Dr. Leïla RAPINÉ La Sécurité Sociale et les mutuelles. Maladie, Maladies Professionnelles, Accident du travail 21.09.2018

LA PROTECTION SOCIALE Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit à un régime obligatoire Depuis la création de la CMU (2000), la totalité de la population est protégée

LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale repose sur deux textes de référence > L’Ordonnance du 4 octobre 1945 En France, la Sécurité sociale a été définie juste après la Seconde Guerre mondiale, par le Conseil National de la Résistance. Selon l’ordonnance du 4 octobre 1945 : Art. 1er — Il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent.

LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale repose sur deux textes de référence > La Déclaration universelle des droits de l’homme (1948). Les termes sont définis dans la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme du 10 décembre 1948 : Art. 22 — Toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité, grâce à l’effort national et à la coopération internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources de chaque pays. C’est donc un des rôles fondamentaux des États adhérents à la charte de l’Organisation des Nations unies.

LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères > Le ministère des Affaires sociales et de la Santé Le Journal Officiel a publié le jeudi 24 mai 2012 le décret relatif aux attributions du ministre des Affaires sociales et de la Santé. Selon ce décret d’attribution, le ministre des Affaires sociales et de la Santé prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans les domaines des affaires sociales, de la solidarité et de la cohésion sociale, de la santé publique et de l’organisation du système de soins. Sous réserve des compétences du ministre de l’Economie, des Finances et du Commerce extérieur, il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans le domaine de la protection sociale.

LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères A ce titre : Il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement relative à la famille, à l’enfance, aux personnes âgées et à la dépendance ainsi qu’aux personnes handicapées. Il est compétent en matière de professions sociales Il est responsable de l’organisation de la prévention et des soins ; il élabore et met en œuvre, en liaison avec les autres ministres compétents, les règles relatives à la politique de protection de la santé contre les divers risques susceptibles de l’affecter ; il est également compétent en matière de professions médicales et paramédicales. Il est compétent en matière de lutte contre la toxicomanie ; Il prépare et met en œuvre les règles relatives aux régimes et à la gestion des organismes de sécurité sociale ainsi qu’aux organismes complémentaires, en matière d’assurance vieillesse, de prestations familiales et d’assurance maladie et maternité, et, conjointement avec le ministre du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles ; Il élabore et met en œuvre des programmes de lutte contre la pauvreté. Il participe, en lien avec les ministres intéressés, à l’action du Gouvernement en matière de minima sociaux, d’insertion économique et sociale et d’innovation sociale. Il prépare les travaux du comité interministériel de lutte contre les exclusions et du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères > Le ministère de l’Économie et des Finances Le Journal Officiel a publié le 24 mai 2012 le décret relatif aux attributions du ministre de l’économie et des finances. Selon ce décret d’attribution, le ministre de l’économie et des finances prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement en matière économique, financière, de consommation et répression des fraudes, et de commerce extérieur. Il est chargé de la promotion et du développement de l’économie sociale et solidaire. Il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement en matière budgétaire et fiscale. Il est responsable de l’ensemble des comptes publics et de la stratégie pluriannuelle en la matière. Il est notamment chargé, en liaison avec le ministre des affaires sociales et de la santé et le ministre du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, de la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale et en suit l’exécution. Il est responsable de l’équilibre général des comptes sociaux et des mesures de financement de la protection sociale.

LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères > La Direction de la Sécurité sociale La Direction de la Sécurité sociale est rattachée : au ministère des Affaires sociales et de la Santé et au ministère de l’Économie, des Finances et du Commerce extérieur Elle conçoit les politiques relatives à la Sécurité sociale et assure leur mise en œuvre. Sa mission générale est d’assurer l’adéquation des prestations de Sécurité sociale avec les besoins de la population, tout en veillant à l’équilibre financier des ressources. A ce titre, elle élabore et met en œuvre les politiques relatives à la couverture des risques vieillesse, maladie, famille et accidents du travail/maladies professionnelles. La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle des organismes de Sécurité sociale et participe à la surveillance des organismes de protection complémentaire et de la mutualité.

LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance Gestion > Définition et composition En France, l’adhésion à la sécurité sociale se traduit notamment par l’immatriculation, c’est-à-dire l’attribution d’un numéro de sécurité sociale. Le numéro de Sécurité sociale (nom usuel), ou numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP), est un code alphanumérique d’identification unique de chaque individu, formé de 13 caractères qui présentent, dans un ordre précis, les informations suivantes : caractère n° 1 : le sexe, représenté par 1 chiffre (1 pour un homme et 2 pour une femme) ; caractères n° 2 et n° 3 : l’année de naissance, représentée par ses 2 derniers chiffres ; caractères n° 4 et n° 5 : le mois de naissance, représenté par 2 chiffres (de 01 à 12) ; caractères n° 6 à n° 10 : le lieu de naissance, représenté par 5 chiffres. Pour les personnes nées en France métropolitaine, il s’agit des 2 chiffres du code du département de naissance (de 01 à 95 et 2A ou 2B pour la Corse depuis le 1er janvier 1976) suivis des trois chiffres du code commune officiel de l’INSEE. Pour les personnes nées dans les départements et territoires d’outre-mer, le code du département est 97 ou 98 ou comporte 3 chiffres (le code commune en comporte alors seulement deux). Pour les personnes nées à l’étranger, les 2 chiffres du code du département sont remplacés par 99 et le code commune par un code INSEE du pays de naissance. Pour les personnes nées en Algérie avant le 3 juillet 1962 ou au Maroc ou en Tunisie avant 1964, le code 99 est remplacé par 91, 92, 93 ou 94 pour l’Algérie, 95 pour le Maroc et 96 pour la Tunisie ; caractères n° 11 à n° 13 : le numéro d’ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même période. Une clé de contrôle à 2 chiffres complète le NIR.

LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance > Attribution et utilisation Le NIR sert à chaque assuré social dans ses relations avec les organismes de sécurité sociale et avec le monde médical : il lui permet en particulier d’obtenir les prestations auxquelles il a droit (avance ou remboursement de frais médicaux, pensions ou allocations diverses). Il est aussi utilisé par les employeurs lorsqu’ils déclarent leurs salariés, pour lesquels ils versent des cotisations patronales, afin de leur permettre d’être couverts en cas de maladie ou d’accident et de percevoir plus tard leur retraite. L’attribution d’un numéro de sécurité sociale est un préalable indispensable à l’obtention de la carte Vitale. L’attribution du numéro de sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance. Il est construit par l’INSEE à partir de l’état civil transmis par les mairies. Toutefois, c’est à partir de 16 ans que les personnes nées en France prennent connaissance de leur numéro complet de Sécurité sociale, en recevant leur carte Vitale, sur laquelle il est inscrit. Pour les personnes nées à l’étranger, l’immatriculation a lieu à l’occasion d’une démarche effectuée par la personne elle-même ou par son employeur.

LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance Quel que soit votre lieu de naissance, si vous n’avez pas de numéro de sécurité sociale : vous pouvez pour l’obtenir vous adresser à un organisme de sécurité sociale de votre département, par exemple une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou une caisse d’allocations familiales (CAF) ; votre employeur peut aussi le demander pour vous, au moyen d’une déclaration préalable à l’embauche (DPAE), à l’organisme du régime auquel vous devez être affilié en fonction de la nature de l’entreprise dans laquelle vous travaillez (URSSAF pour les salariés du régime général, caisse de la mutualité sociale agricole pour les salariés agricoles). Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) doivent s’adresser à la caisse locale du régime social des indépendants (RSI) la plus proche. Des pièces justificatives vous seront demandées (pièce d’identité, pièce d’état civil, etc.).

LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance > Gestion La gestion du NIR a été confiée à l’INSEE par le décret n°46-1432 du 14 juin 1946. L’INSEE gère actuellement les NIR des personnes nées en France métropolitaine, dans les départements et régions d’outre-mer et dans certaines collectivités d’outre- mer (Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Barthélémy et Saint-Martin). Depuis 1988, le Service Administratif National D’Immatriculation des Assurés (SANDIA) de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) gère par délégation de l’INSEE les NIR des personnes nées à l’étranger ou dans les territoires d’outre-mer (terres australes et antarctiques françaises et îles éparses de l’Océan indien) et dans certaines collectivités d’outre-mer (Wallis et Futuna, Nouvelle-Calédonie, Polynésie française).

LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance En 1983, la CNIL a reconnu, d’une part, « que le NIR a été utilisé d’emblée comme identifiant par la plupart des organismes intervenant dans le secteur de la sécurité sociale, cette utilisation marquant une extension de la finalité du numéro, aujourd’hui enregistré dans tous les traitements automatisés d’informations nominatives concernant des opérations en relation avec la sécurité sociale » et, d’autre part, « que cette extension de finalité ne peut être remise en cause, sauf à entraîner de graves perturbations dans le fonctionnement du régime de protection sociale ». Toutefois, la CNIL s’est opposée à la « tendance à la généralisation de l’emploi du NIR » et a préconisé l’usage d’identifiants spécifiques aux différentes administrations, afin de freiner l’interconnexion des fichiers. Ainsi, le ministère de l’Éducation nationale a finalement substitué au NIR, en 1992, le NUMEN, comme « identifiant principal dans ses fichiers de gestion interne », puis l’INE (« identifiant national étudiant »). Le fisc, qui disposait pourtant d’un identifiant spécifique (le SPI, « simplification des procédures d’identification »), a été autorisé à utiliser le NIR par l’art. 107 de la loi de finances de 1999.

LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance Un décret de 1985 a autorisé l’ensemble des organismes de protection sociale (assurance maladie, assurance vieillesse, allocations familiales, recouvrement des cotisations sociales) à utiliser le RNIPP et à recourir au NIR dans leurs fichiers dans le respect des dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le numéro de sécurité sociale est aussi utilisé par les employeurs, Pôle emploi, les agences locales pour l’emploi, les organismes d’assurance maladie complémentaires et les professionnels de santé. La CNIL a également autorisé, en 2007, les Maisons départementales des personnes handicapées à mettre en place un fichier utilisant le NIR. L’usage d’un identifiant unique tel que le NIR permet de vérifier l’adéquation des droits et prestations dont bénéficie chaque assuré avec la réalité de sa situation.

LA SECURITE SOCIALE "Risque" et "branche" recouvrent des périmètres différents > Le risque Le risque désigne des événements qui portent atteinte à la sécurité économique d’une personne et qui sont reconnus comme devant faire l’objet d’une prise en compte, d’une réparation ou d’une rétribution (par exemple, la maladie, le décès, l’invalidité, la retraite, les accidents du travail, les maladies professionnelles…). Voir l’article L 111-1 du code de la Sécurité sociale

LA SECURITE SOCIALE "Risque" et "branche" recouvrent des périmètres différents > La branche La branche est une unité de gestion d’un ou plusieurs risques : ainsi, la branche "Maladie" du régime général gère les risques maladie, maternité, invalidité et décès tandis que la branche "Accidents du travail / Maladies professionnelles" de ce même régime général ne gère que le risque accidents du travail et maladies professionnelles. Voir l’article L 200-2 du code de la Sécurité sociale

LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale ne concerne pas que l’Assurance maladie > Les cinq branches de la Sécurité sociale La Sécurité sociale concerne cinq branches : branche maladie, qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès branche accidents du travail / maladies professionnelles branche famille branche retraite branche cotisations/recouvrement

LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale ne concerne pas que l’Assurance maladie > Sa gestion par différents régimes La branche "Maladie" est gérée par la Cnamts (Régime général), le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les régimes spéciaux. La branche "Accidents du travail/maladies professionnelles" est principalement gérée par la la Cnamts (pour l’ensemble des salariés du secteur privé) et la MSA (Régime des agricoles). La branche "Famille" est principalement gérée par la Cnaf (Tous régimes) et la MSA (Régime des agricoles) La branche "Retraite" est principalement gérée par la Cnav (Régime général), le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les différents régimes spéciaux. La branche "Cotisations et recouvrement" est gérée par l’Acoss et les régimes spéciaux

Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale Régime général Régime agricole Régime social des indépendants (RSI) Régime des fonctionnaires et des militaires de l’État Régime des collectivités locales Régime spéciaux, régimes spéciaux d’entreprise et assimilés Régime des marins Régime des Français à l’étranger Régime des étudiants Régime spécifique des assemblées La branche maladie La branche famille La branche accidents du travail - maladies professionnelles La branche retraite La branche cotisations et recouvrement

Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

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Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 Avant 1945 : les premiers régimes de socialisation des risques et la création des « assurances sociales » 1673 : Création du premier « régime de retraite » pour les marins par Colbert. 1881-1889 : Création en Allemagne du premier système complet d’assurances sociales à l’initiative du Chancelier Bismarck. 8 avril 1898 : Loi assurant la protection contre les accidents du travail des salariés de l’industrie (modification du régime de responsabilité civile : le salarié bénéficie d’une protection générale, son dommage est réparé soit directement par l’employeur soit par des caisses permettant la mutualisation des coûts entre les employeurs). 5 avril 1910 : Loi créant le premier système interprofessionnel de retraite au bénéfice des salariés faiblement rémunérés des secteurs industriels et agricoles, les retraites ouvrières et paysannes .

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 5 avril 1928 et 30 avril 1930 : Lois créant au bénéfice des salariés de l’industrie et du commerce le premier système complet et obligatoire d’assurances sociales (couverture des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès). 11 mars 1932 : Loi créant au bénéfice des salariés de l’industrie et du commerce le premier système obligatoire de versement d’allocations couvrant les charges familiales (« sursalaire » familial) financées par des versements des employeurs. 14 août 1935 : Social Security Act aux Etats-Unis sous la présidence de F.D. Roosevelt. Première reconnaissance juridique du terme « sécurité sociale ».

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 La création de la Sécurité sociale, le « plan » de 1945 mis en œuvre par Pierre Laroque Mars 1944 : Le Conseil National de la Résistance propose dans son programme un « plan complet de sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ».

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 4 et 19 octobre 1945 : Ordonnances assurant la création du système de sécurité sociale en France sur le modèle « bismarckien » (gestion par les partenaires sociaux, financement par des cotisations à la charge des employeurs et des salariés) ainsi que la refonte du système des assurances sociales des années trente, reconnaissance du rôle complémentaire des mutuelles. Si l’ordonnance du 4 octobre crée un régime général ayant vocation à rassembler l’ensemble des actifs (salariés des secteurs privé et public, exploitants agricoles, travailleurs indépendants et secteurs spécifiques d’activité), elle reconnaît également la possibilité de maintien de certains régimes particuliers de sécurité sociale préexistants (régimes dits « spéciaux »).

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 27 octobre 1946 : Le Préambule de la Constitution de la IVème République reconnaît le droit de tous à « la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui (…) se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ».

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 Les évolutions du système de Sécurité sociale français depuis le « plan » de 1945 14 mars 1947 et 8 décembre 1961 : Accords collectifs interprofessionnels créant les régimes de retraite complémentaire des cadres et des non cadres (AGIRC et ARRCO rendus obligatoires par la loi du 29 décembre 1972). 17 janvier 1948 : Loi instaurant trois régimes spécifiques d’assurance vieillesse pour les professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales). 10 juillet 1952 : Loi créant le régime d’assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la Mutualité sociale agricole (MSA).

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 21 janvier 1961 : Loi créant le régime autonome d’assurance maladie-maternité- invalidité obligatoire des exploitants agricoles. 12 juillet 1966 : Loi créant le régime autonome d’assurance maladie maternité pour les non salariés non agricoles, géré par la CANAM (CAisse Nationale d’Assurance Maladie des professions indépendantes).

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 22 décembre 1966 : Loi créant le régime d’assurance obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail, les maladies professionnelles et les accidents de la vie privée. 21 août 1967 : Quatre ordonnances réorganisent le régime général de la Sécurité sociale. Cette réforme dite Jeanneney (du nom du ministre des Affaires sociales de l’époque) assure la séparation financière des risques dans trois « branches » distinctes (santé, vieillesse, famille). Cette séparation financière est consacrée, au plan institutionnel, par la création de trois caisses nationales : la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF). La gestion de la trésorerie des différentes branches est confiée à l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS)

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 3 et 5 juillet 1972, 27 décembre 1973 : Lois rapprochant le niveau des prestations servies par les régimes des commerçants et artisans et des régimes d’assurance vieillesse des professions industrielles, commerciales et artisanales des prestations servies par le régime général. 25 octobre 1972 : Loi instituant la protection obligatoire des salariés agricoles contre les accidents du travail. 4 juillet 1975 : Loi assurant la généralisation à l’ensemble de la population active de l’assurance vieillesse obligatoire.

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 1er janvier 1978 : Tous les résidents sur le territoire français bénéficient des mêmes prestations familiales, la branche famille du régime général est universelle et concerne l’ensemble de la population (Loi du 12 juillet 1977). 2 janvier 1978 : Loi instituant un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses et créant un mécanisme d’assurance personnelle pour la « population résiduelle » (qui ne relève pas d’un régime de sécurité sociale existant). 26 mars 1982 : Ordonnance abaissant l’âge de la retraite à 60 ans.

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 1er décembre 1988 : Loi créant le Revenu Minimum d’Insertion (RMI), prestation financée par le budget de l’Etat mais versée par les caisses d’allocations familiales. 29 décembre 1990 : Loi créant la Contribution Sociale Généralisée (CSG), prélèvement assis sur l’ensemble des revenus (d’activité, de remplacement, des produits du patrimoine et des placements ou des jeux). 22 juillet 1993 : Loi réformant les retraites (augmentation de la durée d’assurance requise pour bénéficier d’une pension à taux plein pour les salariés du secteur privé, prise en charge par la solidarité nationale du financement de prestations versées sans contrepartie de cotisations). 24 janvier 1996 : Ordonnance créant la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) dont le produit est affecté à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) chargée de la gestion des déficits des régimes de sécurité sociale.

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 22 février 1996 : Loi réformant la Constitution de la Vème République afin de créer une nouvelle catégorie de lois, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), gages de l’association de la représentation nationale à la détermination de l’équilibre financier de la Sécurité sociale. 22 juillet 1996 : Loi organique précisant le contenu des LFSS (vote des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses par branche et de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ou ONDAM). 1997 : Mise en place de la carte Vitale. 27 juillet 1999 : Loi créant la Couverture Maladie Universelle (CMU).

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 21 août 2003 : Loi portant réforme des retraites (harmonisation progressive de la durée d’assurance pour bénéficier d’une pension à taux plein entre les différents régimes, évolution progressive de cette durée d’assurance en fonction des gains d’espérance de vie, créations de dispositifs de retraites anticipées pour les assurés ayant commencé à travailler jeune et ayant effectué de longues carrières). 13 août 2004 : Loi portant réforme de l’assurance maladie (création du médecin traitant, du dossier médical personnel, réforme de la gouvernance de l’assurance maladie et du système de santé, promotion des médicaments génériques, aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire, responsabilisation des assurés sociaux par la création du forfait d’1 euro).

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 2 août 2005 : Loi portant réforme de la loi organique relative aux LFSS (mise en perspective pluriannuelle du financement de la Sécurité sociale et présentation de l’équilibre des régimes par le rapprochement des recettes et des dépenses, mise en œuvre de la démarche objectifs résultats à la Sécurité sociale). 1er trimestre 2006 : Mise en place du Régime Social des Indépendants (RSI, prévu par une ordonnance du 31 mars 2005) regroupant les régimes d’assurance maladie des professions libérales, des industriels, des artisans et des commerçants ainsi que les régimes d’assurance vieillesse des industriels, des artisans et des commerçants.

Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945 9 novembre 2010 : loi portant réforme des retraites (recul progressif de l’âge légal de départ à la retraite - de 60 à 62 ans-, prise en compte de la pénibilité, dispositif « carrières longues », amélioration des règles de calcul des retraites des femmes, lutte contre les inégalités de salaire entre hommes et femmes, meilleure protection des plus fragiles, rapprochement des règles entre fonction publique et secteur privé)

Le régime général de la SS Le plus important 80 % de la population = 3 branches de risques : Assurance maladie risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail Les CPAM sont réunies entre elle par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladies(URCAM). Échelon national CNAMTS Échelons locaux CRAM et CPAM Vieillesse La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) Famille La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)

Les autres régimes de l’AM La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins …

L’Assurance Maladie gérée par des régimes professionnels Le Régime Général  (CNAMTS) La Mutualité Sociale Agricole (MSA) La CAisse Nationale d’Assurance Maladie des professions indépendantes (CANAM)  Régimes Spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%

Organisation du financement Le financement global : voté « à priori » Préparation du budget par l’Etat Vote du Parlement à la fin de l‘année : Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM fixé voté: Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes  ambulatoire (= médecine de ville)  hôpitaux : c’est une « dotation globale »

Les Recettes LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE les cotisations le financement public l’imposition L’organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de la solidarité nationale

Les Recettes Les cotisations sont assises sur les salaires bruts : part patronale + part salariale des revenus non salariaux les prestations : pensions, allocation chômage, préretraites

Les Recettes Le financement public les contributions publiques les taxes affectées : taxes liées aux comportements pathogènes : (alcool > 25°, tabac) taxes sur les primes d'assurances automobiles (15% prime) taxes sur les médicaments (promotion des médicaments, vente directe aux pharmacies par les laboratoires) taxes sur les boissons non alcoolisées ?

Les Recettes L’imposition La Contribution Sociale Généralisée (CSG): 1990 porte sur tous les revenus (travail, revenus de remplacement, patrimoine).. Remboursement de la Dette Sociale (RDS): 1996 prévu pour 13 ans et prolongé à 2013 0,5 % sur tous les revenus.

Les Recettes LES ORGANISMES l’URSSAF : sur les salaires et revenus l’Etat : CSG, RDS Access: IR, TVA, etc. la Région : IL, droits le Département : TA etc. Organismes para publiques : (caisse ret.), mutuelles, assurances

Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux : y compris déficit des hôpitaux publics : couverture maladie universelle complémentaire : y compris prestations CMU-C versées par ces organismes. Source : Drees, comptes de la santé (base 2000 jusqu'en 2005 ; base 2005 depuis).

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale > Les cotisations sociales S’agissant des personnes salariées, les cotisations de Sécurité sociale sont calculées en fonction de "toutes les sommes versées aux travailleurs en contrepartie ou à l’occasion du travail" : salaires ou gains ; indemnités de congés payés ; autres indemnités, primes, gratifications… ; avantages en nature ; pourboires.

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale > La contribution sociale généralisée (CSG) La Contribution Sociale Généralisée (CSG) est un prélèvement opéré sur l’ensemble des revenus. Son produit finance les régimes d’assurance maladie, la branche famille mais aussi le Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) et la Caisse d’Amortissement de la DEtte Sociale (Cades). Elle s’applique, à des taux divers, aux : salaires et allocations de préretraite ; allocations de chômage et indemnités journalières ; pensions de retraites et pensions d’invalidité ; revenus du patrimoine et produits de placement ; sommes engagées ou produits réalisés à l’occasion des jeux. La CSG sur les revenus d’activité et de remplacement est prélevée à la source par les organismes de recouvrement des cotisations sociales. Celle perçue sur les revenus du patrimoine, les produits de placement et les sommes engagées ou produits réalisés à l’occasion des jeux est recouvrée par l’administration fiscale. La CSG représente 20,4 % des recettes du régime général de la Sécurité sociale en 2012 (voir le graphique sur la structure des recettes du régime général en 2010).

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale Ce calcul se base sur : un plancher correspondant au RMI ou au minimum conventionnel pour l’ensemble des cotisations ; un plafond fixé par décret chaque année au 1er janvier pour certaines cotisations (le plafond mensuel au 1er janvier 2015 est de 3 170 €).

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale Le taux des cotisations est fixé par décret, puis appliqué soit : à l’ensemble de la rémunération pour les cotisations d’assurance maladie, maternité, invalidité, décès, veuvage et pour les cotisations d’allocations familiales et d’accidents du travail. de façon différenciée, à la partie de la rémunération inférieure au plafond de sécurité sociale pour les cotisations vieillesse ainsi qu’à celle supérieure à ce plafond.

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale Une part de ces cotisations est à la charge des employeurs, et l’autre, à la charge des salariés. Le montant des cotisations est dans certains cas minoré en application de différents dispositifs d’exonérations mis en place en soutien à l’emploi, pour les cotisations patronales (allègements dits « Fillon » au niveau des bas salaires – pour un montant global de réduction de plus de 20 Md€ en 2011 ; ou encore exonérations ciblées en faveur de l’emploi dans certaines secteurs ou dans certaines zones géographiques), ainsi que pour les cotisations salariales (exonérations dites « TEPA » sur les heures supplémentaires et complémentaires).

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale Le salaire brut correspond au salaire total duquel sont déduites les cotisations patronales ; le salaire net correspond au salaire brut diminué des cotisations et contributions salariales. L’employeur verse la totalité des cotisations dues (part patronale et part salariale) à l’organisme de recouvrement du régime (ex : Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) pour le régime général et le régime social des indépendants, caisse de la Mutualité Sociale Agricole pour les régimes agricoles).

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale > Les autres impôts et taxes La Sécurité sociale perçoit d’autres impôts et taxes de toutes natures. Il s’agit notamment : du forfait social, de la contribution sur les stock-options et actions gratuites, de la contribution sur les carried-interest ; de la contribution sur les avantages de préretraite d’entreprise et la contribution sur les indemnités de mise à la retraite ; de la taxe sur les salaires ; de la contribution sociale de solidarité des sociétés ; du prélèvement social perçu sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (même assiette que la CSG sur les revenus du capital) ; de la TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé ; d’une fraction du droit de consommation sur les tabacs, des droits de licence sur la rémunération des débitants de tabacs, des droits de consommation et de circulation perçus sur les boissons alcoolisées ou non alcoolisées, d’une fraction de la contribution sur les boissons contenant des sucres ajoutés ; des taxes perçues sur l’industrie pharmaceutique (médicaments et dispositifs médicaux) ; des prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris (y compris en ligne) ; de la taxe sur les véhicules de société, la contribution sur les véhicules terrestres à moteur ; de la fraction de la taxe sur les conventions d’assurance assise sur les contrats solidaires et responsables ; etc. Les impôts et taxes représentent environ 13 % des recettes du régime général (voir le graphique sur la structure des recettes du régime général en 2012).

LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale > Les autres sources de financement Par ailleurs, les régimes de Sécurité sociale reçoivent des transferts, parmi lesquels : en provenance de l’Etat, afin d’une part, de compenser les pertes de recettes liées aux mesures d’exonérations de cotisations sociales accordées aux entreprises en vue de favoriser le développement ou le maintien de l’emploi ou, d’autre part, d’assurer l’équilibre de certains régimes de retraite ; en provenance d’autres régimes de Sécurité sociale, dans le cadre par exemple des mécanismes de compensation démographique dans le champ de de l’assurance maladie ou de l’assurance vieillesse ; en provenance d’autres organismes de Sécurité sociale, comme du Fonds de Solidarité Vieillesse, afin de financer des dispositifs « vieillesse » de solidarité, comme le minimum vieillesse, la validation de trimestres au titre des périodes de chômage ou d’arrêts maladie par exemple ou encore une part du minimum contributif. Ces transferts représentent 6,3 % des ressources du régime général pour l’année 2012. A ceux-ci s’ajoutent de façon plus limitée d’autres produits, comme notamment le résultat des démarches de recours contre tiers (voir le graphique sur la structure des recettes du régime général en 2012).

LA SECURITE SOCIALE Les prestations sociales comprennent des prestations en espèces et des prestations en nature > Que recouvrent les prestations en nature ? Les prestations en nature sont destinées au remboursement total ou partiel des dépenses médicales, paramédicales et des frais d’hospitalisation. Les bénéficiaires de ces prestations sont l’assuré et ses ayants droit.

LA SECURITE SOCIALE Les prestations sociales comprennent des prestations en espèces et des prestations en nature > Que recouvrent les prestations en espèces ? Les prestations en espèces correspondent à : un revenu de substitution servi à un assuré qui se trouve privé de son revenu professionnel du fait de la maladie, la maternité, l’invalidité, l’accident de travail, la maladie professionnelle ou la vieillesse. Il s’agit : d’indemnités journalières, dans le cas de la maladie, de la maternité et des accidents du travail ou maladies professionnelles entraînant un arrêt de travail ; d’une pension, dans le cas de l’invalidité ; d’une rente, dans le cas des accidents du travail ou maladies professionnelles entraînant une incapacité permanente ; d’une retraite, dans le cas de la vieillesse. un revenu de complément pour compenser la charge d’enfant (allocations familiales) ou la charge de logement (allocations logement). Les prestations en espèces, lorsqu’elles ont les caractéristiques d’un revenu de substitution, sont fonction du salaire de l’intéressé.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) > Qu’est ce que l’ONDAM ? L’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’assurance maladie en France. C’est un outil de régularisation des dépenses de l’assurance maladie. L’ONDAM a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du plan Juppé. Il englobe les soins de ville, d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics mais aussi dans les centres médico-sociaux. Depuis 1997, il est voté chaque année par le parlement dans le cadre du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Pour la loi de financement de la Sécurité sociale de 2012, l’ONDAM est fixé à 171,2 milliards d’euros avec un taux de progression de 2,5 % (voir article 48 du PLFSS 2012). Cet objectif concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l’assurance maladie : tickets modérateurs, dépassements d’honoraires médicaux…

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) L’ONDAM est divisé en 6 sous catégories : Dépenses de soins de ville ; Dépenses relatives aux établissements tarifés à l’activité ; Autres dépenses des établissements de santé ; Contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées ; Contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes handicapées Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) > Quel est le rôle du Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie ? Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance-maladie a été créé par l’article 40 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. En vertu des dispositions de l’article L.114-4-1 du code de la Sécurité sociale, ce comité « placé auprès de la Commission des comptes de la Sécurité sociale » se voit confier la mission « d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement ».

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) Composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, du directeur général de l’Institut national de la statistique et des études économiques et d’une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social, le comité d’alerte rend chaque année obligatoirement au moins un avis avant le 1er juin sur « le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’exercice en cours ». Pour ce faire, il analyse notamment l’impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d’assurance maladie. A cette fin, les différentes administrations publiques impliquées dans la gestion de l’assurance maladie lui communiquent au cours du mois de mai les différents éléments nécessaires à une appréciation de la situation.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) Lorsque le comité estime qu’il existe « un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’objectif national de dépenses d’assurance maladie avec une ampleur supérieure » au seuil de 0,75% (fixé par décret) il notifie un avis d’alerte au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d’assurance maladie. Selon les termes de la loi, celles-ci sont alors tenues de « proposer des mesures de redressement ». Le comité notifie également le risque sérieux de dépassement à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire qui propose également des mesures de redressement.

Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population

La protection sociale complémentaire

Les Mutuelles

Les sociétés d’assurances

Les institutions de prévoyance

LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE

LA PROTECTION SOCIALE Les prestations Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

Assurance Maladie La Sécurité sociale est en charge de 3 risques maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux » Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par l’AM

La protection sociale Maladie Essentiellement l’Assurance Maladie : branche de la Sécurité Sociale  76 % des dépenses de Santé L’AM protège la totalité de la population : Base professionnelle ou familiale (ayant-droits) Chômeurs CMU Comprend différents régimes placés sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de Affaires Sociales

Ayants droit - Le conjoint, même séparé de corps, n’exerçant pas d'activité professionnelle - Le pacsé, n’exerçant pas d'activité professionnelle - Le concubin, n’exerçant pas d’activité professionnelle - Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis : de moins de 16 ans, jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent leurs études ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans, si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie - Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l’assuré et de se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation d’au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l’assuré - Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge totale et permanente, et qui n’est pas soumis à un régime obligatoire

Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes ? Couverture Maladie Universelle (CMU) La CMU de base le 01.01.2000. permet : d’affilier au régime général, sous condition de résidence et de régularité de séjour Les personnes ne relevant d’aucun régime obligatoire que ce soit au titre d’assuré ou d’ayant droit ou de maintien de droit la gratuité ou non de cette couverture en fonction des revenus fiscaux de référence (cotisation est prévue au delà de 6 505 € de revenu annuel) d’accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > La CMU de base (pour les personnes qui ne sont pas déjà affiliées à l’assurance maladie obligatoire) Les droits La CMU de base permet, si ce n’est déjà le cas, d’être affilié à l’assurance maladie obligatoire (régime général) et à ce titre d’être remboursé des dépenses de santé dans les mêmes conditions que tout autre assuré. L’assurance maladie rembourse la part obligatoire ; il restera à la charge du bénéficiaire, la part complémentaire, la participation forfaitaire et les franchises médicales.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de la CMU de base il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) ne pas être déjà affilié à l’assurance maladie obligatoire. La CMU de base ne pourra être accordée que s’il n’existe aucune autre possibilité pour la personne ou les membres de son foyer de bénéficier d’une couverture maladie obligatoire (activité professionnelle, allocation adulte handicapé, pension d’invalidité, retraite, ayant droit d’un assuré). La CMU de base est alors également attribuée aux personnes composant le foyer (conjoint, concubin, partenaire PACS, enfants) non couvertes par l’assurance maladie. Elle est soumise à cotisation dans les seuls cas où les revenus du bénéficiaire de la CMU de base sont supérieurs à un plafond, fixé en 2014, à 9534 euros annuels. La cotisation est alors égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence figurant dans le dernier avis d’imposition.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > La CMU complémentaire ou CMU-C (complémentaire santé gratuite pour les personnes aux revenus modestes et disposant d’une assurance maladie) Les droits : La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris l’hôpital) à hauteur de 100% des tarifs de la sécurité sociale. Elle inclut des forfaits de prise en charge des soins dentaires prothétiques, lunettes, prothèses auditives, etc. et donne lieu à dispense d’avance des frais pour la part obligatoire et la part complémentaire. Tous les professionnels de santé peuvent être consultés et aucun dépassement d’honoraires ne peut être facturé sauf en cas d’exigence particulière de l’assuré. Voir le détail des prestations prises en charge. Le bénéfice de la CMU-C peut également permettre d’obtenir des réductions sur les factures d’électricité, de gaz et sur la carte de transports.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de la CMU-C il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) avoir des ressources inférieures à un certain plafond La CMU-C est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année Pour les revenus légèrement supérieurs au plafond, une Aide au paiement d’une Complémentaire Santé existe (l’ACS).

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > L’Aide au paiement d’une assurance Complémentaire de Santé (ACS) Les droits : Cette aide est réservée aux personnes dont les revenus sont légèrement supérieurs au plafond d’attribution de la CMU-C. Elle donne droit, pendant 1 an, à une aide financière pour payer une complémentaire santé. Cette aide permet de réduire ou dans certains cas prendre totalement en charge le montant de la cotisation annuelle de la complémentaire santé. L’ACS permet également de bénéficier : D’une dispense d’avance de frais de la part obligatoire lors des visites chez le médecin à condition de respecter le parcours de soins coordonnés. De tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin (secteur 1 ou 2) sauf exigences particulières de l’assuré. De réductions sur les factures d’électricité et de gaz. Les remboursements de la part complémentaire sont effectués en fonction des garanties prévues dans le contrat de complémentaire santé. Afin de bien choisir son contrat, consulter le guide « Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé ».

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de l’ACS il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) avoir des ressources légèrement supérieures (jusqu’à +35%) au plafond de la CMU-C Accès au simulateur de droits Elle est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > L’Aide Médicale de l’Etat (AME) Les droits : Les étrangers ne disposant pas de titre de séjour ou d’un document prouvant que des démarches ont été entamées pour en obtenir un, peuvent sous certaines conditions, bénéficier de l’AME. Cette aide permet une prise en charge à 100% des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie de la majorité des dépenses de santé remboursables ainsi qu’une dispense d’avance de frais tant en ville qu’à l’hôpital.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de l’AME il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière irrégulière (sans titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) avoir des ressources inférieures à un certain plafond L’AME est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Cas particuliers : La prise en charge des soins urgents Les personnes résidant en France de façon irrégulière (sans titre de séjour) depuis moins de trois mois, peuvent bénéficier d’une prise en charge de leurs soins urgents à l’hôpital (hospitalisation ou consultation en établissement de santé). Il s’agit : des soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à l’altération grave et durable de l’état de santé ou de celui d’un enfant à naître des soins destinés à éviter la propagation d’une maladie à l’entourage ou à la collectivité (exemple : la tuberculose) de tous les soins d’une femme enceinte et d’un nouveau-né : les examens de prévention réalisés pendant et après la grossesse, l’accouchement des interruptions de grossesse (volontaires ou pour motif médical) L’intégralité des soins urgents pratiqués dans un établissement de santé, y compris, sous certaines conditions, les médicaments prescrits par le médecin de l’établissement, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale est prise en charge par les caisses d’assurance maladie qui ont délégation de l’Etat. Pour l’ensemble des dossiers éligibles au dispositif des soins urgents, les établissements doivent présenter, une demande d’AME à la caisse et n’imputer sur le dispositif des soins urgents que ceux qui, relevant de cette catégorie, ont fait l’objet d’un refus d’AME par la caisse.

LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé 2. L’AME à titre humanitaire pour les personnes (étrangers avec un visa touristique ou de court séjour et français) qui ne résident pas en France et y sont de passage. Les personnes de nationalité française ou étrangère, ne résidant pas en France, peuvent solliciter l’Aide Médicale de l’État à titre humanitaire dans les situations suivantes : en cas d’accident ou de maladie lors de leur passage en France (visa touristique, visa de court séjour) si les soins médicaux ne peuvent pas être donnés dans leur pays d’origine ou de résidence L’AME à titre humanitaire permet la prise en charge totale ou partielle des soins. La demande d’AME humanitaire est à adresser à la direction départementale de la cohésion sociale. Elle doit être accompagnée d’un certificat médical qui mentionne l’état de santé du demandeur. Seul le ministère chargé de l’action sociale peut accorder ou non cette aide médicale. Très peu de dossiers sont admis chaque année dans ce type de dispositif.

L’accès aux soins Liberté de choix du médecin pour le patient Liberté de prescription pour le médecin Couverture des frais par l’AM mais partie important des soins restant à la charge du patient (Ticket Modérateur) Principe de base du système : responsabiliser le consommateur de soins Le paiement se fait directement au prestataire, le remboursement est ultérieur Possibilité de   « tiers-payant »

Le risque maladie la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’analyses et d’examens de laboratoire…, des frais d’hospitalisation… y compris médicaments, produits et objets contraceptifs… la couverture des frais de transport la couverture, sur décision de la CDES, des frais d’hébergement et de traitement des enfants handicapés la couverture des frais d’hospitalisation et de soins afférents à l’IVG l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes prioritaires de prévention ; frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire.

Conditions d’attribution des prestations

Les taux de remboursement

Participations financières du patient Ticket modérateur = somme non remboursée au malade Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

Ticket modérateur A partir du tarif conventionnel de la SS pour chaque acte La hauteur du remboursement, avant prise en charge de la mutuelle santé, varie selon différents critères: type d'acte ou de traitement, nature de l'affection, régime de l'assuré, niveau de risque.

