Bilan pré-thérapeutique des carcinomes hépatocellulaires JF Blanc Service Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Saint-André et INSERM E362 Bordeaux Cours intensif de la FFCD Agen 28/09/2006

Diagnostic Bilan d’évaluation Bilan pré-thérapeutique Terrain Foie sous-jacent Tumeur Classifications pronostic Choix du traitement

Bilan diagnostic (1) Découverte d’un nodule dans le bilan initial ou le suivi d ’une maladie chronique du foie (échographie) Le diagnostic repose sur l’imagerie en cas de cirrhose Diagnostic de cirrhose …. - histologie - tests non invasifs … - dysmorphie hépatique, hypertension portale

Bilan diagnostic (2) Radiologie: examens dynamiques - IRM - TDM avec injection de produit de contaste - Echograhie de contraste Caractéristiques: - hypervascularisation au temps artériel - lavage portal tardif

Homme, 55 ans, cirrhose alcoolique Nodule de 6 cm à l’échographie, aFP < 4 ng/ml

1/ L’IRM permet d’affirmer le diagnostic de CHC 2/ Un second examen morphologique doit être réalisé puisque l’aFP est normale 3/ Le diagnostic de CHC est retenu puisqu’il existe deux examens concordants (échographie et IRM) 4/ Une biopsie doit être pratiquée 5/ Il s’agit d’un angiome

Nodule sur cirrhose (échographie) < 1 cm 1-2 cm > 2 cm croissance 1 examen dynamique typique examen atypique US à 3 mois Stable > 18 mois Surveillance / 6 mois 2 examens dynamiques concordants CHC Cinétique atypique sur 1 ou 2 examens Biopsie Répéter biopsie ou suivi imagerie + -

Découverte dans le suivi d’une cirrhose virale C prouvée de trois nodules à l’échographie (27, 22 et 19 mm) aFP = 25 ng/ml

1/ Il s’agit d’un carcinome hépatocellulaire multi-focal 2/ Un second examen morphologique dynamique doit être réalisé pour affirmer le diagnostic de CHC 3/ Une biopsie doit être pratiquée 4/ Il faut surveiller en répétant une échographie à 3 mois 5/ Il faut proposer une transplantation hépatique

Homme 52 ans, cirrhose sur hémochromatose. Nodule de 25 mm à l’échographie. aFP = 8 ng/ml

1/ Il s’agit d’un carcinome hépatocellulaire 2/ Un second examen morphologique dynamique doit être réalisé pour affirmer le diagnostic de CHC 3/ Une biopsie doit être pratiquée 4/ Il faut surveiller en répétant une échographie à 3 mois 5/ Il s’agit d’une métastase

Homme de 45 ans alcoolique chronique . Asthénie, ascite TP 98%, Bilirubine normale, albumine 27 g/l Nodules hépatiques aFP = 17450 ng/ml

1/ Il s’agit d’un carcinome hépatocellulaire multifocal 2/ Une deuxième imagerie dynamique doit être proposée 3/ Une biopsie s’impose en foie tumoral et non tumoral 4/ L’aspect IRM est typique de localisations secondaires 5/ Il s’agit d’HNF multiples

Bilan pré-traitement: bilan de la tumeur (1) Taille et nombre, Localisation Extension vasculaire (Thrombose portale) Classification TNM Critères de transplantation alpha-foetoprotéine: facteur pronostic d’agressivité et de récidive après traitement (Oncol Rep 2004, Int J Cancer 2004, Clin Radiol 2005, Cancer 2001…) Caractéristiques histologiques ?? Embols vasculaires, effraction capsulaire, nodules satellites

Bilan pré-traitement: bilan de la tumeur (2) Recherche de localisations secondaires Série de 390 nouveaux cas diagnostiqués depuis 2003 - 42 patients métastatiques (11%) - poumon 17 cas - surrénales 7 cas - ADP rétro-péritoine, médiastin 7 cas - péritoine 5 cas - os 2 cas - cerveau 1 cas - péricarde 1 cas

Bilan du foie sous-jacent Bilan pré-traitement Bilan du foie sous-jacent Score de Child-Pugh Ascite, encéphalopathie, TP, albumine, bilirubine Manifestations d’hypertension portale Recherche de varices oesophagiennes Paramètres biologiques: Phosphatases Alcalines

Bilan pré-traitement Bilan général Index de Karnofski Fonction rénale Facteurs de co-morbidité Recherche autres tumeurs dans un contexte alcoolo-tabagique

Classifications pronostic ……. TNM / TNM greffe USA Taille, Nombre, invasion vasculaire, ganglions Vauthey Staging system TNM, stade de fibrose (1-6) Classification d’Izumi Japon Taille, nombre, invasion vasculaire, métastases CLIP Italie Taille, nombre, Child, aFP, Thrombose porte Chinese University Prognosis Index Chine TNM, Karnofski, ascite, aFP, bilirubine, Ph.Alc Japanese Staging System Taille, nombre, invasion vasculaire, Child Score d’Okuda Taille, ascite, albumine, bilirubine Score BCLC Espagne Nombre, taille, HTP, Child, Thrombose porte, CV French scoring system France Karnofski, bili, Ph.Alc, aFP, thrombose porte Tokyo Score Taille, nombre, albumine, bilirubine

Avenir ? Evaluation de la tumeur (1) TEP-Scan - TEP-Scan avec (18)F Fluorocholine (1) - Détection dans 12 cas /12 contre 5 cas/12 avec (18)F FDG (1) Talbot et al. Eur J Nucl Mol Imaging Jun 2006 - TEP-Scan comme facteur prédictif - de récidive après transplantation (67% vs 0% récidive) (2) - de mauvais pronostic (63 vs 25% survie à 5 ans) (3) (2) Hatano E et al, World J Surg Sep 2006 (3) Yang SH et al. Liver Transpl Sep 2006

Avenir ? Evaluation de la tumeur (3) Transcriptomique Artificial neural network and tissue genotyping of hepatocellular carcinoma in liver-transplant recipients: prediction of recurrence. Transplantation 2005 Genotypage des mutations/déletions microsatellitaires 19 transplantés: 3 récidives (en 3 ans ) prédites (VPP et VPN 100%) Molecular-based prediction of early recurrence in hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2004 Combinaison de 2O gènes prédictive de récidive précoce avec OR de 6,8 Génétique Tumeurs avec instabilité chromosomique vs tumeurs avec activation b-caténine… Protéomique

Avenir: évaluation du foie sous-jacent Fibroscan ?? Tests non invasifs sériques ?? Biopsie…..