Que faire devant un nourrisson siffleur? Atelier 1 Que faire devant un nourrisson siffleur? MOSTAGANEM 12/05/2017 societepediatrieouest@yahoo.fr www.spo-dz.com 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est tabagique. Ilies âgé de 16 mois, consulte pour une toux depuis 2 jours aggravée par une gène respiratoire la veille. C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est tabagique. Il est né à terme, par césarienne, période néonatale calme. il a été traité par corticoïdes, ATB et antitussifs. L’examen clinique retrouve des râles crépitants et sibilants avec une rhinopharyngite. L’enfant en bon état général. Il a une bonne croissance. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est tabagique. Ilies âgé de 16 mois, consulte pour une toux depuis 2 jours aggravée par une gène respiratoire la veille. C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est tabagique. Il est né à terme, par césarienne, période néonatale calme. il a été traité par corticoïdes, ATB, mucolytiques et antitussifs. L’examen clinique retrouve des râles crépitants et sibilants avec une rhinopharyngite. L’enfant en bon état général. Il a une bonne croissance. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Quels sont les diagnostics les plus pertinents ? Bronchiolite Pneumopathie bactérienne Asthme Coqueluche Argumentez votre diagnostic? Diagnostic retenu? 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Diagnostic retenu: Bronchiolite? La bronchiolite est une infection virale saisonnière des voies respiratoires basses du nourrisson 30 % de la population des nourrissons sont touchés par cette infection Chaque hiver, la demande de soins dépasse l’offre médicale C'est la première cause d'hospitalisation du nourrisson de moins de 1 an et ses coûts sont considérables 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Que fait le virus (VRS ou RV ou Adénovirus) L’accumulation des cellules nécrotiques desquamées, les sécrétions muqueuses et l’exsudat séro-fibrineux contribuent à l’obstruction. La guérison spontanée est l’issue la plus fréquente, mais 3 à 4 semaines sont nécessaires pour rétablir une activité mucociliaire efficace. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Comment agit le virus? 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Battement des ailes du nez Balancement Thoraco-abdominal Encombrement Rapidement Apprécier la gravité ! Polypnée ,(> 2fois) cyanose ou SapO2 <85 % Apnées Tirage Battement des ailes du nez Balancement Thoraco-abdominal Encombrement Prise des biberons

 légère : 1 - 6 modérée : 7 – 9 sévère : 10 Comment?  légère : 1 - 6 modérée : 7 – 9 sévère : 10 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Score de Wang modifie´, score clinique de gravite´ de la bronchiolite aigue¨ du nourrisson. 1 2 3 FR < 30/min > 30 a` 45/min 45 a` 60/min 60/min Sibilants ou crepitants Absents En fin d’expiration Discrets Durant toute l’expiration Moins de la moitie´ des champs pulmonaires Audibles a` distance Plus de la moitie des champs pulmonaires Signes de lutte Tirage intercostal Tirage sus-sternal et sus-claviculaire Sévères avec battement des ailes du nez état general Normal : score = 0 Léthargique, irritable, ou difficulte´s alimentaires Score total du patient 0<score<4 : bronchiolite sans critère de gravité 4<score<8 : bronchiolite de gravité modérée 8<score<12: bronchiolite sévère 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Pensez vous que c’est nécessaire d’hospitaliser cet enfant? Âge inférieur à 6 semaines Prématurité et âge corrigé inférieur à 3 mois Cardiopathie sous-jacente Pathologie pulmonaire chronique (mucoviscidose, bronchodysplasie) Fréquence respiratoire supérieure à 60/min Apnées Insuffisance respiratoire suspectée devant : cyanose, sueurs, troubles de conscience Mauvaise prise des biberons (moins de la moitié des biberons en moyenne sur trois biberons) ou vomissements après chaque biberon Conditions socioéconomiques ou d'environnement défavorables rendant aléatoire l'accès aux soins OUI NON Pourquoi? EMC, Urgences, 24-310-D-20, 2011. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Evidence Based-Medicine ? Quelle prise en charge préconisez vous ? Oxygénothérapie Broncho-dilatateurs Corticoïdes Antibiotiques Alimentation par gavage Aspiration naso-pharyngée Kinésithérapie respiratoire Evidence Based-Medicine ? 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Les recommandations des sociétés savantes SAP : Aucune Ministère de la Santé : 2002 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M. France : 2002 UK : 2006 USA : 2006