Ticket modérateur Ticket modérateur = somme non remboursée au malade 3 types d’exonération du ticket modérateur (= prise en charge à 100%) : Affection de longue durée, Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours Grossesse, invalidité, accident de travail

Ticket modérateur Majoration LORSQUE L'ASSURÉ CONSULTE UN MÉDECIN SANS RESPECTER LE PARCOURS DE SOINS (médecin référent) => UNE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR SA BASE DE REMBOURSEMENT À 30% CONTRE 70%

Calcul du ticket modérateur EXEMPLE D'UNE CONSULTATION CHEZ UN MÉDECIN TRAITANT. SES HONORAIRES: 23 €. L‘ AM REMBOURSE: 16,10 € (70% DE LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE) L'ASSURÉ DOIT ASSUMER UNE PARTICIPATION FINANCIÈRE CORRESPONDANTE À 1 € (sur les 16.10) LE REMBOURSEMENT S'ÉLÈVE DONC À 15,10 €. LE TICKET MODÉRATEUR S'ÉLÈVE DONC À 7,90 €. ( 23 – 15.10) CETTE PART COMPLÉMENTAIRE PEUT ÊTRE PRISE EN CHARGE PAR VOTRE MUTUELLE SI ELLE LE PRÉVOIT.

Le ticket modérateur Part du paiement restant au patient Montant variable : 25 % pour les soins hospitaliers 30 % pour les soins médicaux 40 % pour les soins d’auxiliaires 60 % pour les médicaments « de confort » Exonération : Affections de longue durée inscrites sur liste (31) Suivant la nature des actes et des traitements, à partir d’un certain coefficient Hospitalisation supérieure à 30 jours Grossesse, AT, pensionné de guerre, …

Le forfait journalier Payé par toute personne admise dans un établissement hospitalier Non pris en charge par la SS Exceptions : Enfants ou personnes handicapées en institutions Victimes d’AT ou de MP Bénéficiaires de l’assurance maternité Bénéficiaires de pensions militaires d’invalidité Victimes de guerre Assurés aux régimes d’Alsace et de Lorraine Personnes hospitalisées en centre ou unités de long séjour Bénéficiaires de la CMU complémentaire

L’entente préalable doit être réalisée : les actes ne figurant pas à la nomenclature (maintenant CCAM) et remboursés par assimilation les actes précédés de la lettre E à la NGAP, notamment actes de kinésithérapie, certains actes infirmiers, certains soins dentaires (ODF), les transports en série ou de longue distance, certaines prestations en appareillage. La demande d’entente préalable est établie par le médecin ou l’auxiliaire médical. Après l’avoir complétée, le bénéficiaire doit l’adresser au service médical de la Caisse d’assurance maladie. La non réponse la Caisse d’assurance maladie dans un délai de 15 jours (10 jours pour les frais de transports) vaut accord.

Assurance maternité - Conditions d’attribution des P.E. Être salariée et avoir 10 mois d’immatriculation à la date d’accouchement Cessation effective du travail - Paiement des IJ, pas de délai de carence : Montant = 84% du gain journalier de base Congé prénatal Grossesse simple : 6 semaines Gémellaire : 12 semaines Triples ou + : 24 semaines Congé post natal Grossesse simple - de 2 enfants : 10 semaines Grossesse simple 2 enfants : 18 semaines Grossesse gémellaire : 22 semaines Grossesse triple ou + : 22 semaines

Assurance invalidité Réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3, = incapacité de se procurer dans une profession quelconque plus de 1/3 de la rémunération d’un salarié de même catégorie. Conditions d’attribution : Administratives 1) être assuré 2) avoir moins de 60 ans 3) au moins 12 mois d’immatriculation 4) au moins 800 heures de salariat Médicales 1) origine : maladie ou accident non professionnel 2) réduction de capacité de travail ou de gain > 2/3 3) absence d ’état antérieur à l ’immatriculation

Accident du Travail / Accident du Trajet Soins : remboursés à 100 % du tarif de Sécurité sociale. Sans avoir à faire l’avance des frais. Sur simple présentation de la feuille “ d’accident du travail et maladie professionnelle ” La victime reçoit tous les soins que nécessite son état en s’adressant aux : médecins, dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux, laboratoires, établissements et hôpitaux de son choix, fournisseurs d’appareillages médicaux.

Arrêt de travail Arrêt de travail - En cas d'incapacité temporaire, la victime a droit à des indemnités journalières. L’indemnité journalière est réglée dès le lendemain de l’accident. Guérison - consolidation (en A.T.) - Guérison : disparition apparente des lésions occasionnées par l’accident, sous réserve d’une rechute toujours possible. - Consolidation : c’est le moment où l'état est stabilisé, où il n’y a plus de soins actifs et où la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif. Le médecin traitant rédige un certificat final descriptif des séquelles. Remarques : - la reprise du travail peut intervenir avant la consolidation si l'état de la victime l’y autorise - la mention de guérison n'empêche pas la réouverture ultérieure du dossier - l'important est de mentionner la présence ou non de séquelles éventuellement - indemnisables afin que le médecin conseil convoque la victime pour l’examiner - Après consolidation ou guérison, l’assuré ne peut plus prétendre au bénéfice des IJ que ce soit au titre de la maladie (sauf pour un autre motif) ou au titre des AT/MP

L’appréciation des séquelles (incapacité permanente) La victime d’un accident du travail ou d’une MP qui reste atteinte d’une incapacité permanente percevra une rente ou une indemnité forfaitaire en capital, à compter du lendemain de la date de consolidation de la blessure ou de la maladie. L'indemnisation se fait sous forme de rente (taux de 10 % et plus) ou d'indemnité en capital (taux entre 1 et 9 %). La victime a 2 mois pour éventuellement contester la décision auprès du Tribunal du Contentieux de l'Incapacité (TCI) Si le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %, la rente est assimilée à une rente d'invalidité.

Les prestations en espèces (PE) Conditions d’ouverture des droits Soit avoir travaillé 200 heures au cours des trois mois civils ou au cours des 90 jours consécutifs qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif ! -> droit aux P.E. pendant 6 mois Soit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois précédant la date d’interruption de travail, dont 200 heures pendant les 3 premiers mois ! -> droit au P.E. au delà de 6 mois

Les prestations en espèces (PE) Les montants des PE 50% du salaire de base dans la limite du salaire inférieur au « plafond » de cotisations. 2/3 du salaire de base à partir du 31ème jour si au moins 3 enfants à charge En maternité : 84% du salaire de base

LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisance respiratoire chronique grave Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Maladie d’Alzheimer et autres démences Maladie de Parkinson Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Bilharziose compliquée Mucoviscidose Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves cardiopathies valvulaires graves Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif cardiopathies congénitales graves Paraplégie Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave Affections psychiatriques de longue durée Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques Diabète de type 1 et diabète de type 2 Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Spondylarthrite ankylosante grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Suites de transplantation d’organes Tuberculose active et Lèpre Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Hypertension artérielle sévère Maladie coronaire

Ce que prend en charge la complémentaire

Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser un pourcentage du tarif de convention de la SS

Les formes de prise en charge des complémentaires Exemple médecin spécialiste secteur 2

Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser aux frais réels

Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser au forfait Monture de lunettes Tarif Convention sécurité sociale Taux remboursement sécurité sociale Remboursement sécurité sociale 120 € 2.84 € 65 % 1,85 € Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an Reste à charge de l’assuré 120 – (1,85+50)=68,15€

Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser un %TC + forfait

LA PROTECTION SOCIALE Les dépenses Répartition des dépenses de Santé

(J.O du 27/12/2009)

Coût de la Santé En 2010 10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues 403 Milliards € (20% du PIB) 6200 € par habitant déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie) 11200 F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention Pour la partie santé seule: L’assurance maladie : 75% Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008 Les assurances privées : 5% Les institutions de prévoyance : 2% à 4 Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

La protection sociale Les organismes La CNAMTS Responsable de l’équilibre financier de l’AM Assume certaines missions en matière de prévention et d’action sanitaire et sociale Organise le contrôle médical sur l’activité des professionnels de santé et sur les établissements Donne son avis sur les propositions de loi et les règlements entrant dans son domaine de compétence

Les échelons locaux CRAM : Assument des tâches d’intérêt commun aux CPAM Prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Programmes d’action sanitaire et sociale CPAM : Compétence locale Une ou plusieurs caisses par département Responsables de l’affiliation des assurés, des prestations, de l’action sanitaire et sociale locale, d’actions de prévention

Les différents régimes de l’AM La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins …

L’assurance complémentaire Les Mutuelles : 6500 groupements mutualistes 30 millions d’assurés 7,1 % des dépenses de soins médicaux Les Compagnies d’Assurance : 80 compagnies privées, régies par le code des assurances 3 % des dépenses Les Institutions de Prévoyance : Une vingtaine, gérées par les syndicats et les employeurs 2 % des dépenses

Le système britannique Caractéristiques National Health Service (NHS) créé en 1948 par Beveridge : Soins gratuits ( sauf TM pour médicaments) pour chaque citoyen ou résident Universel = 100 % des gens couverts Financement par l’Impôt à 86 %, les cotisations à 10 %, les patients à 4 % Uniformité : chacun reçoit des aides en fonction de ses besoins indépendamment de ses revenus

Le système britannique Caractéristiques Établissements nationalisés, praticiens salariés avec activité libérale possible Généralistes payés selon le principe de la capitation (rémunérations adaptées à leur activité) Réglementation de l’accès aux établissements de soins et aux spécialistes Les spécialistes exercent à l’hôpital Cliniques payées au prix de journée et médecins privés payés à l’acte sans participation du NHS (rôle des assurances privées)

Le système britannique Avantages Priorité à l’enseignement, la recherche et la formation des médecins Favorise les soins urgents et les malades lourds Favorise la médecine de famille et de premier recours Maîtrise des dépenses de santé (7,1 % du PIB)

Le système britannique Inconvénients Longues files d’attentes (6 mois à 3 ans) pour les soins non urgents Médecine à 2 vitesses : cliniques privées compensant le NHS pour certains soins Paiement à l’inscription n’incite pas à la qualité des soins

Système Bismarckien Assurance sociale obligatoire Basé sur une logique professionnelle Assuré en tant que catégorie socio-professionnelle Pas universel Financement par cotisations patronales et salariales Fonds gérés par des organismes non gouvernementaux Contrats avec professionnels ou établissements de santé sous forme d’honoraires ou de budgets reversés

Le système allemand Caratctéristiques Inspiré des lois de Bismarck (1883) AM gérée paritairement entre employeurs et salariés Financement par cotisations professionnelles Couvre 92 % de la population Population à revenu élevé cotise à des caisses privées Hôpitaux financés par budget global

Le système allemand Caratctéristiques Les unions professionnelles de médecins conventionnés reçoivent des caisses (environ 1 000 caisses) l’enveloppe des honoraires et la répartit entre les praticiens La médecine libérale associe : Tiers payant Paiement à l’acte et a posteriori Enveloppe globale (généralistes, spécialistes, biologie) Valeur de l’acte diminuant avec le volume d’actes Passage obligatoire par le généraliste pour accéder au spécialiste

Le système allemand Caractéristiques Médicaments remboursés à 100 % sur le prix de la formule générique Rôle mineur des pouvoirs publics Avantages : Libre choix du médecin Maîtrise des dépenses de Santé Inconvénients : Prestations inégales

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Aux solidarités restreintes exercées dans le cadre familial ou des métiers (corporations), la Révolution de 1789 et la Déclaration des droits de l’homme ont substitué une conception nouvelle de l’assistance. Les insuffisances et les limites de l’assistance donneront naissance dès le début du XXème siècle aux premières tentatives de création d’une sécurité sociale qui apparaîtra, dans ses principes et sa forme en vigueur aujourd’hui, en 1945.

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale 1830-1905 : un système d’assistance publique et un système de libre prévoyance Au cours de la phase d’industrialisation du XIXème siècle, vont se développer non sans débats et hésitations : Les sociétés de secours mutuels, succédant aux corporations de l’Ancien Régime abolies en 1791, fondées sur la prévoyance collective volontaire et limitées à quelques activités ou quelques entreprises : reconnues légalement en 1835, elles obtiendront une entière liberté de création et les encouragements des pouvoirs publics par la loi du 1er avril 1898 ;

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Un système d’aide sociale : l’aide sociale intervient pour faire face à des besoins spécifiques appréciés selon des critères subjectifs par une commission composée en partie d’élus locaux ; le droit à l’aide sociale est subordonné à condition de ressources de l’individu ou de sa famille et les prestations, en nature ou en espèces, sont récupérables sur les débiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de l’assisté revenu à meilleure fortune. La loi du 15 juillet 1893 institue ainsi l’assistance médicale gratuite, la loi du 27 juin 1904 le service départemental d’aide sociale à l’enfance et la loi du 14 juillet 1905 l’assistance aux vieillards infirmes et incurables. En respectant leurs principes fondateurs, les mutuelles et l’aide sociale constituent aujourd’hui des composantes de la protection sociale.

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale 1898-1939 : un système d’Assurances Sociales Les mutuelles, basées sur le volontariat, et l’aide sociale, droit à appréciation subjective et spécialisée, n’ont bénéficié qu’à une frange limitée de la population. Aussi, dès le début du XXème siècle, apparaissent des tentatives en faveur de l’assurance obligatoire de certains risques sociaux. En matière d’accidents du travail, la loi du 9 avril 1898 reconnaît la responsabilité sans faute de l’employeur qui peut s’assurer pour y faire face. En matière d’assurance vieillesse, la loi du 5 avril 1910, dont l’application a été limitée, institue un régime d’assurance obligatoire pour les salariés du commerce et de l’industrie.

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 instituent pour les salariés titulaires d’un contrat de travail une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès et la loi du 30 avril 1928 un régime spécial pour les agriculteurs. La loi du 11 mars 1932 prévoit des allocations couvrant les charges familiales financées par des versements patronaux. A la veille de la deuxième guerre mondiale, la France dispose, dans les textes, d’un système de protection complet mais fragile qui sera profondément renouvelé après les hostilités.

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale 1945-1946 : la mise en place d’une Sécurité Sociale En 1945 les bâtisseurs du système français de sécurité sociale poursuivent un triple objectif : unité de la sécurité sociale, généralisation quant aux personnes, extension des risques couverts sous la double influence du rapport BEVERIDGE de 1942 et du système BISMARCKIEN. L’ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes, l’unité administrative ne sera cependant pas réalisée et ne l’est toujours pas. Les professions agricoles vont conserver leurs institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole. Les salariés des régimes spéciaux vont refuser de s’intégrer dans le régime général et conserver dans un cadre " transitoire " qui dure encore, leurs régimes spécifiques (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs etc..).

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Exposé des motifs de l’ordonnance du 4 octobre 1945 (extraits) " La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d’infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d’eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. "

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale " Envisagée sous cet angle, la sécurité sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité ; un tel résultat ne s’obtiendra qu’au prix de longues années d’efforts persévérants, mais ce qu’il est possible de faire aujourd’hui, c’est d’organiser le cadre dans lequel se réalisera progressivement ce plan. "

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale L’ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès. La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité sociale. La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population mais les professions non salariées non agricoles s’y opposeront.

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Depuis 1946 : la mise en œuvre des grands principes Les principes de 1945 dont certains n’ont pu être appliqués rapidement entrent progressivement dans les faits. L’unité administrative de la sécurité sociale n’est toujours pas achevée mais plusieurs évolutions contribuent à la renforcer. Les évolutions démographiques et le développement du salariat ont conduit à la suppression de petites caisses et à l’introduction d’un mécanisme de compensation entre les régimes subsistants, le rapport démographique cotisants/inactifs étant défavorable aux petits régimes qui perdent leurs actifs au profit du régime général. Les différences de prestations et de cotisations entre les différents régimes s’estompent rapidement.

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale La généralisation de la couverture à toute la population a été poursuivie selon les étapes suivantes : Convention collective interprofessionnelle du 14 mars 1947 instituant le régime de retraite complémentaire des cadres Loi du 9 avril 1947 étendant la sécurité sociale aux fonctionnaires Loi du 17 janvier 1948 instaurant trois régimes d’assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales) Loi du 10 juillet 1952 : création d’un régime d’assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la mutualité sociale agricole (MSA) Loi du 25 janvier 1961 : création d’un régime d’assurance maladie obligatoire des exploitants agricoles, avec libre choix de l’assureur Loi du 12 juillet 1966 : création du régime autonome d’assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricoles, géré par la CANAM

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Loi du 22 décembre 1966 : création d’un régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail , maladies professionnelles et accidents de la vie privée, avec libre choix de l’assureur Loi du 25 octobre 1972 : institutionnalisation de la protection des salariés agricoles contre les accidents du travail Loi du 4 juillet 1975 : généralisation à l’ensemble de la population active de l’assurance vieillesse obligatoire Loi du 2 janvier 1978 : institution d’un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses et de l’assurance personnelle pour la population " résiduelle " Loi du 28 juillet 1999 : institution d’une couverture maladie universelle : protection de base sur le seul critère de résidence et protection complémentaire pour les plus démunis

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Loi du 21 août 2003 : Loi portant réforme des retraites (harmonisation progressive de la durée d’assurance pour bénéficier d’une pension à taux plein entre les différents régimes, évolution progressive de cette durée d’assurance en fonction des gains d’espérance de vie, créations de dispositifs de retraites anticipées pour les assurés ayant commencé à travailler jeune et ayant effectué de longues carrières). Loi du 13 août 2004 : Loi portant réforme de l’assurance maladie (création du médecin traitant, du dossier médical personnel, réforme de la gouvernance de l’assurance maladie et du système de santé, promotion des médicaments génériques, aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire, responsabilisation des assurés sociaux par la création du forfait d’1 euro). Loi du 2 août 2005 : Loi portant réforme de la loi organique relative aux LFSS (mise en perspective pluriannuelle du financement de la Sécurité sociale et présentation de l’équilibre des régimes par le rapprochement des recettes et des dépenses, mise en œuvre de la démarche objectifs résultats à la Sécurité sociale).

