Réanimateur / Hématologue Interaction Réanimateur / Hématologue Michael Darmon Emmanuel Raffoux Réanimation polyvalente Hématologie adulte CHU Nord CHU Saint-Louis Saint-Etienne Paris

Objectif de prise en charge Dialogue et interaction constante Adapter critères d’admission/prise en charge aux avancées Sécuriser les procédures Identifier les complications inhabituelles Réévaluer le pronostic/l’intensité des traitements au jour le jour 2

Objectif de prise en charge Idéalement : Prise en charge initiale conjointe Consultation d’annonce conjointe Visite conjointe toutes les 24/48h Réévaluation des procédures RMM Information aux familles 3

Cas clinique 1 Patient de 56 ans Carcinome urothéliale en rechute avec carcinose péritonéale, métastases osseuses ECOG 3 Etat de choc (fiévre), détresse respiratoire, créatinine 550µmol/L -> TDM: pas de dilatation des cavités PC « Admission limitée en réanimation » (amines +/- VNI)? 4

Cas clinique 2 Patiente de 67 ans PS 0 GB 30G/L (Blastes)  LAM1 inaugurale Quel que soit le motif: LAM du sujet âgé. Quel pronostic / options thérapeutiques Consultation d’annonce Bilan initial Prescription chimiothérapie 5

En pratique ? 1997-2005: 345 Critically Ill Cancer Patients 54 Oncologic emergencies (16%) Cancer chemotherapy: 37 patients Pulmonary infiltration n=13 Other organ infiltration n=7 Miscenaleous n=17 Pulmonary infiltration n=9 Mediastinal infiltration n=4 Kidney n=4 Other n=3 Aggressive HM n=7 DIC n=4 Hemophagocytic LH n=3 Benoit et al. Intensive care med 2006 6

Chez des patients sélectionnés Mortalité hospitalière: 43% Mortalité à 6 mois: 63% Mais une population sélectionnée de patients 37 des 54 indications théoriques ont finalement été traitées 10 patients sans projet thérapeutique 6 patients avec comorbidités 1 grossesse Benoit et al. Intensive care med 2006 7

Organiser le traitement Projet thérapeutique discuté de façon collégiale Une prescription de chimiothérapie réalisée par un spécialiste (oncologue/hématologue) Un circuit médicament identifié (et réévalué) Une procédure infirmière standardisée 8

Rester vigilant Le réanimateur reste responsable de la bonne dispensation des molécules (!) Choix des modalités de prescription (et réévaluation) Prescription par l’hématologue en réanimation Double prescription Feuilles spécifiques Interaction fondamentale avec : l’oncologue / l’hématologue le pharmacien 9

Cas clinique 3 Patiente de 37 ans GB 16G/L (Blastes)  LAM3 TP 16%, Fb 0.9g/L, Pqttes 12G/L Admission de nuit Induction IV – Reçu de la pharmacie de l’ICL – Dispensé dans l’heure, administré immédiatement ATRA – Circuit CHU – Retard à la dispensation 4h: « on demandera demain aux hématologues si c’est urgent » 10

Cas clinique 4 LAM 4 hyperleucocytaire, tumorale Induction 3+ 7 SE Aracytine dans la vrai vie J1 ARA-C : 8h->8h J2 ARA-C: Attente OK chimio – 11h-11h J3 ARA-C: retour sur un cycle « pancarte » - 15h - 15h 72h d’ARA-C sur 78h… 11

12

13

Détecter et traiter les complications M. B. Agé de 68 ans est hospitalisé pour confusion le 18/04/15 Myélome IgG k Pic non connu (incompatibilité de logiciel CHU/CLCC) Juin 2014 : Protides = 121 g/L Dernière hospitalisation Septembre (Bortezomib-DXM) Retour en Algérie au cours des 6 derniers mois Confusion, saignement aux points de ponction, insuffisance rénale aigüe Protides 187g/L Anemie (8.4)  Transfusion (2CG)  Coma 14

Hyperviscosité – Urgence aux EP Normal Hyperviscosité Surtout Myélome IgA ou Waldesntröm Parfois IgG lors de pics extrêmes

Et si c’était une IRA spécifique? Peu de certitudes Des études mais anciennes ou méthodologiquement discutables Recommandations retenues Hydratation 3L/J (Grade B) Pas d’argument justifiant l’alcalinisation (Grade D) Discuter les échanges plasmatiques au cas par cas (Grade D) (non retenu par la conférence internationale – J Clin Oncol 2010) Traiter le myélome ! Barosi et al. Haematologica 2004

Débuter un traitement adapté EFS (mois) OS (mois) San Miguel et al. Leukemia 2008

Message clé Bénéficier des compétences spécifiques de chacun Consultation d’annonce, bilan initial, projet thérapeutique Ajuster la prise en charge – Fondamental pour les traitements spécifiques Réévaluer au jour le jour 18

Merci de votre attention