Connaissances médicales en progression continue Bronchiolitis[Title/Abstract]) AND infant AND ("2002"[Date - Entrez] : "2014"[Date - Entrez])) 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Niveau des preuves scientifiques 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Méta-Analyse : www.cochrane.org/ Bronchodilators for bronchiolitis Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis Antibiotics for bronchiolitis in babies Chest physiotherapy for acute bronchiolitis Hypertonic saline solution administered via nebuliser for acute bronchiolitis Epinephrine for acute viral bronchiolitis 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

30 études retenues - 62 études exclues Les bronchodilatateurs dans la bronchiolite 30 études retenues - 62 études exclues 1922 nourrissons Aucun bénéfice significatif sur le score clinique ni sur la SpO2 Pas de réduction de nombre d'admissions après traitement en consultation externe Pas de diminution de temps nécessaire à la guérison à domicile Pas de réduction de la durée d'hospitalisation Effets secondaires +++ Cette revue d'essais n'a trouvé aucun effet des bronchodilatateurs sur la saturation en oxygène. Certains nourrissons traités en consultation externe obtenaient de meilleurs scores en matière de respiration, mais aucun bénéfice significatif provenant du traitement bronchodilatateur n'était observé chez les nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite. Cette étude a également révélé que les bronchodilatateurs ne réduisent pas le besoin d'hospitalisation, la durée du séjour à l'hôpital ou de la maladie à la maison. Les effets secondaires des bronchodilatateurs comprennent une accélération du rythme cardiaque et des tremblements. Étant donnés les effets secondaires et le peu de preuves de leur efficacité, les bronchodilatateurs ne sont pas utiles dans la prise en charge de la bronchiolite. Cette revue est limitée par le faible nombre d'études utilisant les mêmes critères d’évaluation. Le nombre réduit de nourrissons inclus dans chacune de ces études limite la capacité de mettre en évidence des différences statistiquement importantes entre le bronchodilatateur et le traitement placebo. Cette revue est également limitée par l'utilisation de scores cliniques pouvant varier d'un observateur à un autre. De plus, les études plus anciennes comprenaient des enfants ayant des antécédents de sibilance et éventuellement asthmatiques. Les bronchodilatateurs ne sont pas recommandés dans la prise en charge de la bronchiolite. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Les corticoïdes dans la bronchiolite 17 études contrôlées 361 études exclues 2596 nourrissons Les corticoïdes systémiques ou inhalés contre placebo, ne modifiaient pas le taux d'admission, la durée d'hospitalisation, le score clinique, la survenue de complications. Les corticoïdes systémiques ou inhalés n’ont aucun bénéfice évident dans la bronchiolite. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Les antibiotiques dans la bronchiolite 09 études retenues 891 nourrissons Les antibiotiques n'étaient pas plus efficaces que le placebo pour réduire la durée de la bronchiolite et de l'hospitalisation Aucune différence dans la durée de la fièvre Aucune différence concernant les symptômes cliniques Pas preuves suffisantes pour indiquer les antibiotiques de façon systématique dans la bronchiolite 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

La kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite 07 études retenues 891 nourrissons La kinésithérapie respiratoire n'a pas réduit la durée de la maladie, ni amélioré les scores cliniques, ni réduit la durée d'hospitalisation par rapport à l'absence de traitement. Les différentes techniques de kinésithérapie (vibration, percussion, techniques expiratoires passives) ont montré des résultats tout aussi négatifs. Preuves scientifiques robustes pour ne pas indiquer la kinésithérapie dans la bronchiolite. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

La nébulisation du sérum salé hypertonique 3 % 7 études contrôlées 581 nourrissons Réduction significative de la durée de séjour (1,2 jours) chez les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite non sévère. Amélioration du score de gravité clinique au cours des trois premiers jours de traitement chez les enfants hospitalisés ou traités en ambulatoire. Les preuves actuelles suggèrent que la solution saline nébulisée à 3 % pourrait être utilisée dans les bronchiolites légères à modérées 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