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale 1er trimestre 2006 : Mise en place du Régime Social des Indépendants (RSI, prévu par une ordonnance du 31 mars 2005) regroupant les régimes d’assurance maladie des professions libérales, des industriels, des artisans et des commerçants ainsi que les régimes d’assurance vieillesse des industriels, des artisans et des commerçants. Loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites (recul progressif de l’âge légal de départ à la retraite -de 60 à 62 ans-, prise en compte de la pénibilité, dispositif « carrières longues », amélioration des règles de calcul des retraites des femmes, lutte contre les inégalités de salaire entre hommes et femmes, meilleure protection des plus fragiles, rapprochement des règles entre fonction publique et secteur privé)

Présentation générale Historique du système français de Sécurité sociale Le régime général de sécurité sociale a fait l’objet de plusieurs réorganisations par l’ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales (CNAMTS, CNAVTS, CNAF) et l’ACOSS, la loi du 17 décembre 1982 et l’ordonnance du 24 avril 1996 instituant notamment des conseils de surveillance auprès des caisses nationales et des unions régionales de caisses d’assurance maladie. Le financement de la sécurité sociale s’est aussi modifié depuis 1945. Bien que les cotisations assises sur la masse salariale représentent encore la principale ressource des régimes, la part des autres recettes : taxes fiscales, contribution sociale généralisée (CSG) assise sur l’ensemble des revenus d’activité, de remplacement et du patrimoine instituée par la loi du 22 juillet 1993, contribution sociale de solidarité à la charge des entreprises, contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) instituée par l’ordonnance du 24 janvier 1996 croît rapidement. Le système français de sécurité sociale se caractérise donc aujourd’hui par une protection contre les risques sociaux généralisée à l’ensemble de la population mais éclatée entre de nombreuses institutions faisant appel à des sources diversifiées de financement.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 1990 : Création de la contribution sociale généralisée, CSG. L’objectif est d’élargir l’assiette du prélèvement social par l’assujettissement de tous les revenus des ménages. La CSG est un impôt sur le revenu proportionnel qui opère un transfert de charges des bas revenus sur les revenus les plus aisés : détenteurs de revenus des capitaux et titulaires de pensions d’un montant élevé. 1993 :Réforme des retraites du régime général et les régimes alignés (commerçants, artisans, et salariés agricoles). Elle procède dans ces régimes à une modification des paramètres de calcul (salaire de référence, durée d’assurance) et du mode d’indexation des pensions.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 1993 : Réforme pour la sauvegarde de la protection sociale. Cette réforme permet la restructuration du financement de l’assurance vieillesse avec la création du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et le premier recours à l’emprunt à long terme. 1994 : Réforme pour accroître la sincérité et la transparence des comptes sociaux. La commission des comptes de la Sécurité sociale reçoit un statut légal et doit se réunir obligatoirement deux fois par an. L’équilibre financier de chaque branche est assuré par la caisse chargée de le gérer.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 1996 : Création des lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS) induisant un nouveau partage des rôles entre le Gouvernement et le Parlement et permettant d’associer la représentation nationale à la détermination de l’équilibre financier de la Sécurité sociale (plan Juppé). 1996 : Création des conventions d’objectifs et de gestion (COG) conclues entre l’Etat et les caisses nationales de Sécurité sociale et des contrats pluri annuels de gestion (CPG) conclus entre les caisses nationales et les caisses locales.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 1996 : Création de la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et de son instrument de financement, la Contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) (le plan Juppé). 1996 : Loi organique précisant le contenu des LFSS : vote des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses par branche et de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). 1999 : Création de la couverture maladie universelle (CMU) assurant l’affiliation de l’ensemble de la population à un régime de base d’assurance maladie sur simple critère de résidence et une protection sociale complémentaire santé gratuite (CMU-C), sous conditions de ressources.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 2003 : Réforme des retraites. Elle concerne les salariés du privé, les fonctionnaires et l’ensemble des travailleurs indépendants. Elle procède notamment à l’alignement progressif de la durée d’assurance des fonctionnaires sur celle des salariés du privé et fixe le principe d’un allongement de la durée d’assurance en fonction des gains d’espérance de vie. Elle crée un dispositif de surcote et un nouveau droit à l’information. Elle comprend enfin des mesures en faveur de l’épargne retraite, avec la création du PERP et du PERCO.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 2005 :Loi organique relative aux lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Le Parlement peut désormais se prononcer sur le solde des régimes obligatoires de base et sur celui du régime général. Renforcement de la portée du vote sur l’Ondam*, en donnant une dimension pluriannuelle aux LFSS, en créant une démarche « objectifs/résultats » dans le cadre des programmes de qualité et d’efficience et en modifiant le champ de la loi de financement lorsque leur objet les lie étroitement à l’équilibre de la Sécurité sociale.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 2006 : Création du régime social des indépendants, RSI. Le RSI est né de la fusion des caisses de protection sociale des chefs d’entreprise. Ce régime a pour tâche d’assurer à terme une couverture sociale unifiée pour les artisans et les commerçants, maladie et retraite, ainsi que la couverture maladie des professions libérales. Il est aussi l’interlocuteur social unique, ISU, pour tout ce qui concerne les prélèvements sociaux. 2008 : Réforme des régimes spéciaux qui harmonise progressivement les règles de ces régimes avec celles des régimes de la fonction publique, au travers principalement de l’augmentation de la durée d’assurance, de l’indexation des pensions sur les prix et de l’introduction d’une décote et d’une surcote.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 2012 : Départ à la retraite à 60 ans. La possibilité de partir en retraite dès 60 ans est rétablie pour les personnes ayant commencé à travailler tôt et ayant cotisé la durée requise.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 2009 : Loi Hôpital patients santé et territoires (HPST). Avec la création des Agences régionales de santé (ARS), elle met en place une nouvelle organisation de l’administration de la santé sur le territoire, prenant en compte les soins, mais aussi la prévention et la promotion de la santé, le médico-social, la veille et la sécurité sanitaire, en donnant une plus grande place à la démocratie sanitaire. Elle fixe de nouvelles règles de gouvernance des établissements de santé afin d’en améliorer les performances. 2010 : Réforme du pilotage de l’ONDAM. Suite au rapport Briet, 10 nouvelles propositions sont formulées sur l’élaboration et le vote de l’Ondam visant à accroître sa crédibilité vis-à-vis des acteurs concernés et à rénover le cadre qui régit la gouvernance actuelle de l’Ondam afin de prévenir les risques de dépassements.

Présentation générale Les grandes dates de la Sécurité sociale depuis 1990 2010 : Réforme des retraites. Les principaux axes de cette réforme sont un relèvement progressif des bornes d’âge (âge d’ouverture du droit à pension et âge auquel la pension est systématiquement calculée au taux plein), pour atteindre à terme respectivement 62 ans et 67 ans et la création d’un nouveau dispositif de départ anticipé au titre de la pénibilité. 2010 : La réforme de la dette sociale prévoit un apport de ressources nouvelles à partir de 2011, un allongement de la durée de vie de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), la mobilisation des ressources et des actifs du Fonds de réserve des retraites (FRR) conformément à la réforme des retraites.

LA SECURITE SOCIALE Réformes Réformes des retraites Réforme de l’assurance maladie de 2004 Réforme du régime social des indépendants (RSI) Réforme du régime minier (2011)

Réforme de l’assurance maladie de 2004 La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a été publiée au Journal officiel du 17 août 2004 après validation par le Conseil constitutionnel. Intervenant dans un contexte financier extrêmement dégradé, elle procède à une réforme en profondeur de l’assurance maladie. Ce dossier se propose, dans un premier temps, d’examiner les dispositions du titre I de la loi qui traitent de l’amélioration de l’offre de soins. La seconde partie aborde les mesures relatives à la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie ainsi que celles touchant à son financement (titre II et III de la loi).

Réforme de l’assurance maladie de 2004 La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie s’est inscrite dans un contexte financier extrêmement dégradé. Le déficit du compte de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) s’élevait à 11,9 milliards d’euros fin 2004, soit environ 10% des dépenses de la branche. La CNAMTS n’a jamais connu de situation d’équilibre au cours des quinze dernières années et le déficit s’est accru très rapidement au cours de la dernière période.

Réforme de l’assurance maladie de 2004 La loi du 13 août 2004 a été précédée d’un travail de diagnostic qui a été confié, en octobre 2003, au Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Celui-ci a remis un rapport dégageant un diagnostic largement partagé. Il préconisait essentiellement la conjugaison de trois actions pour faire face à la gravité de la situation financière et aux perspectives de croissance des dépenses : améliorer le fonctionnement du système de soins et du système de protection sociale, ajuster les conditions de prise en charge et agir sur les recettes. La loi du 13 août 2004 s’inspire fortement de ces propositions.

Réforme de l’assurance maladie de 2004 L’impact financier de la réforme est estimé par le gouvernement à 15 milliards d’euros à l’horizon 2007, dont 10 milliards d’économies sur les dépenses et 5 milliards de recettes supplémentaires. La réforme comprend à la fois des mesures de rétablissement financier, mais aussi des mesures dites « structurelles » dont l’objet est de modifier l’organisation du système de soins et le comportement des acteurs dans le sens d’une prise en charge de meilleure qualité et plus économe des deniers publics. Pour atteindre cet objectif, la réforme se donne pour priorité de mieux responsabiliser l’ensemble des acteurs : État, gestionnaires de l’assurance maladie, professionnels de santé et patients.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Favoriser une coordination des soins effective Le dossier médical personnel L’outil mis en avant pour assurer et symboliser cette coordination est le dossier médical personnel (article 3 de la loi), dont chaque bénéficiaire de l’assurance maladie devra disposer à compter de 2007. Il devrait permettre de suivre le cheminement du malade dans le système de soins. La loi offre des garanties renforcées afin que le secret de la vie privée des patients soit strictement respecté. La consultation du dossier médical en dehors de la prise en charge médicale du patient par un professionnel de santé en ville ou dans un établissement de santé et ce, même avec son consentement, est interdite (ce qui interdit, par exemple, l’accès du médecin du travail ou de l’assureur au dossier médical du patient). Les conditions d’accès des professionnels de santé aux informations de l’assurance maladie sur les soins dont ont bénéficié leurs patients (art. 21) sont précisées par un décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Dans l’immédiat, un « groupement de préfiguration du dossier médical personnel » est chargé de la préparation des dispositions permettant à l’organisme gestionnaire du dossier médical personnel d’être opérationnel et d’en assurer la mise en œuvre technique. Il a été constitué sous la forme d’un groupement d’intérêt public dont la convention constitutive a été approuvée par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget en date du 11 avril 2005. L’État, la CNAMTS et la Caisse des dépôts et consignations sont membres de ce groupement d’intérêt public.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé L’organisation d’un parcours de soins coordonnés Le développement de parcours de soins coordonnés autour d’un médecin traitant ou dans le cadre des réseaux de soins constitue un deuxième moyen de favoriser la coordination (articles 7 et 8). L’entrée en vigueur de ce dispositif devrait intervenir le 1er juillet 2005 pour tous les assurés de plus de seize ans.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Le médecin traitant aura pour mission d’orienter le patient dans le système de soins et, bientôt, de gérer son dossier médical. Il prescrira, en tant que de besoin, la consultation d’un autre médecin (généraliste ou spécialiste). Toutefois, l’accès à certains spécialistes ne nécessitera pas de prescription du médecin traitant. Ils seront « d’accès direct spécifique ». Il s’agit des gynécologues, psychiatres et neuropsychiatres. Les patients en affections de longue durée (ALD) pourront accéder directement à leurs spécialistes sans prescription médicale préalable lorsqu’ils s’inscriront dans le cadre de leur protocole de soins. Enfin, certaines situations dispensent d’une consultation du médecin traitant : l’urgence médicale ou le déplacement hors du lieu de résidence. Les textes réglementaires en préparation prévoiront d’autres exceptions (soins itératifs, séquences de soins…).

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Lorsque le patient n’aura pas recours au médecin traitant ou qu’il refusera l’accès à son dossier au professionnel qu’il consulte, la loi prévoit que son ticket modérateur pourra être majoré. Les conditions de cette majoration seront définies par plusieurs textes non publiés à ce jour. La convention médicale approuvée par un arrêté du 3 février 2005 (Journal officiel du 11 février 2005) autorise, par ailleurs, les spécialistes de secteur I à pratiquer un dépassement d’honoraires lorsqu’ils sont consultés par des patients sans prescription de leur médecin traitant. Pour les consultations externes hospitalières, une majoration non remboursable est applicable en cas de non-respect du parcours de soins.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Le modèle du formulaire « déclaration de choix du médecin traitant » a été fixé par un arrêté du 20 décembre 2004. Chaque foyer (une par personne et une par enfant de plus de seize ans) a dû recevoir à ce jour ce formulaire de choix à retourner à sa caisse d’affiliation. Ce formulaire est accessible sur le site internet www.ameli.fr, mais on peut également se le procurer auprès de son médecin ou de son pharmacien.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Une meilleure définition des affections de longue durée (ALD) Le dispositif de prise en charge coordonné dans le cadre des affections de longue durée (ALD), déjà réformé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, est encore approfondi, le rôle du protocole de soins étant accru (article 6). Les informations contenues dans ce protocole sont complétées : devront y figurer les éléments de diagnostic de nature à justifier l’admission en ALD, le projet thérapeutique ainsi que la durée prévisible des soins et les obligations de l’assuré en matière d’hygiène de vie par exemple (régime alimentaire compatible avec l’état de santé, pratique d’un sport…).

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Le champ du protocole de soins est élargi à l’ensemble des situations mentionnées à l’article L 324-1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire ALD et soins continus ou interruption de travail d’une durée supérieure à six mois. Le protocole est signé par le patient ou son représentant légal. Pour pouvoir bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, le patient devra communiquer son protocole à tout médecin. Le protocole de soins est établi sur le fondement de recommandations de la Haute Autorité de santé, mais est propre à chaque patient.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Une meilleure coordination ville-hôpital La loi promeut également une coordination ville/hôpital à travers la création de missions régionales de santé (MRS), regroupant les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM) chargées de l’organisation de l’offre de soins régionales et de la coordination des deux secteurs du système de soins (article 67). Ainsi, les missions régionales de santé (MRS) devront définir les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l’institution de dispositifs d’aide visant à favoriser l’installation des professionnels de santé ou des centres de santé, proposer des dispositifs de permanence des soins et définir des programmes d’action dont elles assureront la conduite et le suivi, notamment en matière de développement de réseaux.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Le décret d’application de cet article (n° 2004-1327 du 2 décembre 2004) précise que les modalités d’organisation et de fonctionnement de la mission sont fixées par une convention. En outre, la loi ayant prévu une direction alternée de la mission, ce texte prévoit que le premier directeur de chaque MRS sera nommé sur décision des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis du directeur général de l’UNCAM. Dans chaque région, les directeurs ont été désignés. Au-delà de ce cadre, la loi prévoit l’expérimentation d’agences régionales de santé intégrant complètement ARH et URCAM dans une structure unique (article 68).

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Des mesures d’aide à l’accès aux soins L’article 56 prévoit des dispositions relatives à l’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire. Ce dispositif, qui s’adresse aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la couverture médicale universelle complémentaire (CMUC) et ce plafond majoré de 15 %, crée une déduction du montant de la prime annuelle versée par les souscripteurs d’un contrat d’assurance complémentaire. Le montant de cette déduction s’élève de 75 à 250 euros par an en fonction de l’âge du bénéficiaire. Le décret n° 2004-1450 du 23 décembre 2004 relatif au crédit d’impôt au titre des contrats d’assurance complémentaire de santé précise qu’il revient à la caisse primaire d’assurance maladie d’examiner le droit au crédit d’impôt et de délivrer à la personne concernée une attestation dont le contenu est fixé par arrêté du 23 décembre 2004.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Généralisation des démarches de qualité La Haute autorité de santé (HAS) La loi du 13 août 2004 crée une Haute autorité de santé (article 34), autorité scientifique indépendante, dirigée par un collège dont les membres sont désignés par les présidents de la République, de l’Assemblée nationale, du Sénat et du Conseil économique et social. Un décret du 20 décembre 2004 a procédé à la nomination des membres de ce collège ainsi que de son président. La HAS se voit confier l’évaluation scientifique des pratiques médicales et des processus diagnostiques et thérapeutiques. Elle reprend les dispositifs d’évaluation existants (la commission de la transparence sur les médicaments et le comité économique des produits de santé pour les dispositifs médicaux) et devra développer une démarche similaire dans les autres domaines des soins (notamment pour les actes et les ALD). Elle élaborera les recommandations de bonne pratique et prendra en charge les missions d’évaluation et d’accréditation de l’actuelle ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) qui est supprimée par la loi. Ses compétences relèvent exclusivement du domaine de l’avis et de la recommandation.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Tous les textes nécessaires à la mise en place de la HAS dont trois en Conseil d’État (décret n°2004-1139 du 27 octobre 2005, décret n°2004-1398 du 23 décembre 2004 et décret n°2004-1419 du 23 décembre 2004), ont été publiés (art. 35 et 36). Le décret n° 2004-1139, paru dès le 27 octobre 2004, définit précisément ses missions et son organisation. Cette instance d’expertise indépendante a été installée le 22 décembre 2004. Les moyens dont elle dispose sont par ailleurs à la hauteur de ses missions, puisque son budget s’élève à 59 millions d’euros pour 2005.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Un nouveau dispositif d’accréditation des professionnels de santé et des équipes médicales Tout médecin, libéral ou salarié, doit s’engager dans une démarche d’évaluation individuelle de sa pratique professionnelle, éventuellement dans le cadre de groupes de pairs, sous peine de sanctions ordinales. La HAS est responsable de l’organisation de cette évaluation (article 14). Le décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 précise cette obligation. L’évaluation sera réalisée par des médecins habilités ou par des organismes agréés par la HAS.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé L’article 16 crée un dispositif d’accréditation des médecins ou équipes médicales d’une même spécialité exerçant en établissement de santé. La mise en place de ce dispositif nécessite la publication d’un décret qui devrait intervenir prochainement. Ce décret fixera également les spécialités et les conditions d’exercice des médecins, soumis à l’obligation d’assurance en application de l’article L. 1442-2 du code de la santé publique et qui ont été accrédités ou sont engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation, qui pourront bénéficier d’une aide à la souscription d’une assurance. Ce dispositif d’aide, à la charge de la CNAMTS, permettra notamment de contribuer à résoudre les problèmes posés par la hausse des tarifs d’assurance en responsabilité civile professionnelle.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Diverses mesures visant à garantir la qualité des soins La promotion pharmaceutique est mieux encadrée par l’instauration du principe d’une charte de la visite médicale que les laboratoires devront respecter (article 31). Cette charte a été signée entre les entreprises du médicament (LEEM) et le comité économique des produits de santé (CEPS) le 22 décembre 2004 et elle vise à mieux encadrer les pratiques commerciales et promotionnelles qui pourraient nuire à la qualité des soins.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé La loi étend à l’hôpital le principe des accords de bon usage des soins déjà en place pour la médecine de ville (article 13). Le décret d’application de cet article (n° 2004-1399 du 23 décembre 2004) instaure de nouveaux instruments contractuels d’incitation au bon usage des soins, d’amélioration des pratiques hospitalières, notamment médicales dans un souci d’optimisation médicalisée des dépenses des établissements de santé. Il organise ce dispositif contractuel par le biais d’accords cadres nationaux tripartites signés entre l’État, l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé, d’accords locaux adaptant les conditions de mise en œuvre des accords cadres et en fixant les modalités de concertation avec les professionnels de santé et les conditions et la périodicité d’évaluation de ces accords.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé La responsabilisation du patient La loi du 13 août 2004 (article 20) instaure une contribution forfaitaire sur les actes médicaux et les actes de biologie qui est fixée à 1 euro dans la limite d’un plafond annuel de 50 euros (décret n° 2004-1453 du 23 décembre 2004) afin de responsabiliser les patients dans leur recours au système de soins. Seuls les enfants, les bénéficiaires de la CMU et les femmes enceintes sont exonérés de cette contribution. Son rendement est estimé à 640 millions d’euros. Une des novations de la loi réside dans la volonté affichée que les incitations financières créées pour orienter le parcours dans le système de soins (majoration de ticket modérateur et contribution forfaitaire) ne soient pas neutralisées par les couvertures complémentaires. La loi n’interdit pas l’intervention des assureurs complémentaires. Cependant seuls les contrats qui ne prévoiront pas cette couverture pourront bénéficier des avantages sociaux et fiscaux accordés aux contrats d’assurance maladie complémentaire (article 57).

