Nodules et cancers de la thyroïde Docteur Olivier SCHNEEGANS Service de Médecine Nucléaire Centre Paul Strauss 17 mai 2017

Introduction Thyroïde : glande endocrine inférieure à 20 g (sécrétant des hormones dans le sang) Goitre : augmentation de volume de la thyroïde Nodule : nodulus = petit nœud formation délimitée au sein de la glande souvent multiple et associée ou non à un goitre

Epidémiologie Nodules cliniques (palpables) : 4 à 5 % de la population générale Nodules infra-cliniques (examen complémentaire) : plus de 50 % de la population féminine après 60 ans dépistés chez plus de 40 % des patients porteurs d’un nodule palpable Proportion de nodules malins: environ 5% Sexe : 4 femmes pour 1 homme MAIS risque de cancer 4 fois supérieur chez l’homme

Âge : survenue augmente avec l’âge MAIS risque de cancer nettement plus important chez l’enfant et l’adolescent Devenir des nodules solides : augmentation de taille dans 50% cas stabilisation dans environ 30% cas Régression spontanée dans environ 20% cas Devenir des nodules liquidiens (kystes) : résorption spontanée fréquente

Facteurs favorisants Facteurs environnementaux carence en iode tabac polluants (solvants, benzène, perturbateurs endocriniens…) : nombreuses études chez l’animal montrant des effets divers non transposables à l’homme Irradiation cervicale dans l’enfance : radiothérapie externe ou contamination interne (accident nucléaire) seul facteur prouvé favorisant les cancers thyroïdiens Génétique : souvent familial ≠ mutation génétique rarissime

Mode de découverte Découverte clinique : habituellement fortuite par le patient, son entourage (visuelle ou palpation) ou le médecin, parfois gêne locale Découverte fortuite lors d’un examen : échographie cervicale, écho- doppler des vaisseaux du cou, scanner… Recherche de signes de dérèglement de la glande, notamment hyperfonctionnement (hyperthyroïdie) Palpation du cou : caractéristiques du nodule, ganglion du même côté …

Explorations complémentaires But : caractériser le nodule pour décider de la prise en charge Biologie (prise de sang) : vérifier le fonctionnement de la glande par le dosage de la TSH Echographie : meilleur examen d’imagerie pour explorer la thyroïde radiologue entraîné capital pour guider le geste chirurgical

Explorations complémentaires : échographie Taille (volume) et caractéristiques précises du nodule Recherche de ganglions anormaux (adénopathies) du même côté Eléments indispensables pour appliquer les recommandations professionnelles kystique rassurant suspect

Explorations complémentaires : cytoponction Technique la plus efficace pour différencier les nodules potentiellement malins à opérer des lésions bénignes Technique non agressive / aiguille très fine (diamètre 0,4mm) sans aspiration ramène des cellules dans un prélèvement liquidien qui sont examinées au microscope ≠ biopsie : ramène des morceaux de tissu /aiguille plus grosse (histologie)

Explorations complémentaires : cytoponction Pas de préparation, mais impossible en cas de traitement anticoagulant Guidage par l’échographie : augmente l’efficacité +++ Risque d’examen non informatif : environ 15% Chaîne dédiée ponctionneur-lecteur +++ Important pour guider et programmer le geste chirurgical Remarque : ne pas ponctionner les micronodules (≤ 1 cm) problème du surdiagnostic

Républicain Lorrain du 22/08/2016 Surdiagnostic : mise en évidence d’une tumeur qui n’aurait certainement pas fait parler d’elle durant la vie du patient

En pratique devant un nodule basse = hyperthyroïdie scintigraphie = seule technique permettant de confirmer le caractère hyperfonctionnel ≥ normale : pas de scintigraphie kystique : surveillance ou ponction évacuatrice si gênant solide : cytoponction si nodule > 20 mm ou d’allure douteuse (critères échographiques précis) TSH et Echographie

Cancers thyroïdiens Tumeur rare : 1,3 % des cancers Taux d’incidence : environ 5/100.000/an (sein x 6) = environ 8000 nouveaux cas par an dont la moitié correspond à des microcancers (≤10 mm) Incidence en augmentation progressive depuis les années 70 partout dans le monde au dépend des microcancers (registres) Pic d’incidence entre 40 et 50 ans Plusieurs formes histologiques différentes : traitements différents 85 à 90% de cancers différenciés : au dépend des cellules produisant les hormones = conservent leur propriétés et sont donc très peu évolutifs avec < 10% risque de métastases à distance

Cancers thyroïdiens Bon pronostic : 70 à 80% survie à 10 ans quelque soit le type et 90% guérison pour les carcinomes différenciés Mode de découverte habituellement fortuit (indolore) : nodule ou goitre >> adénopathie cervicale Diagnostic : cytoponction dans la majorité des cas; pour certaines formes rares, impossible avant l’intervention chirurgicale découverte fortuite lors d’une intervention chirurgicale thyroïdienne pour un goitre ou une hyperthyroïdie

Traitements des carcinomes différenciés TOUJOURS chirurgie première Traitement à l’iode radioactif ENSUITE seulement si recommandé par la Réunion de Coordination Pluridisciplinaire (RCP) Hormonothérapie substitutive définitive si ablation de toute la glande 90% guérison seulement 10% patients non guéris

Parmi les 10% patients non guéris : 7% maladie résiduelle peu évolutive en simple surveillance ou maîtrisée par les traitements locaux si métastases 3% maladie évolutive réfractaire à l’iode avec risque vital candidats à une thérapie moléculaire ciblée (début des essais en 2005) en fonction du rapport bénéfices/risques car effets secondaires non négligeables AMM pour 2 molécules : sorafenib en mai 2014 et lenvatinib en juin 2015 traitement par comprimés à domicile permet un contrôle parfois prolongé de la maladie Remarque : chimiothérapie inefficace

En définitive, devant un nodule thyroïdien… Garder à l’esprit que le risque de cancer est faible et que son pronostic est globalement excellent Néanmoins, toujours effectuer un dosage de la TSH et une échographie dont la qualité est absolument déterminante pour la suite de la prise en charge Avis spécialisé le plus souvent sauf pour les micronodules avec fonction thyroïdienne normale

MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE ATTENTION