L’oxygène dans la bronchiolite « L’oxygène est d’une importance vitale dans le traitement de la bronchiolite; il y a très peu d’évidence que quelque autre traitement puisse être utile » Reynolds, 1963 L’administration d’oxygène est indiquée si la saturation en oxygène descend de façon persistante en dessous de 92% On l’administre par sonde sous-nasale ou par masque 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Traitement de la bronchiolite Désobstruction régulière des VAS (en évitant les aspiration par sonde) Veiller à l'apport hydrique et calorique et à la capacité de l'enfant à s'alimenter Éviction du tabac Réévaluation fréquente selon l’âge de l’enfant surtout dans la phase initiale Apprentissage des parents des signes de gravité +++ 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Informer les parents Surveillance ++++ Refus d’alimentation Troubles digestifs Changement de comportement Détérioration de l’état respiratoire Élévation thermique 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Donner des conseils pour prévenir la bronchiolite Se laver les mains avant de s’occuper d’un bébé. Éviter: – d’emmener le nourrisson dans les crèches ou dans les lieux publics en période automno-hivernale, – d’échanger, dans la famille, les biberons, couverts non nettoyés ; – d’exposer le nourrisson au tabac Veiller à une aération correcte de la chambre tous les jours. Les mesures en période d’épidémie ou quand on est enrhumé – Si on a un rhume, porter un masque (en vente en pharmacie) avant de s’occuper d’un bébé de moins de trois mois. – Eviter d’embrasser les enfants sur le visage 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Pronostic Guérison: spontanée le plus fréquemment, 3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la phase aiguë pour rétablir une activité muco-ciliaire efficace Sensibilité accrue aux infections dans les suites immédiates d’une bronchiolite Asthme (allergique ou non) ou bronchite chronique : entre 25 et 50 % Séquelles (beaucoup plus rares) : dilatations des bronches , bronchiolite oblitérante (adénovirus, rougeole; rôle controversé pour le VRS) Dans la très grande majorité des cas, l'évolution clinique de la bronchiolite est favorable. Les signes d'obstruction durent 8 à 10 jours. Une toux résiduelle peut persister encore une quinzaine de jours. Des rechutes de bronchiolites concernent 23 à 60 % des enfants d'après les études longitudinales récentes.  A partir du troisième épisode obstructif, on peut parler de crise d'asthme et non plus de bronchiolite, et il est alors d'usage d'utiliser le terme d'"asthme du nourrisson« 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

L’enfant a été mis sous oxygénothérapie à 3l/min, humidification et surveillance. L’évolution s’est compliquée d’une aggravation de la gène respiratoire avec toux persistante et le nourrisson sibille fort. Ilies âgé de 16 mois, consulte pour une toux depuis 2 jours aggravée par une gène respiratoire la veille. C’est le troisième enfant d’un couple jeune, le père est tabagique. Il est né à terme, par césarienne, période néonatale calme. il a été traité par corticoïdes, ATB et antitussifs. L’examen clinique retrouve des râles crépitants et sibilants avec une rhinopharyngite. L’enfant en bon état général. Il a une bonne croissance. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Que faites vous? En résumé on a un nourrisson de 16 mois qui fait un premier épisode de bronchiolite Et qui ne répond pas au traitement usuel Que faites vous? Test aux bronchodilatateurs Positif Négatif Bronchiolite sévère? Rechercher une autre cause ? Reconsidérez le diagnostic Avx….. Asthme du nourrisson 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Quel bilan demandez vous? Radiographie prescrite dans 72% des cas aux urgences Pediatrics 2006 Distension thoracique , refoulement des coupoles diaphragmatiques, horizontalisation des côtes , broncho gramme aerien , infiltrats peri bronchiques , et parfois atélectasies segmentaires . Reconsidérer votre diagnostic Éliminer rapidement 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Définition de Tabachnik et levinson 1981 Donc vous pensez à un asthme du nourrisson Signes directs Définition de Tabachnik et levinson 1981 « Un nourrisson est asthmatique s’il a eu ,avant l'âge de 2 ans , au moins trois épisodes de dyspnée avec sibilants » et ce quelque soit l'âge de début, les facteurs déclenchants et l’existence ou non d’une atopie. Symptôme synonyme d’asthme La toux induite par l’exercice , nocturne, chronique ou récidivante, persistante après une bronchiolite les sifflements persistants (wheezing persistant ) Épisodes de dyspnée modérée avec sibilants Sibilances 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Définition de Tabachnik et levinson 1981 Actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO)2015 Dyspnée sifflante Age< 12 mois Age > 12mois Premier épisode Deuxième épisode Troisième épisode Définition de Tabachnik et levinson 1981 Atopie personnelle Ou familiale NON OUI Asthme du nourrisson Bronchiolite 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Signes indirects 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