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Un renforcement des contrôles et de la lutte contre les fraudes L’article 19 précise que le respect des bonnes pratiques et référentiels médicaux devra être contrôlé par l’assurance maladie dès le remboursement, les articles 20 et 21 qu’un contrôle rigoureux des droits ouverts et de la carte Vitale sera mis en place avec notamment l’apposition d’une photographie sur la carte lors du prochain renouvellement qui devrait avoir lieu à partir de mi-2006. Le décret en Conseil d’État correspondant doit être publié prochainement. Pour l’heure, les services administratifs peuvent demander à l’assuré de produire un titre d’identité comportant une photographie.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé Par ailleurs, le contrôle des prescripteurs et bénéficiaires d’indemnités journalières est renforcé et mieux ciblé (articles 24, 25, 26, 27 et 28) : l’article 27 renforce les obligations de l’assuré notamment sur le respect des horaires de sortie et sur l’envoi des avis d’arrêts de travail qui ne doit pas être tardif. Le décret n° 2004-1454 du 23 décembre 2004 précise le montant de la sanction lorsque l’assuré envoie deux fois de suite de façon tardive son arrêt de travail. De même, la loi rappelle que les assurés ont l’obligation de se soumettre aux contrôles du service médical. En cas de non-respect de ces dispositions, la caisse pourra retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. l’article 28 précise qu’en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation est prescrite par le médecin prescripteur initial ou le médecin traitant. Des dérogations à ce principe sont prévues : médecin remplaçant du médecin prescripteur initial, arrêt de travail initial prescrit à l’issue d’une hospitalisation.

- I – Amélioration de l’offre de soins et maîtrise médicalisée des dépenses de santé La loi prévoit également un contrôle accru des médecins grands prescripteurs d’arrêt de travail, qui peuvent être placés sous le régime d’une procédure d’entente préalable en application de l’article 25. L’article 23 met en place un dispositif simple de pénalités financières utilisable à l’encontre des professionnels de santé, établissements de santé, employeurs et assurés pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou une prise en charge indus. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d’État précisera les modalités de mise en œuvre de cette pénalité et notamment le barème. Les conditions de mise en œuvre des sanctions applicables aux établissements de santé en cas de non-respect des règles de tarification (article 46) doivent également être définies par un décret en Conseil d’État.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Le second volet de la réforme concerne le pilotage de l’assurance maladie. La loi met en place une délégation de gestion à l’assurance maladie renforcée. Le rôle des complémentaires est institutionnalisé notamment avec la création de l’union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOC) et les instances de l’assurance maladie sont renouvelées avec un recentrage du conseil, dans lequel le MEDEF rejoint les autres partenaires sociaux, autour de la stratégie et des orientations et un renforcement des pouvoirs du directeur général de la CNAMTS dans la mise en œuvre et dans le pilotage du réseau.Par ailleurs, un union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), regroupant les trois principaux régimes, est créée pour gérer les relations conventionnelles avec les professionnels de santé.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Une délégation plus importante à l’assurance maladie Dans son domaine principal de compétence, le secteur ambulatoire, les compétences de l’assurance maladie sont accrues. Le champ de la convention est élargi, notamment à la définition des avantages sociaux des professionnels de santé (articles 48 et 49). Ces deux articles ont été mis en œuvre par la publication de deux décrets n°2004-1318 et n°2004-1319 du 1er décembre 2004 qui d’une part, rénove la procédure conventionnelle, précise les modalités du droit d’opposition des syndicats majoritaires et celles de la procédure d’arbitrage en cas d’échec des négociations entre l’UNCAM et les syndicats représentatifs et d’autre part, prévoit le basculement progressif du dispositif de prise en charge des avantages sociaux des professions de santé par l’assurance maladie aujourd’hui précisé dans les conventions par professions de santé. En outre, l’assurance maladie peut désormais signer des conventions interprofessionnelles (article 11).

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) L’assurance maladie se voit reconnaître la responsabilité principale de la gestion de la nomenclature des actes des professionnels de santé (article 42) dans le cadre des évaluation scientifiques de la haute autorité. Ainsi, les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’UNCAM, après avis de la HAS et de l’UNOC. Le décret n° 2004-1368 du 16 décembre 2004 précise les modalités d’exercice de la compétence confiée à l’UNCAM par la loi. Les actes ou prestations sont inscrits sur la liste au vu de leur service attendu qui prend en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique de cet acte ou de cette prestation et son intérêt de santé publique. Les ministres compétents peuvent s’opposer aux décisions de l’UNCAM dans un délai de quarante cinq jours : Cette opposition est motivée et notifiée. Passé ce délai, la décision est réputée approuvée. Le ministre chargé de la santé garde tout de même la possibilité de procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte ou d’une prestation pour des raisons de santé publique.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Ses compétences sont accrues dans les autres domaines. Elle sera ainsi associée à la définition de la politique hospitalière dans le cadre d’un conseil de l’hospitalisation (article 45) et occupera une place majeure dans le comité économique des produits de santé (article 43). Le conseil de l’hospitalisation, dont la composition, les missions et les modalités de fonctionnement ont été précisées par un arrêté du 8 octobre 2004, a pour rôle de contribuer à l’élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu’à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d’assurance maladie relatives aux frais d’hospitalisation. Ce conseil est composé de représentants de la DHOS, de la DSS, de la DGS, du Directeur général de la CNAMTS, de l’UNCAM et d’une personne qualifiée. Le décret n° 2004-1225 du 17 novembre 2004 réorganise le CEPS et opère les transferts de compétence décidés par la loi assurance maladie du 13 août 2004 concernant la fixation des prix et tarifs par décision du CEPS en cas d’échec des conventions, et non plus par arrêté. Siègeront désormais au CEPS trois représentants des organismes nationaux d’assurance maladie dont l’un est désigné par le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et l’autre est désigné conjointement par le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et le directeur de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole. Siègera également un représentant désigné par le conseil de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) La composition du Comité économique des produits de santé (CEPS) a été modifiée par le décret n° 2004-1225 du 17 novembre 2004 et ses nouveaux membres nommés par un arrêté du 1er décembre 2004 afin de renforcer la présence de l’assurance maladie et des organismes d’assurance maladie complémentaires (art. 43). L’arrêté du 8 octobre 2004 a précisé les missions et la composition du conseil de l’hospitalisation, chargé de contribuer à l’élaboration des décisions publiques relatives au financement des établissements de santé, ce qui permettra d’associer l’assurance maladie à la politique hospitalière (art. 45).

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Enfin l’assurance maladie se voit reconnaître la responsabilité de fixer les différents niveaux de ticket modérateur dans le cadre des marges de manœuvres définies par le pouvoir réglementaire (article 41). Le décret n° 2004-1490 du 30 décembre 2004 donne délégation à l’UNCAM pour fixer le taux de participation de l’assuré applicable aux actes pris en charge par l’assurance maladie dans la limite d’une fourchette. Le décret fixe aussi la procédure d’élaboration de la décision de l’UNCAM. Jusqu’à la décision UNCAM précisant le taux qu’elle retient à l’intérieur de la fourchette, les taux antérieurs s’appliquent.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Ces outils nouveaux doivent permettre à l’assurance maladie d’être davantage en mesure que par le passé de faire respecter les objectifs de dépenses fixés par le Parlement. En outre, la loi renforce la responsabilisation de l’assurance maladie en l’associant davantage à la détermination des objectifs. Les caisses nationales seront ainsi amenées à présenter chaque année des prévisions de dépenses et recettes et des propositions de mesures en amont de la préparation par le gouvernement du projet de loi de financement de la sécurité sociale (article 39). Parallèlement un comité d’alerte composé d’experts est chargé d’évaluer les risques de dépassement de l’ONDAM et de les rendre publiques, appelant par la même les mesures de redressement nécessaires (article 40). Le décret n°2004-1077 du 12 octobre 2004 fixe le seuil d’alerte de dépassement de l’ONDAM à 0,75%.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Des instances de direction renouvelées : l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), la rénovation de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et la réorganisation du réseau de l’assurance maladie

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Les principaux pouvoirs de la délégation (convention, ticket modérateur, nomenclature) sont confiés à une nouvelle structure, l’UNCAM (article 55) formée des caisses des trois principaux régimes (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés - CNAMTS, caisse centrale de la mutualité sociale agricole - MSA, caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes - CANAM). Le décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004 a précisé les conditions de son fonctionnement. Le conseil de l’UNCAM est formé des représentants des conseils des trois caisses nationales, il a été officiellement installé le 9 novembre 2004. Son directeur général, qui est également le directeur général de la CNAMTS, a été nommé le 20 novembre 2004. Il a mandat des directeurs des deux autres caisses nationales pour négocier les conventions, arrêter les décisions en matières de nomenclature et proposer au conseil les taux de ticket modérateur. Il signera par ailleurs des contrats de gestion avec les unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM) dont le rôle en matière de gestion du risque au niveau régional sont renforcées par la loi.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) La rénovation de l’organisation de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et des caisses primaires d’assurance maladie (article 53), marque le retour des représentants des employeurs au sein du conseil, organe qu’ils avaient quitté à l’automne 2001. Un arrêté du 26 octobre 2004 nomme les membres du conseil de la CNAMTS.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) L’article 53 et les décrets n° 2004-1075 du 12 octobre 2004 et n° 2004-1282 du 26 novembre 2004 marque le recentrage du conseil, qui n’est plus d’administration, sur des activités d’orientation et l’autorité accrue du directeur général de la CNAMTS qui met en œuvre les orientations fixées par le Conseil, dirige l’établissement et a autorité sur le réseau des caisses régionales et locales. Les modes de nomination et de cessation de fonctions des directeurs et agent comptable des caisses locales sont modifiés puisque désormais il appartient au directeur général, selon les cas, de la CNAMTS (pour les CPAM) ou de l’UNCAM (pour les URCAM) de nommer le directeur ou agent comptable et de mettre fin à ses fonctions sous les garanties, notamment de reclassement, prévues par la convention collective (art. 58 et 66). Le décret du 12 octobre 2004 précise que jusqu’à son reclassement dans un organisme de sécurité sociale, l’intéressé est rattaché pour sa gestion pour une période maximale de six mois à la CNAMTS et précise que la décision de cessation de fonctions ne vaut pas licenciement. Il manque au dispositif la publication du décret en Conseil d’Etat déterminant les conditions d’établissement des listes d’aptitude permettant de nommer des praticiens conseils aux postes de directeurs des unions régionales de caisses d’assurance maladie.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) Les nouveaux partenaires de l’assurance maladie : l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS), l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOC), le CEPS et Les instances de coordination entre médecine de ville et hôpital

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) L’UNCAM pourra développer un partenariat avec une nouvelle institution, l’union national des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOC) regroupant les organismes de couverture complémentaire de tout statut , mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d’assurance et régime d’Alsace Moselle (article 55). Si l’UNCAM et les professionnels le souhaitent celle-ci pourra être associée aux conventions avec les professionnels de santé. L’UNOC sera par ailleurs consultée sur un certain nombre de décisions de l’UNCAM, notamment les choix de ticket modérateur. Le décret définissant l’organisation et les modalités de fonctionnement de l’UNOC est le décret n° 2005-590 du 27 mai 2005. L’UNOC doit au moins comprendre l’organisme professionnel le plus représentatif de chacune des catégories qui la constitue. Il appartient au Conseil d’exercer les compétences conférées à l’UNOC par les dispositions législatives et réglementaires et encadre les modalités selon lesquelles l’UNOC doit rendre ses avis. Enfin, le texte crée un bureau au sein du conseil de l’UNOC mais précise que dans un certain nombre de matières définies par les statuts, le bureau ne peut se prononcer en cas d’opposition d’un des trois collèges composant ce dernier.

- II – La nouvelle « gouvernance » de l’assurance maladie (titre II de la loi) L’article 55 de la loi crée également l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Le décret relatif à sa composition précise que sur 46 membres, 14 sont des organisations syndicales représentatives des médecins généralistes et spécialistes (décret n° 2004-1446 du 23 décembre 2004). Elle sera consultée sur un certain nombre de décision de l’UNCAM et se substitue à l’actuel centre national des professions de santé pour négocier avec l’UNCAM l’accord cadre interprofessionnel devant fixer un certain nombre de règles communes à l’ensemble des professions conventionnées.

- III - Les mesures relatives au financement de l’assurance maladie (titre III de la loi)] Le troisième volet de la réforme est constitué par les différentes mesures visant le redressement financier de la branche maladie.

- III - Les mesures relatives au financement de l’assurance maladie (titre III de la loi)] Mesures de majoration des recettes L’abattement pour frais professionnel sur l’assiette des salariés soumise à CSG est diminué de 5 à 3% soit un rendement estimé à 1 milliard d’euros. Le taux de la CSG applicable aux pensions de retraite, aux pensions d’invalidité et aux allocations de préretraite est relevé de 0,4 point, pour le porter à 6,6 %. Les allocations de chômage et les indemnités journalières ne sont pas concernées par cette mesure. Parallèlement, le taux de la cotisation d’assurance maladie, assise sur les pensions de retraite, les pensions d’invalidité et les allocations de préretraite, due par les personnes non redevables de la CSG car non domiciliées en France au sens fiscal, sera augmenté de 0,4 point par décret. Enfin le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et sur les revenus de placement est relevé de 0,7 point et le taux de la CSG sur les jeux de 2 points. Le rendement de l’ensemble des mesures sur la CSG est estimé 2,3 milliards d’euros. La loi créé par ailleurs une contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des société assise de 0,03 point sur le chiffre d’affaire pour un rendement de 780 millions d’euros. La taxe sur la promotion pharmaceutique est également majorée et la taxe exceptionnelle sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutique est pérennisée (article 72, 73 et 74).

- III - Les mesures relatives au financement de l’assurance maladie (titre III de la loi)] Les deux textes nécessaires à l’application de la participation forfaitaire (art. 20) au 1er janvier 2005 ont été publiés : le décret n° 2004-1490 du 30 décembre 2004, qui définit les conditions et limites dans lesquelles son montant sera fixé par l’UNCAM, en précisant notamment que celui-ci « ne peut excéder un euro », et le décret (n° 2004-1453) du 23 décembre 2004, qui détermine ses modalités de plafonnement annuel et journalier et son niveau initial. A cet égard, il faut souligner le fait que ceux-ci sont conformes à la décision du Conseil constitutionnel en date du 12 août 2004 ( ). L’arrêté du 27 décembre 2004 fixe les montants du forfait journalier hospitalier prévu à l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale pour les années 2005, 2006 et 2007 : cet arrêté prévoit l’augmentation de 1 euro par an pendant 3 ans du forfait journalier hospitalier à compter 1er janvier 2005. Le forfait journalier passe donc à 14 euros et le forfait journalier psychiatrique à 10 euros.

- III - Les mesures relatives au financement de l’assurance maladie (titre III de la loi)] Mesures relatives à la garantie des recettes de la sécurité sociale La loi souhaite clarifier les relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale. Elle complète les dispositions de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, issu de la loi du 25 juillet 1994 et qui a posé le principe de la compensation intégrale par le budget de l’Etat des dispositifs d’exonération de cotisations sociales institués postérieurement à cette date. Cette compensation s’appliquera désormais aux réductions de cotisations et contributions de sécurité sociale, aux exonérations desdites contributions et aux réductions ou abattements de l’assiette des cotisations et contributions. Un principe général de compensation, intégrale et réciproque, de tout transfert de charges entre l’Etat et la sécurité sociale est également posé. Par ailleurs il est prévu que le budget de l’Etat procèdera, à hauteur de 1 milliard d’euros, à l’affectation à la CNAMTS d’une fraction supplémentaire du droit de consommation sur les tabacs. Cette mesure permet de réaffecter à l’assurance maladie une partie des recettes qui lui avaient été retirées au profit du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) afin de financer les allègements de cotisations sociales liées à la réduction du temps de travail (article 70). Ce transfert a été concrétisé dans la LFSS pour 2005 (article 13).

- III - Les mesures relatives au financement de l’assurance maladie (titre III de la loi)] Enfin parmi les autres disposition importantes de la loi figure : la reprise par la CADES du déficit accumulé de 35 milliards d’euros fin 2004 ainsi que des déficit prévisionnels pour 2005 et 2006. dans la limite de 15 milliards d’euros (article 76). la création d’un crédit d’impôt au titre des couvertures complémentaires de santé (article 56) pour les personnes dont les ressources sont inférieur au seuil de la CMU majoré de 15%.

- Conclusion En l’espace de quelques mois, la plupart des textes d’application de la loi ont été publiés. Une nouvelle convention médicale a été signée. Les structures et les institutions nécessaires à la réforme ont été mises en place, il revient maintenant aux acteurs de les faire vivre. Conformément à l’article 38, une mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a été créée, en décembre 2004, au sein de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale. Par ailleurs, le Gouvernement s’est engagé à une évaluation périodique, présentée à l’occasion de points d’étape semestriels, effectuée sur la base de 12 indicateurs déclinés en 8 thèmes couvrant l’ensemble des champs de la réforme. Ces indicateurs , en cours de mise en œuvre, seront enrichis au fur et à mesure que l’intégralité des dispositifs de la réforme s’appliqueront.

- Conclusion Toutes ces mesures, prises pour moderniser la sécurité sociale, formeront avec la loi organique relative au financement de la sécurité sociale dont le parlement achève actuellement la discussion une architecture largement rénovée de notre système. La loi organique permettra ainsi au Parlement qui vote les lois de financement de la sécurité sociale d’être mieux informé sur les enjeux et de se prononcer désormais dans un cadre pluriannuel sur les finances de la sécurité sociale. C’est désormais en ayant une vision plus fine de l’utilisation passée, présente et future des finances de la sécurité sociale que les Parlementaires voteront les financements que la collectivité dédie à la sécurité sociale collective.

LA SECURITE SOCIALE A quoi servent les cotisations sociales ? L’Urssaf est au cœur du financement de la Sécurité sociale. En 2009, près de 360 milliards d’euros ont été encaissés pour une protection sociale solidaire. Une brochure en ligne sur le site de l’Urssaf intitulée "A quoi servent vos cotisations ?" présente : Des cotisations aux prestations 360 milliards d’euros encaissés, à quoi ça sert ? Qui finance la Sécurité sociale ?

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? > Pourquoi se poser la question ? En 20 ans, pas moins de cinq réformes des retraites ont été mises en œuvre en France (1993, 2003, 2008, 2010 et 2013). Le constat est identique s’agissant de l’Assurance maladie ou de la branche Famille de la Sécurité sociale pour lesquelles des réformes se succèdent sans discontinuer depuis le milieu des années 1970. La survenue régulière de réformes peut donner l’impression que la réforme précédente a été inutile. Et dans certains cas, cela amène à s’interroger sur les efforts qui sont demandés. De la grande réforme législative aux simples ajustements mécaniques, le modèle français de Sécurité sociale n’a eu cesse d’évoluer et le rythme du changement semble s’accélérer depuis quelques années notamment en raison des difficultés financières. Si les Français ont le sentiment que leur système de Sécurité sociale s’inscrit dans une dynamique de transformations ininterrompues – et surtout nécessaires – nombre d’observateurs internationaux considèrent que les difficultés persistantes de la Sécurité sociale résultent d’un manque de réformes efficaces et durables. Dès lors, on peut se demander s’il y a trop ou bien trop peu de réformes de la Sécurité sociale en France ?

