avec changement de l'insert polyethylene chez cette patiente de 72 ans  ainsi que les biologies sanguines le 12/10 et le 18/ 10 soit à J8 etJ14 moment où les blancs  s’élèvent et CRP un peu. elle est, sur vos conseils, de samedi dernier sous oxacilline 2gr par 4 et oflocet 200 mg par 3. Merci de vos conseils adaptés a cette nouvelle donne.   Aucune douleur du genou ce jour et cicatrice en amélioration nette  ; ces éléments que je vous donne sont aussi destinés au CRIOGO 

En attendant, mail de LB (25/10) J + 20 En attendant, mail de LB (25/10) Bonjour Il est difficile de ne pas respecter les recommandations nationales et du CRIOGO  : 1) 5 prélèvements per opératoires sont nécessaires. Il faut connaître le résultat de chaque prélèvement et faire la synthèse de l'ensemble des résultats X positif(s) pour Y microorganisme(s) 2) l'antibiothérapie initiale doit comprendre tazocilline ou ceftriaxone ET vancomycine  Toute modification n'est pas conforme et doit être discutée. Cette antibiothérapie probabiliste doit être poursuivie plusieurs jours jusqu'à réception des résultats.  3) l'histoire clinique doit être parfaitement détaillé ainsi que la chronologie des événements (fiche RCP CRIOGO).  4) les éléments iconographiques doivent être présents dans le dossier fourni.  Le centre de référence ne peut être engagé dans la prise en charge des patients sans les éléments cités L'infection sur PTG à 3 germes dont un Pseudomonas n'est pas usuelle. Si la présence de Pseudomonas se confirme, il faudra probablement refaire un lavage débridement avec changement du PE avec élargissement de l'antibiothérapie car ce germe (redoutable et évoluant à bas bruit) n'est pas pris en compte actuellement  Je suis absent pendant qq jours. AL, CCA pourra vous guider pour la prise en charge infectiologique après réception et analyse du dossier dans sa globalité.  Cordialement  Louis BERNARD

J + 22

AL

AL

Staphylococcus aureus Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa

J + 20

J + 22 CAT ???

CAT ??? : J + 22 Reprise avec lavage-changement du PE 5 prélèvements Puis Tienam + vanco (8j) +amikacine (3j) Puis RCP avec les résultats des prélèvements Le lavage

Structure X

Quels sont les erreurs dans la prise en charge ? Évacuation d’un hématome simple: n’existe pas Avis par téléphone en conduisant: dangereux Interprétation/interlocuteur (samedi après midi, patiente va TRES bien) Demander une fiche écrite nominative: responsabilité Dossier complet histoire+ bactériologie+ radiographie RCP : discussion collégiale: Seul on va plus vite…ensemble on va plus loin Médico-légale

Quelques messages Respect du protocole ! Betsch BY CID 2008 68 cas avec protocole Echecs significativement plus fréquents si non respect du protocole (chirurgie et / ou antibiotique) Pas d’infection « superficielle » Prélèvements : 5 et privilégier l‘interface jamais « pour voir » => toujours démarrer ATB Chirurgie : lavage ≤ 1 mois et toujours changer les pièces mobiles => avoir les implants (CRO)

Réunions de Concertations Pluridisciplinaires (issues de la Cancérologie) Infection ostéo-articulaire = maladie médico-chirurgicale => multidisciplinaire Discussion collégiale => Quorum minimum 1 Infectiologue 1 Orthopédiste 1 Bactériologiste Dossier COMPLET : clinique + biologie + bactério + imagerie Adéquation des décisions avec les recommandations => respect du protocole 1 médecin coordonnateur + 1 Secrétaire -> traçabilité du compte rendu : daté + nom des participants ->classement en infection Complexe ou non -> saisie du dossier / base de données  Travaux de Recherche Clinique Idéalement = s’assurer que la proposition de prise en charge correspond à ce qui a été fait … et si possible 1 Radiologue interventionnel ± 1 chirurgien plasticien (surtout pour les genoux + tibia et cheville) Anesthésiste, rhumatologue, réeducation, psycho-social

Missions des centres de référence Coordination Expertise Formation Recherche Prise en charge des IOA les plus complexes En lien avec les correspondants d’autres structures = réseau Pathologies concernées Echec après une première prise en charge, Gestes complexes d’excision, de stabilisation et/ou de reconstruction, Infections post-opératoires profondes (?). Malades fragiles

RCP Avis Urgent indication chirurgicale ttt antibio Avis Non Urgent Prise en charge En dehors du CRIOGO Consultation 02 47 47 47 47 Astreinte Ortho Infectieuse RCP Traitement sur place Transfert Registre Hospitalisation / CRIOGO

Vous allez travailler dans/avec des centres de référence… Objectif final des CRIOAC : améliorer la vie des personnes concernées Les patients… …les soignants ! Ethique : « améliorer la perception de la réalité par une attitude  ’’raisonnable’’ dans la recherche du bonheur pour tous ». Ethique : de multiples définitions « L’esthétique du dedans » (Pierre Reverdy) La morale est ainsi généralement rattachée à une tradition historique et parfois idéaliste (de type kantienne) qui distingue entre ce qui est et ce qui doit être, selon le dogme. Alors que l’éthique est liée à une tradition contemporaine et parfois matérialiste (de type spinoziste) qui cherche seulement à améliorer la perception de la réalité par une attitude « raisonnable » dans la recherche du bonheur pour tous. Ainsi, le droit se distingue de la morale et de l’éthique, dans le sens qu’il ne définit pas la valeur des actes, le bien/mal, le bon ou le mauvais. Il définit toutefois ce qui est permis et défendu par les pouvoirs d’une culture, dans une société humaine. La déontologie est pour sa part l’ensemble des obligations que les professionnels s’engagent à respecter pour garantir une pratique conforme au code d’éthique de la profession. 21/11/2016 Introduction DIU IOA 2016-2017