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? > De quoi parle-t-on ? On peut ainsi souligner : les évolutions démographiques et sociétales : transformations des familles (1), du travail, des modes de vie, vieillissement de la population, apparition de nouveaux risques sociaux comme la dépendance ou l’exclusion la dégradation de la situation économique du pays sur fond de mondialisation et de renforcement des exigences de compétitivité internationale ; la réorganisation des institutions : construction européenne, décentralisation, réformes de l’État.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? Ces changements sont autant de défis pour la Sécurité sociale qui doit adapter son organisation, son fonctionnement et ses modalités de financement au nouveau contexte. C’est pour cela que de nombreuses réformes sont engagées. Bien que parfois sensibles, ces réformes conduites à intervalles réguliers sont l’occasion de rouvrir le débat démocratique et de définir ensemble la société à laquelle nous aspirons. Plus que des menaces pour le système, les réformes sont également de véritables opportunités pour : mieux prendre en compte les nouvelles aspirations des Français en matière de protection sociale ; renforcer et légitimer l’existence d’un système de redistribution fondé sur la solidarité nationale en assurant son financement durable et équitable.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? > Les éléments de réponse Très liée au contexte socio-économique de la société qu’elle protège, la Sécurité sociale s’est considérablement transformée depuis l’origine. Les nombreuses réformes touchent aussi bien à l’architecture du système qu’à son financement. Elles répondent à plusieurs objectifs :

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? - Réformer pour offrir une couverture sociale au plus grand nombre De nombreuses réformes de la Sécurité sociale ont été engagées afin de garantir à chacun un niveau de protection acceptable. Ce type de réforme ambitionne une harmonisation du niveau de prestations et un élargissement de la population bénéficiaire. A titre d’exemple, on peut citer la création de la couverture maladie universelle (CMU) en 1999 pour permettre au plus grand nombre d’accéder aux soins. Ces réformes visent l’élargissement de l’accès aux droits sociaux.:

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? - Réformer pour faire face à l’émergence de nouveaux risques sociaux et répondre à de nouvelles aspirations Depuis les années 1970, la France a connu de grands changements sociétaux (cf. supra). Pour continuer à répondre aux besoins sanitaires et sociaux, la Sécurité sociale doit donc prendre en compte ces changements et adapter son offre de service aux préoccupations et technologies nouvelles. L’augmentation du nombre de places de crèche, l’autonomie des jeunes, le renforcement de la prévention en santé, la réduction des inégalités hommes/femmes, la pénibilité sont autant d’attentes des Français à l’égard de la Sécurité sociale et de sources de réformes possibles. Certaines de ces transformations résultent, pour partie, des succès du système de Sécurité sociale. Ainsi, la mise en place d’un système de soins de qualité a permis d’augmenter l’espérance de vie de la population. Mais cela implique désormais de prendre en charge la dépendance des personnes âgées.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? - Réformer pour répondre aux difficultés financières de la Sécurité sociale La Sécurité sociale est régulièrement disqualifiée et associée à son déficit. En effet, depuis 40 ans, le système rencontre d’importantes difficultés financières. Dans un contexte de faible croissance économique, les ressources de la Sécurité sociale sont plus dynamiques alors que le vieillissement entraine, toutes choses égales par ailleurs, une accélération du rythme des dépenses notamment en vieillesse et maladie. Nombre de réformes sont la conséquence de la situation de déficit chronique, liée à des changements de société d’origine démographique. Elles ont pour objectif de sauvegarder le système en restaurant son équilibre financier. C’est notamment le cas des différentes réformes des retraites qui sont venues allonger la durée de cotisation pour bénéficier d’une retraite à taux plein.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? Il faut reconnaitre que très souvent les pouvoirs publics ont misé sur une perspective de croissance économique plus élevée que celle dont notre pays a bénéficié. Par ailleurs, les grandes crises, comme celles de 2008, sont difficilement prévisibles. C’est notamment, pour faire face à une situation économique plus dégradée que celle escomptée, que des réformes ont dû à nouveau intervenir. Pour autant, il faut remarquer que très généralement ces réformes se complètent les unes aux autres et vont dans le même sens. Sur le long terme, l’addition de ces réformes a des effets considérables sur le rééquilibrage du système comme le montre par exemple le graphique ci- après sur les retraites, issu du rapport Moreau de 2013, sur l’avenir des systèmes de retraite.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? Réformer pour mettre en œuvre de grandes orientations politiques Le système de Sécurité sociale est l’expression d’une vision politique dès sa conception par le Conseil national de la Résistance. Dans une société démocratique, cette vision collective du bien public est confiée aux représentants élus du peuple. Ils ont mandat pour procéder à toutes les réformes nécessaires à l’intérêt général. Ainsi, nombre de réformes de la Sécurité sociale résultent d’une volonté politique. On peut citer comme exemples récents de réformes politiques la modulation des allocations familiales en fonction des ressources ou encore la généralisation du tiers payant auprès des médecins. Ces réformes poursuivent souvent un but de justice sociale mais sont également celles qui cristallisent le plus de débats dans la société.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? La Sécurité sociale s’inscrit aujourd’hui dans un processus de réforme important et continu. Le système s’ajuste de manière progressive pour dépasser les inévitables résistances. S’il y a autant de réformes de la Sécurité sociale, c’est qu’il est très compliqué de mettre en œuvre une réforme globale aux effets durables, et que celle-ci ne serait pas nécessairement acceptée par les Français. Les ajustements du système de Sécurité sociale ont été conduits en France comme dans la plupart des pays européens de façon pragmatique et progressive, ce qui n’exclut pas la cohérence. Pour autant, le débat entre les partisans d’une adaptation progressive et les tenants de réformes en « big bang », continue. Certains préconisent aussi des règles du jeu, par exemple sur l’indexation des pensions, qui généreraient un effet automatique de l’évolution des dépenses par rapport aux évolutions économiques. Un pays comme la Suède s’y est essayé, avec toutefois des difficultés réelles de mise en œuvre.

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? > Les « plus » commentés L’impact cumulé des réformes depuis 1993 en points de PIB :

LA SECURITE SOCIALE Pourquoi y a-t-il autant de réformes de la sécurité sociale ? « La réforme de 1993 aura diminué la part des pensions dans le PIB de 4,4 points en 2040 et 5 points en 2060, notamment en raison de l’indexation des salaires portés au compte et des pensions sur les prix. L’indexation sur les prix, bien que déjà en vigueur dès 1987, a ici été associée à la réforme de 1993. En cumulant l’ensemble des réformes intervenues de 1993 à 2012, la masse des pensions dans le PIB aura été réduite de plus de 6 points à partir de 2040, par rapport à ce qu’elle aurait été sans réforme. » Extrait du rapport Moreau, juin 2013.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 > Les principales revalorisations au 1er janvier 2013 Le plafond de la Sécurité sociale L’augmentation du plafond de la Sécurité sociale est de 1,8 % par rapport à 2012. A compter du 1er janvier 2013, le nouveau plafond de la Sécurité sociale s’élève ainsi à 3 086€ par mois. Voir le détail du barème Allocations logement Les différents paramètres servant au calcul des aides au logement sont revalorisés de 2,15 % à compter du 1er janvier 2013. Prestations familiales (hors allocations logement) La revalorisation des montants des plafonds de ressources des prestations familiales est de + 2,1 %, par rapport à l’année 2012 pour la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Montants des prestations en espèces d’assurance maladie pour 2013 (régime général). Les montants maximum des indemnités journalières (IJ) maternité et des prestations invalidité-décès du régime général, ainsi que le montant minimum du capital décès sont revalorisés au 1er janvier 2013 sur la base de la revalorisation du plafond annuel de la Sécurité sociale. Ainsi, les salaires servant de base au calcul des IJ maternité sont pris en compte dans la limite de la valeur mensuelle de ce plafond. Le montant maximum des IJ maladie est depuis 2012 lié au Smic (les salaires servant de base de calcul aux IJ maladie sont pris en compte dans la limite de 1,8 Smic).

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Intégration du Régime spécial d’assurance maladie de la chambre de commerce et d’industrie de Paris (CCIP) au Régime général. La Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 a prévu, au 1er janvier 2013, l’affiliation au régime général de sécurité sociale du personnel relevant du régime spécial d’assurance maladie (RSAM) de la Chambre de commerce et d’industrie de Paris (CCIP), pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès. Pour les salariés antérieurement affiliés au RSAM, ce transfert ne concernera, pour les risques maladie et maternité, que les prestations en nature. Les prestations en espèces (indemnités journalières) resteront en effet à la charge de l’employeur, sous forme de maintien du salaire, comme dans la fonction publique.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 > Nouvelles mesures relatives à l’Assurance retraite Nouvelles prestations du droit à l’information A compter du 1er janvier 2013, les assurés pourront accéder en ligne à leur relevé de situation individuelle (RIS). Ce relevé retrace les trimestres et/ou les points acquis dans les différents régimes, les montants de rémunération afférents, ainsi que la liste des employeurs successifs. Il complète deux autres dispositifs d’information instaurés par la loi du 9 novembre 2010 mis en œuvre en 2012 : la communication d’une information générale à destination des jeunes cotisants et un entretien pour les assurés qui ont atteint 45 ans.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Nouvelles mesures applicables sans les régimes de la fonction publique Le taux de cotisation retraite à la charge des fonctionnaires passe de 8,39 % à 8,76 % au 1er janvier 2013 dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme des retraites qui prévoit un alignement progressif (entre 2010 et 2020) du taux de cotisation retraite des fonctionnaires sur celui applicable aux salariés du secteur privé, et compte-tenu de la hausse de +0,10 point au 1er novembre 2012 accompagnant l’élargissement du dispositif de retraite anticipée à 60 ans pour carrière longue. Dans le cadre du plan de redressement du financement du régime de la CNRACL, le Gouvernement a adopté une mesure structurante consistant en un relèvement du taux de la contribution employeur (actuellement de 27,40%) de 1,45 point en 2013, atténuée une baisse de 0,1 % de la cotisation employeur finançant le Fonds relatif à l’allocation temporaire d’invalidité (FATIACL).

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 > Nouvelles mesures relatives aux cotisations et contributions sociales et à leur recouvrement Équité des prélèvements des travailleurs indépendants. Les prélèvements sociaux des travailleurs indépendants non agricoles sont globalement dégressifs et caractérisés par de forts effets de seuils. Afin de renforcer l’équité et la solidarité entre les travailleurs indépendants, tout en préservant la compétitivité d’un secteur créateur d’emploi, l’article 11 de la LFSS pour 2013 prévoit qu’au 1er janvier 2013 :

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Les travailleurs indépendants les plus modestes bénéficient d’une réduction dégressive de leur cotisation minimale maladie-maternité (au maximum 307 € en cas de revenu nul). Les travailleurs indépendants ayant des revenus supérieurs à 181 000€ voient leur cotisation maladie-maternité RSI déplafonnée (suppression des plafonds de 1 PASS et 5 PASS). Un seul taux de cotisation (6,5 % au RSI) s’applique désormais quel que soit le niveau de revenus. De même, le plafond (5 PASS) applicable aux revenus non conventionnés des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés pour le calcul de leur cotisation maladie-maternité est supprimé. La déduction forfaitaire pour frais professionnels et la déduction des intérêts d’emprunt pour l’acquisition de parts sociales retenues pour l’impôt sur le revenu dans le cas d’un TI exerçant sous une forme unipersonnelle ne sont plus prises en compte pour déterminer l’assiette des prélèvements sociaux : La rémunération sous forme de dividendes est limitée dans ses conditions de mise en œuvre et étendue à l’ensemble des travailleurs indépendants exerçant sous une société assujettie à l’Impôt sur les sociétés (IS). Les taux de cotisation auxquels sont soumis les auto-entrepreneurs sont équivalents à ceux des autres travailleurs indépendants.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Suppression de l’assiette forfaitaire pour les particuliers employeurs. L’assiette forfaitaire pour les particuliers employeurs est supprimée au 1er janvier 2013 (article 14 LFSS 2013). En contrepartie, une réduction forfaitaire de 0,75€ par heure de travail est mise en œuvre, exceptée pour les publics fragiles qui bénéficient d’exonérations spécifiques.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Élargissement de la couverture sociale des élus locaux . L’article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale affilie au régime général l’ensemble des élus locaux et assujettit aux cotisations de sécurité sociale les indemnités de fonction hors indemnités représentatives de frais perçues par ces élus dès lors que leur montant dépasse 1 543 € par mois (50% de la valeur du plafond de la sécurité sociale) ou qu’ils ont cessés d’exercer leur activité professionnelle pour leur mandat. Cette mesure permet de faire bénéficier l’ensemble des élus locaux d’une protection sociale : les élus s’ouvriront des droits à retraite sur les indemnités de fonction qu’ils perçoivent (ce qui n’est pas le cas pour la plupart des élus aujourd’hui) et bénéficieront d’une protection au titre des accidents du travail et maladies professionnelles.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Indemnité forfaitaire spécifique versée à l’occasion d’une rupture conventionnelle homologuée. L’indemnité spécifique versée à l’occasion d’une rupture conventionnelle homologuée est désormais assujettie au forfait social au taux de 20 % pour sa fraction inférieure à deux fois le plafond de la sécurité sociale.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Hausse de la fiscalité sur les bières. A compter du 1er janvier 2013, le tarif de droit commun du droit de consommation applicable aux bières est porté à 7,2 € par degré par hectolitre alors qu’il aurait été de 2,8 € en l’absence de mesure législative. Par ailleurs, les abattements dont bénéficient les brasseries indépendantes dont la production annuelle est inférieure à 200 000 hectolitre sont désormais fixés au niveau maximal autorisé par le droit communautaire à savoir 50% du tarif de droit commun.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Modifications de l’assiette de la taxe sur les salaires. A compter des rémunérations versées à partir du 1er janvier 2013, l’assiette de la taxe sur les salaires est alignée sur celle de la CSG sur les revenus d’activité sans toutefois que l’abattement de 1,75 % accordé au titre des frais professionnels ne trouve à s’appliquer. Jusqu’alors, l’assiette de la taxe était identique à celle des cotisations de sécurité sociale.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Harmonisation de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S). En matière de C3S, l’assiette du secteur des assurances et des mutuelles est désormais clarifiée et harmonisée.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2013 Simplifications du recouvrement des contributions pharmaceutiques et élargissement de l’assiette de la contribution sur les dépenses de promotion. Les cinq contributions spécifiques acquittées par les professionnels du secteur du médicament seront, à compter de 2013, recouvrée suivant un calendrier unique d’acompte et de solde et liquidée à l’aide d’un bordereau unifié. Par ailleurs, l’assiette des contributions sur les dépenses de promotion en matière de médicaments et de dispositifs médicaux a été élargie afin d’intégrer les frais de congrès à hauteur de 50%. De plus, alors que jusqu’à présent seules les publications mentionnant explicitement une spécialité remboursable étaient prises en compte dans l’assiette de ces contributions, désormais seules les spécialités mentionnant explicitement une spécialité non remboursable seront exclues de l’assiette.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2014 > Les principales revalorisations au 1er janvier 2014 Le plafond de la Sécurité sociale Le nouveau plafond de la Sécurité sociale s’élèvera à 37 548 € en valeur annuelle (et 3 129 € en valeur mensuelle), soit une augmentation de 1,4% par rapport à l’année précédente. Prestations familiales La revalorisation des montants des plafonds de ressources des prestations familiales est de 1,9%, par rapport à l’année 2013. Les montants minimaux de ressources prises en compte pour l’appréciation du droit aux allocations de logement des étudiants sont revalorisés de 0,9%. Les montants de l’évaluation forfaitaire des ressources des salariés de moins de 25 ans pour le droit aux prestations familiales sont revalorisés de 0,8%. Les autres prestations seront revalorisées au 1er avril. Prestations d’Assurance maladie Les montants maximum des Indemnités journalières (IJ) maternité, paternité et adoption sont fixés en fonction du plafond mensuel de la Sécurité sociale. Depuis 2012, les salaires servant de base de calcul aux Indemnités journalières (IJ) maladie sont pris en compte dans la limite de 1,8 Smic et les montants maximum de ces IJ sont établis sur cette base.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2014 > Nouvelles mesures relatives à l’Assurance maladie Modification des conditions d’ouverture de droit aux indemnités journalières longues et à l’invalidité Le décret n°2013-1260 du 27 décembre 2013 simplifie les conditions d’accès aux indemnités journalières (IJ) au-delà du 6e mois d’arrêt de travail ainsi qu’à l’assurance invalidité. Il supprime la condition qui consistait pour le salarié à devoir justifier, au sein de la période de 800 heures de travail sur les douze mois civils précédant l’interruption de travail qui est nécessaire pour l’indemnisation, avoir effectué au moins 200 heures de travail au cours des trois premiers mois de cette même période. Cette mesure est accompagnée de la suppression de l’obligation de justifier d’un montant de cotisations, dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité, décès assises sur les rémunérations perçues pendant les six premiers mois précédant l’interruption de travail, au moins égal à 1 015 fois la valeur du SMIC sur les 2 030 SMIC exigibles sur l’année. Ainsi, pour bénéficier des IJ longues et de l’invalidité, il conviendra à partir du 30 décembre 2013 d’être immatriculé depuis au moins 12 mois avant l’interruption de travail et d’avoir travaillé au moins 800 heures ou avoir cotisé l’équivalent de 2 030 fois la valeur du SMIC au cours de cette même période.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2014 Revalorisation du montant du chèque ACS pour les plus âgés L’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS) constitue une réduction sur l’achat d’un contrat de complémentaire, dont bénéficient les personnes ayant un niveau de ressources inférieur au seuil de pauvreté mais qui ne peuvent bénéficier de la CMU complémentaire. Le montant de cette déduction, qui s’établissait à 500 euros annuels pour les personnes de plus de 60 ans, a été revalorisé de 50 euros pour cette tranche d’âge, par la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2015 > Les principales revalorisations au 1er janvier 2015 Le plafond de la Sécurité sociale Le nouveau plafond de la Sécurité sociale s’élèvera à 38 040 € en valeur annuelle (et 3 170 € en valeur mensuelle), soit une augmentation de 1,3% par rapport à l’année précédente.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2015 Prestations familiales La revalorisation des montants des plafonds de ressources des prestations familiales est de +0,7% par rapport à l’année 2014. Le montant du salaire des bénéficiaires de moins de 25 ans en dessous duquel l’évaluation forfaitaire des ressources pour le droit aux prestations familiales n’est pas appliquée est revalorisé de +0,5%. Les autres prestations seront revalorisées : au 1er avril … : c’est le cas du « minimum vieillesse », appelé depuis 2006 Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et des pensions d’invalidité et des rentes AT-MP - …ou au 1er octobre :c’est le cas des paramètres des allocations logement et des pensions de vieillesse.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2015 Prestations d’Assurance maladie Les montants maximum des indemnités journalières (IJ) maternité et des prestations invalidité du régime général, ainsi que le montant minimum du capital décès sont revalorisés au 1er janvier sur la base de la revalorisation du plafond annuel de la Sécurité sociale. Ainsi, les salaires servant de base au calcul des IJ maternité sont pris en compte dans la limite de la valeur mensuelle de ce plafond. Le montant maximum des IJ maladie est depuis 2012 lié au Smic (les salaires servant de base de calcul aux IJ maladie sont pris en compte dans la limite de 1,8 smic). Les pensions d’invalidité du régime général sont revalorisées quant à elles au 1er avril en fonction de l’évolution prévisionnelle en moyenne annuelle des prix à la consommation hors tabac.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2015 > Les nouvelles mesures relatives à l’Assurance maladie La forfaitisation du montant du capital décès La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a réformé le dispositif de l’assurance décès prévoyant dans certaines conditions le versement d’un capital aux ayants droit d’un assuré décédé. Il est ainsi prévu que le montant de ce capital soit désormais forfaitaire. Le montant de ce capital est fixé à 3 400 € au 1er janvier 2015. Il sera revalorisé tous les ans au 1er avril en fonction de l’inflation des prix hors tabac.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2015 Le transfert du droit à indemnisation du congé maternité au père ou la partenaire de la mère en cas de décès de cette dernière pendant ce congé . La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a élargi le dispositif de transfert de l’indemnisation de la mère en cas de décès de cette dernière au cours de congé maternité. En effet, jusqu’alors l’indemnité de congé maternité était versée au père ou, s’il n’exerçait pas son droit, à la personne liée à la mère par un pacte civil de solidarité ou vivant maritalement avec elle, dans des conditions qui étaient restrictives : d’une part, cette possibilité n’était ouverte que dans les cas où le décès de la mère était dû à l’accouchement ; d’autre part, elle supposait que la mère soit affiliée au régime général ou au régime des salariés agricoles, et que le père ou le partenaire de la mère soit affilié au même régime. Afin de garantir la possibilité de prise en charge du nourrisson par le parent survivant en cas de décès de sa mère, cette possibilité a été élargi à l’ensemble des causes de décès de la mère au cours du congé post natal et ouverte dans l’ensemble des régimes, en assurant entre eux la coordination nécessaire lorsque les parents relèvent de régimes d’assurance maladie différents.

LA SECURITE SOCIALE Ce qui a changé au 1er janvier 2015 L’instauration des honoraires de dispensation L’avenant n°5 à la convention nationale pharmaceutique entre l’assurance maladie et les syndicats pharmaceutiques, signé le 21 mai 2014 par l’UNCAM et la FSPS et approuvé par arrêté du 28 novembre 2014, prévoit la mise en place, au 1er janvier 2015, d’honoraires de dispensation pour les pharmaciens d’officine : - L’honoraire de dispensation par boîte Pour chaque boîte de médicament remboursable délivrée, le pharmacien perçoit un honoraire de 0.82€ TTC, que ce médicament A fait l’objet d’une prescription ou non. (Cas particulier : dans le cas de délivrance d’un grand conditionnement contenant un traitement pour 3 mois, l’honoraire est majoré à 2,21€ TTC. Par ailleurs, dans les DOM, cet honoraire de dispensation subit le même coefficient de majoration que le prix des médicaments.) Le taux de prise en charge par l’assurance maladie de cet honoraire est identique au taux de prise en charge de la boîte de médicament délivrée. - Et, le cas échéant, l’honoraire pour ordonnance complexe Cet honoraire, qui s’ajoute à l’honoraire de dispensation par boite, valorise la dispensation des ordonnances complexes, c’est-à-dire les ordonnances prescrivant au moins 5 médicaments remboursables différents, le pharmacien proposant au patient d’éditer un plan de posologie. Il s’élève 0,51€ TTC par dispensation et est pris en charge à 100% par l’assurance maladie. Les patients seront informés via le ticket Vitale, le site medicament.gouv.fr et l’affichage en officine.

LA SECURITE SOCIALE De nombreuses prestations de Sécurité sociale sont revalorisées au 1er avril de chaque année > Les prestations vieillesse sont revalorisées de 1,3 % à compter du 1er avril 2013 Conformément aux dispositions de l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale, les pensions de vieillesse du régime général sont revalorisées du coefficient de 1,013 au 1er avril 2013. Ce coefficient est applicable pour les avantages liquidés avec entrée en jouissance antérieure au 1er avril 2013. Il correspond : à la prévision d’inflation pour 2013 retenue par la commission économique de la Nation qui s’est réunie le 19 mars, soit 1,2 % ; à laquelle s’ajoute un ajustement positif de 0,1 point au titre de l’année 2012 ; cet ajustement est égal à l’écart entre le taux d’inflation établi à titre définitif par l’INSEE pour 2012 et la prévision initiale pour cette même année ayant servi de base à la revalorisation effectuée au 1er avril 2012.

LA SECURITE SOCIALE De nombreuses prestations de Sécurité sociale sont revalorisées au 1er avril de chaque année Ce coefficient de 1,013 doit être également intégré dans le calcul des coefficients de revalorisation des cotisations et des salaires ayant donné lieu à un versement de cotisations jusqu’au 31 mars 2013, qui servent de base au calcul des pensions de vieillesse dont l’entrée en jouissance est postérieure à cette même date. Cette revalorisation s’applique à tous les avantages de vieillesse revalorisés conformément aux dispositions de l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale, aux cotisations et salaires relevant de l’article L. 351-11 du code de la sécurité sociale, ainsi qu’aux prestations, cotisations et salaires dont les modalités de revalorisation sont identiques, par renvoi des textes dans leur rédaction en vigueur au 1er avril 2013. Elle s’applique également à l’allocation de solidarité des personnes âgées (ASPA). Cette revalorisation s’applique enfin aux avantages de vieillesse servis par les régimes spéciaux dont les modalités de revalorisation sont identiques, par renvoi des textes dans leur rédaction en vigueur au 1er avril 2013, à celles prévues à l’article L. 161- 23-1 du code de la sécurité sociale.

LA SECURITE SOCIALE De nombreuses prestations de Sécurité sociale sont revalorisées au 1er avril de chaque année > Les allocations familiales sont revalorisées de 1,2 % à compter du 1er avril 2013 Conformément à l’article L. 551-1 du code de la sécurité sociale, le montant des prestations familiales est déterminé d’après la base mensuelle de calcul des allocations familiales (BMAF) revalorisée chaque année, conformément à l’évolution prévisionnelle en moyenne annuelle des prix à la consommation hors tabac prévue, pour l’année considérée, par la commission économique de la nation. Depuis la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour l’année 2012, cette revalorisation s’effectue au 1er avril de chaque année par voie de circulaire. A compter du 1er avril 2013, la BMAF est donc revalorisée conformément à l’évolution prévisionnelle en moyenne annuelle des prix à la consommation hors tabac fixée, pour l’année 2013, à 1,2 % par la commission économique de la nation du 19 mars 2013.

LA SECURITE SOCIALE Dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, les programmes de qualité et d’efficience présentent chaque année des indicateurs de cadrage et d’"objectifs-résultats" des politiques de santé et de protection sociale

LA SECURITE SOCIALE > Une démarche « objectifs-résultats » appliquée aux politiques de sécurité sociale s’inspirant de la Loi organique relative aux lois de finances (Lolf) Le pilotage et l’évaluation des politiques constituent un axe central de la modernisation de l’action publique. Dans la mesure où elles engagent chaque année des dépenses publiques atteignant près d’un quart de la richesse nationale, les politiques de sécurité sociale requièrent qu’une attention particulière soit portée à leur efficience.

LA SECURITE SOCIALE A cet effet, le législateur a souhaité, lors de la réforme en 2005 de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, complète le projet de loi de financement de la sécurité sociale par une annexe qui présente les grands objectifs poursuivis par les politiques de sécurité sociale et mesure les progrès réalisés vers ces objectifs. Six « programmes de qualité et d’efficience », portant sur les grandes politiques de sécurité sociale : assurance maladie, politique familiale, retraites, réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, financement de la sécurité sociale, prise en charge de l’invalidité, du handicap et de la dépendance composent cette annexe 1 au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

LA SECURITE SOCIALE Ces programmes transposent à la sphère sociale la logique « objectifs-résultats » qui est à l’œuvre dans les projets annuels de performance associés aux projets de loi de finances. Cette démarche n’est cependant pas nouvelle pour la sécurité sociale, car elle complète le dispositif d’objectifs, d’indicateurs et de résultats mis en œuvre depuis 1996 en matière de gestion et de service rendu aux usagers à travers les conventions d’objectifs et de gestion conclues entre l’État et les principales caisses de Sécurité sociale, qui font l’objet de l’annexe 2 au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

LA SECURITE SOCIALE Les programmes de qualité et d’efficience ont l’ambition d’appréhender de façon globale l’impact final des politiques de sécurité sociale sur les conditions de vie des Français. Une telle approche, qui sur ce point se démarque de celle à l’œuvre dans les projets annuels de performance, est respectueuse des particularités des politiques de sécurité sociale, dont les dépenses revêtent par essence un caractère évaluatif, et qui sont mises en œuvre par une pluralité d’acteurs, rendant délicate l’identification des contributions de chacun d’entre eux aux résultats finaux de ces politiques.

LA SECURITE SOCIALE > Un outil structurant pour déterminer les objectifs et analyser les performances des politiques de sécurité sociale Les programmes de qualité et d’efficience comportent une présentation stratégique qui rappelle les différents objectifs assignés aux politiques de sécurité sociale dans les six domaines couverts, résume les principaux résultats obtenus, et précise les actions mises en œuvre par le Gouvernement et les acteurs du système de sécurité sociale afin de poursuivre ou d’infléchir ces résultats.

LA SECURITE SOCIALE Les progrès réalisés au regard de chacun des objectifs sont ensuite détaillés au moyen d’un ensemble d’indicateurs, dont le choix est justifié sur le plan méthodologique. Des indicateurs de cadrage permettent d’apprécier la nécessité des mesures mises en œuvre dans les lois de financement de la sécurité sociale passées ou dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale en cours au regard du contexte économique, sanitaire, social et financier.

LA SECURITE SOCIALE Grâce à la qualité des informations qu’ils contiennent, les programmes de qualité et d’efficience permettent d’enrichir les échanges entre les différents acteurs qui contribuent à la définition et à la mise en œuvre des politiques de protection sociale.

LA SECURITE SOCIALE Le Gouvernement, le Parlement et les partenaires sociaux pourront s’appuyer sur les programmes pour identifier les axes de progrès de notre système de sécurité sociale et les leviers d’action susceptibles de réaliser ces progrès. Les responsables administratifs, qu’il s’agisse des administrations de l’État ou des organismes nationaux de sécurité sociale, y trouveront une aide pour améliorer l’efficacité de leurs interventions

LA SECURITE SOCIALE > Les programmes de qualité et d’efficience du PLFSS 2013 Les programmes de qualité et d’efficience annexés au projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 restituent les résultats des politiques de santé et de protection sociale au regard de quatre grands enjeux : Comment tendre vers une plus grande égalité d’accès des Français aux soins et aux prestations sociales ? Comment améliorer la qualité des prises en charge sanitaires et sociales ? Comment rendre plus efficientes la production des soins et la fourniture des prestations sociales ? Comment assurer l’équilibre durable des comptes de la Sécurité sociale ? - Voir le document de synthèse sur les programmes de qualité et d’efficience - Voir aussi le dossier PQE 2013 qui détaille chacun des résultats pour chacun des thèmes : maladie, politique familiale, retraite, accidents du travail et maladies professionnelles, invalidité, financement.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale > La Commission des comptes de la Sécurité sociale a été créée en 1979 Créée en 1979 à l’initiative de Simone Veil et consacrée par la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 (article 15) relative à la Sécurité sociale, la commission des comptes de la Sécurité sociale a pour mission d’analyser les comptes des régimes de Sécurité sociale. Elle prend, en outre, connaissance des comptes des régimes complémentaires de retraite rendus obligatoires par la loi, ainsi que d’un bilan relatif aux relations financières entretenues par le régime général de la Sécurité sociale avec l’État et tous autres institutions et organismes.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale > Elle se réunit deux fois par an et présente les résultats des comptes et les prévisions La commission est présidée par le ou les ministre(s) chargé(s) de la Sécurité sociale. Elle se réunit au moins deux fois par an, à l’initiative de son président : la première réunion se tient entre le 15 avril et le 15 juin et traite des comptes du régime général de Sécurité sociale. la seconde réunion se déroule entre le 15 septembre et le 15 octobre. Les comptes de l’ensemble des régimes obligatoires de Sécurité sociale y sont présentés et analysés par la commission. Depuis la mise en place des lois de financement de la Sécurité sociale, la seconde réunion est consacrée à l’examen des comptes qui servent de cadre au projet de loi de financement de la Sécurité sociale. En 2012, elle s’est réunie la première fois le 4 juillet (voir le rapport de juillet 2012). Elle a présenté son rapport "Résultats 2011 et prévisions 2012-2013" le 1er octobre 2012.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale > A cette occasion, le gouvernement annonce les mesures à prendre pour rétablir l’équilibre des comptes Face au constat établi par la Commission des comptes de la Sécurité sociale, le gouvernement annonce devant la Commission ce qu’il propose pour rétablir (ou tenter de rétablir) l’équilibre des comptes dans le cadre du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Le PLFSS sera ensuite soumis à la consultation des conseils d’administration des caisses nationales des principaux régimes et du Conseil d’Etat, adopté par le Conseil des ministres et déposé devant le Parlement dans les jours qui suivent (voir le calendrier du PLFSS 2013). La Commission des comptes a ainsi la primeur de l’annonce des réformes contenues chaque année dans les projets de lois de financement de la Sécurité sociale.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale > Mesures annoncées par le gouvernement devant la Commission La présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale devant la Commission des comptes de la Sécurité sociale est pour les ministres l’occasion de faire le point sur les politiques menées et de présenter les principales mesures qui seront soumises en débat au parlement.

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale Voici les principales mesures annoncées pour le PLFSS 2013 : Mesures d’économies pour les soins de ville et hôpital : mesures d’efficience relatives aux professionnels de l’offre de soins ambulatoires mesures d’économies sur les produits de santé dont la baisse de prix des médicaments et des dispositifs médicaux mesures d’efficience des prescriptions renforcement de l’efficience interne des établissements de santé gestion du risque et qualité des prises en charge efficience des produits de santé à l’hôpital

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale Recettes nouvelles : réforme des prélèvements sociaux des travailleurs indépendants forfait social sur les indemnités de rupture conventionnelle réforme des prélèvements sur le secteur financier passage aux cotisations sur la base du salaire réel pour les salariés à domicile assujettissement des indemnités des élus locaux aux cotisations sociales création d’une contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie portant sur les retraites (CASA) hausse de cotisations accidents du travail/maladies professionnelles hausse des droits sur le tabac et la bière hausses de cotisations retraite pour la fonction publique hospitalière et territoriale et pour les professions libérales mesure en faveur de la lutte contre la fraude aux cotisations

LA SECURITE SOCIALE Chaque année, la Commission des comptes de la sécurité sociale publie et analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale Mesures d’amélioration de la couverture sociale : l’amélioration de la protection sociale des exploitants agricoles l’amélioration de l’accès à l’IVG l’amélioration de la prise en charge des besoins en aide humaine pour les victimes d’ATMP (Accidents du Travail, Maladies Professionnelles) la possibilité de percevoir toutes ses pensions dès 60 ans pour les travailleurs de l’amiante l’amélioration de l’accès à la garde des enfants pour les familles modestes qui travaillent

LA SECURITE SOCIALE Conventions d’objectifs et de gestion sont conclues entre l’Etat et les principaux régimes de Sécurité sociale > Qualité de service, démarche de performance et simplification des démarches : les thèmes récurrents des COG Dans toutes les Conventions d’objectifs et de gestion (COG), quelle que soit la génération, l’accent est mis sur : la qualité de service à l’usager : pour une amélioration de la qualité des services, dans un contexte où les missions se diversifient de plus en plus ; la démarche de performance : avec la diminution des coûts et la maîtrise des dépenses de gestion dans un contexte budgétaire très contraint ; la simplification des démarches : afin de faciliter la vie de l’usager tout en améliorant la qualité du service rendu. Les COG se construisent donc selon un processus de stratification, qui permet de consolider les objectifs précédemment fixés, tout en ajoutant de nouvelles cibles. La 4e génération a confirmé la poursuite des objectifs précédents et favorisé l’émergence de nouveaux thèmes (développement durable, politique immobilière, etc.).

LA SECURITE SOCIALE Conventions d’objectifs et de gestion sont conclues entre l’Etat et les principaux régimes de Sécurité sociale > La lutte contre les fraudes : le nouvel axe fort des COG de quatrième génération Les COG actuelles illustrent une prise de conscience grandissante des enjeux liés à la lutte contre la fraude : défendre notre système de protection sociale fondé sur la solidarité, contribuer à garantir son financement, et ce, dans un contexte marqué par de fortes contraintes pesant sur nos finances publiques, préserver le jeu normal de la concurrence entre les entreprises et le respect des droits des salariés.

LA SECURITE SOCIALE Conventions d’objectifs et de gestion sont conclues entre l’Etat et les principaux régimes de Sécurité sociale À la différence des premières COG dans lesquelles la lutte contre la fraude était plutôt appréhendée comme un sous objectif de la politique de maîtrise des risques, les COG actuelles dites de 4e génération comprennent toutes des engagements spécifiques en matière de lutte contre la fraude avec des objectifs chiffrés plus exigeants en termes : de détection de la fraude (exemples : taux de détection des fraudes pour 100 000 allocataires dans la COG CNAF, montants des redressements notifiés au titre de lutte contre le travail dissimulé dans les COG ACOSS et MSA) de sanction (exemple : nombre de pénalités financières notifiées par les directeurs dans la COG CNAMTS) ou de recouvrement des indus frauduleux et des redressements (exemple : taux de résorption des indus frauduleux dans la COG CNAV).

LA SECURITE SOCIALE Conventions d’objectifs et de gestion sont conclues entre l’Etat et les principaux régimes de Sécurité sociale Sans oublier les actions de communication et de prévention, ainsi qu’une meilleure prise en compte des fraudes transnationales. Parmi les nombreux engagements contractuels souscrits en matière de lutte contre la fraude, on peut discerner plusieurs grands axes transversaux : la professionnalisation des agents en charge des contrôles et des méthodes de ciblage et d’investigation, le renforcement du pilotage, ainsi que l’adaptation des systèmes d’information et le développement des croisements de fichiers permettant aux actions de lutte contre la fraude de gagner en efficacité et en efficience, et de concilier renforcement des contrôles et simplification des démarches administratives. Depuis 2006, plus de 2 milliards d’€uros de fraudes ont été détectées par les organismes de Sécurité sociale (en cumulé, pour toutes les branches).

Qu'est-ce qu'une maladie professionnelle ? Une maladie contractée par un salarié peut être d'origine professionnelle dans l'un des cas suivants : si elle figure au tableau des maladies professionnelles (sous conditions), si elle ne figure pas au tableau des maladies professionnelles, mais qu'elle est causée par le travail habituel du salarié et qu'elle entraîne soit son décès, soit une incapacité permanente d'au moins 25%. Lorsque la qualité de maladie professionnelle est reconnue, le salarié bénéficie de certaines garanties (indemnisations, protection contre le licenciement)

CONDITIONS Maladie figurant au tableau des maladies professionnelles Une maladie est présumée d'origine professionnelle lorsqu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Ce tableau désigne les éléments suivants : les maladies concernées, le délai de prise en charge (et, dans certains cas, les délais d'exposition), la liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies. Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la reconnaissance de la maladie professionnelle reste possible. Pour cela, la CPAM reconnaît l'origine professionnelle de la maladie s'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

CONDITIONS Maladie ne figurant pas au tableau des maladies professionnelles Une maladie non désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être également reconnue d'origine professionnelle si elle remplit les conditions suivantes : la maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime, et elle entraîne soit le décès de la victime, soit une incapacité permanente d'au moins 25%.

CONDITIONS Procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle La maladie est reconnue d'origine professionnelle à condition de respecter la procédure de reconnaissance spécifique.

CONSEQUENCES Indemnisation La reconnaissance d'une maladie comme étant d'origine professionnelle ouvre droit aux indemnités suivantes : en cas d'arrêt de travail, indemnités versées par la sécurité sociale et indemnités complémentaires versées par l'employeur, en cas d'incapacité de travail, indemnisation spécifique, et indemnisation complémentaire en cas de faute inexcusable de l'employeur.

CONSEQUENCES Protection du salarié contre le licenciement Le salarié ne peut pas être licencié durant l'arrêt maladie, sauf dans l'un des cas suivants : faute grave (ou lourde) du salarié, motif étranger à la maladie professionnelle rendant impossible le maintien du salarié dans l'entreprise (licenciement économique, notamment).

Code de la sécurité sociale Partie législative Livre 4 : Accidents du travail et maladies professionnelles (Dispositions propres et dispositions communes avec d'autres branches) Titre 6 : Dispositions concernant les maladies professionnelles.

Article L461- 1 Modifié par LOI n°2015-994 du 17 août 2015 - art. 27 Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident. Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime. Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé. Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L. 315-1. Les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d'origine professionnelle, dans les conditions prévues aux quatrième et avant-dernier alinéas du présent article. Les modalités spécifiques de traitement de ces dossiers sont fixées par voie réglementaire.

Article L461- 2 Modifié par LOI n°2015-994 du 17 août 2015 - art. 26 Des tableaux annexés aux décrets énumèrent les manifestations morbides d'intoxications aiguës ou chroniques présentées par les travailleurs exposés d'une façon habituelle à l'action des agents nocifs mentionnés par lesdits tableaux, qui donnent, à titre indicatif, la liste des principaux travaux comportant la manipulation ou l'emploi de ces agents. Ces manifestations morbides sont présumées d'origine professionnelle. Des tableaux spéciaux énumèrent les infections microbiennes mentionnées qui sont présumées avoir une origine professionnelle lorsque les victimes ont été occupées d'une façon habituelle aux travaux limitativement énumérés par ces tableaux. D'autres tableaux peuvent déterminer des affections présumées résulter d'une ambiance ou d'attitudes particulières nécessitées par l'exécution des travaux limitativement énumérés. Les tableaux mentionnés aux alinéas précédents peuvent être révisés et complétés par des décrets, après avis du Conseil d'orientation des conditions de travail. Chaque décret fixe la date à partir de laquelle sont exécutées les modifications et adjonctions qu'il apporte aux tableaux. Par dérogation aux dispositions du premier alinéa de l'article L. 461-1, ces modifications et adjonctions sont applicables aux victimes dont la maladie a fait l'objet d'un certificat médical indiquant un lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle entre la date prévue à l'article L. 412-1 et la date d'entrée en vigueur du nouveau tableau, sans que les prestations, indemnités et rentes ainsi accordées puissent avoir effet antérieur à cette entrée en vigueur. Ces prestations, indemnités et rentes se substituent pour l'avenir aux autres avantages accordés à la victime pour la même maladie au titre des assurances sociales. En outre, il sera tenu compte, s'il y a lieu, du montant éventuellement revalorisé, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, des réparations accordées au titre du droit commun. A partir de la date à laquelle un travailleur a cessé d'être exposé à l'action des agents nocifs inscrits aux tableaux susmentionnés, la caisse primaire et la caisse régionale ne prennent en charge, en vertu des dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 461-1, les maladies correspondant à ces travaux que si la première constatation médicale intervient pendant le délai fixé à chaque tableau.

Article L461- 3 Modifié par Ordonnance n°2005-804 du 18 juillet 2005 - art. 10 JORF 19 juillet 2005 Les dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 461-2 dans la mesure où elles dérogent aux dispositions du premier alinéa de l'article L. 461-1, sont applicables exclusivement aux maladies faisant l'objet de tableaux publiés postérieurement au 30 novembre 1955. Les prestations, indemnités et rentes éventuellement allouées se substituent aux avantages accordés à la victime pour la même maladie au titre des assurances sociales. En outre, il est tenu compte, s'il y a lieu, des réparations accordées au titre du droit commun.

Article L461- 4 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art Article L461- 4 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985 Tout employeur qui utilise des procédés de travail susceptibles de provoquer les maladies professionnelles mentionnées à l'article L. 461-2 est tenu, dans les conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, d'en faire la déclaration à la caisse primaire d'assurance maladie et à l'inspecteur du travail ou au fonctionnaire qui en exerce les attributions en vertu d'une législation spéciale. Le défaut de déclaration peut être constaté par l'inspecteur du travail ou par le fonctionnaire susmentionnés, qui doit en informer la caisse primaire.

Article L461- 5 Modifié par Ordonnance n°2005-804 du 18 juillet 2005 - art. 10 JORF 19 juillet 2005 Toute maladie professionnelle dont la réparation est demandée en vertu du présent livre doit être, par les soins de la victime, déclarée à la caisse primaire dans un délai déterminé, même si elle a déjà été portée à la connaissance de la caisse en application de l'article L. 321-2. Dans le cas prévu au quatrième alinéa de l'article L. 461-2, il est fixé un délai plus long courant à compter de la date d'entrée en vigueur du nouveau tableau annexé au décret. Le praticien établit en triple exemplaire et remet à la victime un certificat indiquant la nature de la maladie, notamment les manifestations mentionnées aux tableaux et constatées ainsi que les suites probables. Deux exemplaires du certificat doivent compléter la déclaration mentionnée au premier alinéa dont la forme a été déterminée par arrêté ministériel. Une copie de cette déclaration et un exemplaire du certificat médical sont transmis immédiatement par la caisse primaire à l'inspecteur du travail chargé de la surveillance de l'entreprise ou, s'il y a lieu, au fonctionnaire qui en exerce les attributions en vertu d'une législation spéciale. Sans préjudice des dispositions du premier alinéa de l'article L. 461-1, le délai de prescription prévu à l'article L. 431-2 court à compter de la cessation du travail.

Article L461- 6 Modifié par LOI n°2015-994 du 17 août 2015 - art. 26 En vue, tant de la prévention des maladies professionnelles que d'une meilleure connaissance de la pathologie professionnelle et de l'extension ou de la révision des tableaux, est obligatoire, pour tout docteur en médecine qui peut en connaître l'existence, notamment les médecins du travail, la déclaration de tout symptôme d'imprégnation toxique et de toute maladie, lorsqu'ils ont un caractère professionnel et figurent sur une liste établie par arrêté interministériel, après avis du Conseil d'orientation des conditions de travail. Il doit également déclarer tout symptôme et toute maladie non compris dans cette liste mais qui présentent, à son avis, un caractère professionnel. La déclaration prévue aux deux alinéas précédents est établie et transmise selon des modalités fixées par voie réglementaire.

Article L461- 7 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art Article L461- 7 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985 Des décrets peuvent prévoir des dispositions spéciales d'application du présent livre à certaines maladies professionnelles.

Article L461- 8 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art Article L461- 8 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985 Une indemnité spéciale est accordée au travailleur atteint : 1°) de pneumoconioses consécutives à l'inhalation de poussières minérales renfermant de la silice libre ; 2°) d'affections professionnelles consécutives à l'inhalation des poussières d'amiante ; 3°) de sidérose professionnelle, lorsque le changement d'emploi est nécessaire pour prévenir une aggravation de son état et que les conditions exigées ne sont pas remplies par le salarié pour bénéficier d'une rente.

Article R461- 8 Modifié par Décret n°2002-543 du 18 avril 2002 - art Article R461- 8 Modifié par Décret n°2002-543 du 18 avril 2002 - art. 1 JORF 21 avril 2002 Le taux d'incapacité mentionné au quatrième alinéa de l'article L. 461-1 est fixé à 25 %.

Code du travail Partie législative Première partie : Les relations individuelles de travail Livre II : Le contrat de travail Titre II : Formation et exécution du contrat de travail Chapitre VI : Maladie, accident et inaptitude médicale Section 3 : Accident du travail ou maladie professionnelle Sous-section 2 : Suspension du contrat et protection contre la rupture.

Article L1226- 7 Modifié par LOI n°2010-1594 du 20 décembre 2010 - art Le contrat de travail du salarié victime d'un accident du travail, autre qu'un accident de trajet, ou d'une maladie professionnelle est suspendu pendant la durée de l'arrêt de travail provoqué par l'accident ou la maladie. Le contrat de travail est également suspendu pendant le délai d'attente et la durée du stage de réadaptation, de rééducation ou de formation professionnelle que doit suivre l'intéressé, conformément à l'avis de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées mentionnée à l'article L. 146-9 du code de l'action sociale et des familles. Le salarié bénéficie d'une priorité en matière d'accès aux actions de formation professionnelle. Le contrat de travail est également suspendu pendant les périodes au cours desquelles le salarié suit les actions mentionnées à l'article L. 323-3-1 du code de la sécurité sociale dans les conditions prévues à ce même article, en application du quatrième alinéa de l'article L. 433-1 du même code.. La durée des périodes de suspension est prise en compte pour la détermination de tous les avantages légaux ou conventionnels liés à l'ancienneté dans l'entreprise.

Article L1226- 8 Lorsque, à l'issue des périodes de suspension définies à l'article L. 1226-7, le salarié est déclaré apte par le médecin du travail, il retrouve son emploi ou un emploi similaire assorti d'une rémunération au moins équivalente. Les conséquences de l'accident ou de la maladie professionnelle ne peuvent entraîner pour l'intéressé aucun retard de promotion ou d'avancement au sein de l'entreprise.

Article L1226- 9 Au cours des périodes de suspension du contrat de travail, l'employeur ne peut rompre ce dernier que s'il justifie soit d'une faute grave de l'intéressé, soit de son impossibilité de maintenir ce contrat pour un motif étranger à l'accident ou à la maladie.

Code de la sécurité sociale Annexes Annexe II : Tableaux des maladies professionnelles prévus à l'article R. 461-3 Annexe II : Tableau n° 1 En savoir plus sur cet article... Modifié par Décret n°2008-1043 du 9 octobre 2008 - art. 1

Affections dues au plomb et à ses composés DÉSIGNATION DES MALADIES DÉLAI DE PRISE EN CHARGE LISTE INDICATIVE DES PRINCIPAUX TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies A. Anémie (hémoglobine sanguine inférieure à 13 g / 100 ml chez l'homme et 12 g / 100 ml chez la femme) avec une ferritinémie normale ou élevée et une plombémie supérieure ou égale à 800 µg / L, confirmée par une deuxième plombémie de même niveau ou par une concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc égale ou supérieure à 40 µg / g d'hémoglobine. 3 mois Extraction, traitement, préparation, emploi, manipulation du plomb, de ses minerais, de ses alliages, de ses combinaisons et de tout produit en renfermant. B. Syndrome douloureux abdominal apyrétique avec constipation, avec plombémie égale ou supérieure à 500 µg / L et confirmée par une deuxième plombémie de même niveau ou une concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc égale ou supérieure à 20 µg / g d'hémoglobine. 30 jours Récupération du vieux plomb. Grattage, brûlage, découpage au chalumeau de matières recouvertes de peintures plombifères. C. 1. Néphropathie tubulaire, caractérisée par au moins 2 marqueurs biologiques urinaires concordants témoignant d'une atteinte tubulaire proximale (protéinurie de faible poids moléculaire : retinol binding protein (RBP), alpha-1-micro-globulinurie, béta-2-microglobulinurie...), et associée à une plombémie égale ou supérieure à 400 µg / L, confirmée par une deuxième plombémie de même niveau ou une concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc égale ou supérieure à 20 µg / g d'hémoglobine. 1 an C. 2. Néphropathie glomérulaire et tubulo-interstitielle confirmée par une albuminurie supérieure à 200 mg / l et associée à deux plombémies antérieures égales ou supérieures à 600 µg / l après exclusion des affections acquises susceptibles d'entraîner une macro albuminurie (complications d'un diabète). 10 ans (sous réserve d'une durée minimale d'exposition de 10 ans) D. 1. Encéphalopathie aiguë associant au moins deux des signes suivants : - hallucinations ; - déficit moteur ou sensitif d'origine centrale ; - amaurose ; - coma ; - convulsions, avec une plombémie égale ou supérieure à 2 000 µg / L. D. 2. Encéphalopathie chronique caractérisée par des altérations des fonctions cognitives constituées par au moins trois des cinq anomalies suivantes : - ralentissement psychomoteur ; - altération de la dextérité ; - déficit de la mémoire épisodique ; - troubles des fonctions exécutives ; - diminution de l'attention et ne s'aggravant pas après cessation de l'exposition au risque. Le diagnostic d'encéphalopathie toxique sera établi, après exclusion des troubles cognitifs liés à la maladie alcoolique, par des tests psychométriques et sera confirmé par la répétition de ces tests au moins 6 mois plus tard et après au moins 6 mois sans exposition au risque. Cette encéphalopathie s'accompagne d'au moins deux plombémies égales ou supérieures à 400 µg / L au cours des années antérieures. D. 3. Neuropathie périphérique confirmée par un ralentissement de la conduction nerveuse à l'examen électrophysiologique et ne s'aggravant pas après arrêt de l'exposition au risque. L'absence d'aggravation est établie par un deuxième examen électrophysiologique pratiqué au moins 6 mois après le premier et après au moins 6 mois sans exposition au risque. La neuropathie périphérique s'accompagne d'une plombémie égale ou supérieure à 700 µg / L confirmée par une deuxième plombémie du même niveau ou une concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc égale ou supérieure à 30 µg / g d'hémoglobine. E. Syndrome biologique, caractérisé par une plombémie égale ou supérieure à 500 µg / L associée à une concentration érythrocytaire de protoporphyrine zinc égale ou supérieure à 20 µg / g d'hémoglobine. Ce syndrome doit être confirmé par la répétition des deux examens dans un délai maximal de 2 mois. Les dosages de la plombémie doivent être pratiqués par un organisme habilité conformément à l'article R. 4724-15 du code du travail.

Assurance Maladie Risques Professionnels La Prévention Les risques liés au travail existent, mais ils peuvent être réduits et maîtrisés. C’est pourquoi notre mission prévention est primordiale pour préserver la santé et assurer la sécurité des salariés dans l’entreprise.

Assurance Maladie Risques Professionnels La Prévention Dans la conception française de la prévention des risques professionnels, l’employeur a la responsabilité d’assurer la santé et de préserver la sécurité de ses salariés. Notre mission prévention est au service de l'ensemble des entreprises de l’industrie, du commerce et des services. En effet les accidents du travail (AT) et les maladies professionnelles (MP) ont un coût humain et financier. Leur prévention est un investissement qui bénéficie aux salariés et aux employeurs. C’est une composante à part entière de la performance économique de l’entreprise. L’activité de prévention mobilise un large panel de compétences de notre réseau de caisses régionales (Carsat et Cram) et de caisses générales de sécurité sociale (CGSS). Différents professionnels sont ainsi mis à contribution : des ingénieurs conseils, des contrôleurs de sécurité, des ergonomes, des médecins, des psychologues... Si nécessaire, nos équipes font appel à des unités spécialisées comme les centres de mesures physiques (bruit, vibrations...) et les laboratoires de chimie (prélèvements et analyses de poussières, vapeurs). Notre action au quotidien consiste à favoriser l’engagement des entreprises dans leur démarche de prévention des risques professionnels. Ainsi, nous pouvons intervenir en amont, lors de la conception de nouveaux locaux, ou directement sur les lieux de travail. Nous menons des actions collectives auprès des branches professionnelles ou concevons avec les entreprises des dispositifs d’évaluation et de prévention. Nous proposons également une offre de formation, conscients que la prévention passe par la diffusion des bonnes pratiques. Enfin, des incitations financières sont mises en place auprès des entreprises.

Les valeurs de la prévention -La personne : les femmes et les hommes qui composent l’entreprise sont l’une de ses richesses. -La transparence : le chef d’entreprise et l’encadrement s’engagent dans un objectif clair et partagé qu’ils communiquent. -Le dialogue social : la démarche de prévention implique les salariés et leurs instances représentatives.

Les autres acteurs des secteurs publics ou privés Ils sont nombreux à intervenir dans la prévention des risques professionnels. On compte parmi eux : L’OPPBTP : Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics L’ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire - alimentation, environnement, travail L’ANACT : Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail L’InVS : Institut national de veille sanitaire L’INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Les sections d’inspection du travail rattachées à la Direccte: Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi

La tarification En France, les accidents du travail et les maladies professionnelles sont assurés collectivement par les entreprises. L’Assurance Maladie - Risques Professionnels fixe les taux de cotisation en fonction du risque que présente l’activité de l’entreprise. Ces cotisations permettent de couvrir les dépenses d’indemnisation.

Actualisation des codes risques au 01/01/2014 Pour des raisons de simplification du classement des établissements, les codes risques ont été regroupés. En application de l'arrêté du 29/11/2013 (PDF, 150 Ko), le nombre de codes risques est passé de 600 à 400 au 1er janvier 2014. Les modalités de calcul des taux quant à elles, sont restées les mêmes.

Le système de tarification Le système de tarification a pour but : -d'assurer l'équilibre financier de l’Assurance Maladie - Risques Professionnels -d'inciter les entreprises à se préoccuper de la santé et de la sécurité au travail -de mutualiser les risques, afin qu’un accident du travail ne mette pas en péril l'entreprise

Le système de tarification Notre mission tarification consiste à calculer les taux de cotisation des 2 millions d’établissements des secteurs de l’industrie, du commerce et des services. Ces taux sont établis en fonction de la taille de l’établissement, de son secteur d’activité, ainsi que de la fréquence et de la gravité des sinistres dont peuvent être victimes ses salariés.

Le système de tarification L’activité de tarification mobilise un réseau de 800 professionnels, dont 20 inspecteurs qui visitent quotidiennement les entreprises afin de vérifier la concordance entre la tarification qui leur est appliquée et les risques auxquels elles sont confrontées. Nous travaillons également en lien avec le réseau des organismes de recouvrement (URSSAF).

Le système de tarification Notre action au quotidien consiste à informer et conseiller les entreprises, notifier les taux de cotisation. Nous voulons ainsi imputer à chaque entreprise le taux le plus adapté à sa situation et garantir la meilleure couverture des risques pour les salariés.

L'indemnisation Notre mission indemnisation consiste à subvenir aux besoins des victimes en prenant en charge les dépenses des victimes d’accidents du travail (AT) et de maladies professionnelles (MP) par le versement du remboursement des soins, d’indemnités journalières et de rentes ou capital en cas d’incapacité permanente.

L'indemnisation Notre mission indemnisation vise à rétablir l’état de santé de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP), en prenant en charge le coût des soins et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail. Si des séquelles de l’accident ou de la maladie subsistent, la victime et ses ayants droit peuvent obtenir l’attribution d’une indemnité en capital ou d’une rente. Nous voulons aussi permettre au salarié de retravailler dans les meilleures conditions après un accident de travail ou une maladie professionnelle. Dans cet objectif, nous souhaitons prévenir le risque de désinsertion professionnelle.

L'indemnisation L’activité d’indemnisation mobilise les compétences des médecins conseils et des gestionnaires de prestations. Nous travaillons également, de façon ponctuelle, avec les médecins traitants et les médecins du travail dans le cadre de la réinsertion professionnelle des victimes.

L'indemnisation Notre action au quotidien consiste à étudier chaque déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle faite par l’entreprise pour son salarié victime afin de pouvoir l’indemniser. Notre action concertée avec le service médical, les médecins du travail et les services sociaux nous permet aussi de détecter les assurés qui présentent un risque de désinsertion professionnelle. Ainsi nous pouvons agir et trouver des solutions de réinsertion pour les assurés concernés.

Les risques indemnisés - l’accident du travail, qui correspond à un événement soudain engendrant une atteinte à la santé et survenu dans le cadre du travail - l’accident de trajet, qui se produit lors du trajet entre le lieu de travail du salarié et son domicile ou son lieu habituel de pause déjeuner - la maladie professionnelle, déclenchée par une situation pathogène durable ou répétée au travail (ambiance de travail, contact avec des agents pathogènes, postures de travail...).