AAG Symptômes Sous quelle forme clinique cet asthme se présente-il? Exacerbation sévère qui ne répond pas au traitement. AAG Exacerbation La persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures, Et/ou nécessitant un recours aux soins. Et/ou nécessitant des corticostéroïdes oraux. Symptômes La crise d’asthme: est un accès de dyspnée paroxystique de durée brève avec dyspnée, oppression thoracique, toux et sibilants. La survenue d’épisodes de toux au rire, à l’excitation, à l’effort, est un des symptômes d’asthme L’exacerbation: est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 H. Ces symptômes s’installent le plus souvent de façon progressive. Un début brutal est possible . L’exacerbation est une déstabilisation symptomatique d’amplitude suffisante pour justifier une intervention thérapeutique adaptée. L’asthme aigu grave: c’est une crise sévère Le mot crise utilisé par le médecin lors d’un interrogatoire mené en arabe il trouve parfaitement sa place car très bien compris par le malade (l’épisode aigu auquel il renvoie) Dyspnée paroxystique de durée brève avec sibilants Sibilances sans dyspnée Toux nocturne chronique Toux induite par l’effort Expectorations Oppression thoracique 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

01 heure après : Réévaluation clinique, SpO2 Quelle sera votre attitude thérapeutique? Exacerbation B2 mimétique par voie inhalée Chambre d’inhalation: Salbutamol : 1 bouffée /2Kg À renouveler toutes les 20 minutes pendant 1 heure Nébulisation: Salbutamol : 2,5 mg (poids <16 kg), 3 nébulisations à 20 mn d’intervalle Corticoïdes oraux 2 mg/kg/j prednisone Oxygénothérapie 01 heure après : Réévaluation clinique, SpO2 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

01 heure après : Réévaluation clinique, SpO2 Bonne réponse Réponse incomplète: Symptômes persistent. 3 nébulisations Ventoline + bromure d’ipratropium à 20 min d’intervalle Oxygénothérapie U S I 0,5 mg Pas de réponse Aggravation des symptômes. SPO2 < 90 % Évaluation 01 heure après Observation pendant 4 Heures Réponse stable Réponse incomplète: Symptômes persistent. Hospitalisation Poursuivre le traitement Ventoline 1 b/2Kg/4heure Oxygénothérapie SORTIE 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Quel type d’asthme du nourrisson? Viro-induit? Allergique? ………….? Quel type d’asthme du nourrisson? ASTHME: n’est pas synonyme d’allergie On peut être asthmatique sans être allergique (et inversement) Même si un très grande proportion des asthmatiques est allergique. Fréquence de l’allergie chez l’enfant asthmatique* 18% avant 3ans. 37% entre 4 - 6ans. 71,4% entre 7 - 10ans. 84,1% après 10ans * Rancé F, Juchet A, Brémont F, Duteau G. répartition des sensibilisations dans l’asthme de l’enfant fonction de l’age corrélations avec les données cliniques et f(x) resp..Revue Fr d’allergologie 97 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Les facteurs déclenchants éventuels…. Asthme viro-induit Les facteurs déclenchants éventuels…. Chez l’enfant, les facteurs déclenchant sont importants et différents et définissent le phénotype asthmatique Infections (principalement virales) Exposition à un ou plusieurs allergènes (pollen, poussières de maison, etc.) Exposition à des irritants non spécifiques tels que la fumée, des vapeurs, le froid, l'exercice Prise de certains médicaments (aspirine ou AINS) Emotions extrêmes. Parfois aucun facteur déclenchant n'est mis en évidence. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Cohorte de Tucson à 6 ans – Martinez et al. 1995 Profil des siffleurs Cohorte de Tucson à 6 ans – Martinez et al. 1995 826 enfants (sur 1246) Asthme viro-induit aucun épisode de sibilances : 549 (66,5 %) ≥ 1 épisode de sibilances : 277 (33,5 %) 0-3 ANS 77,4% 59,2% 22,6% 40,8% aucun épisode de sibilances : 425 (51,5 %) aucun épisode de sibilances : 164 (19,9 %) 3-6 ANS ≥ 1 épisode de sibilances : 124 (15,0 %) ≥ 1 épisode de sibilances : 113 (13,7 %) Antécédents maternels Fonction respiratoire (Vmax CRF) IgE sériques Tests cutanés Mère asthmatique Positifs à 6 ans Mère tabagique diminuée avant 1 an et à 6 ans Mère asthmatique normale avant 1 an et diminuée à 6 ans élevées avant 1 an et à 6 ans Positifs à 6 ans 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Quelles investigations chez le nourrisson siffleur ? Investigations systématiques Peu d’études sur le sujet C. Marguet and all (2002) : chez 181 nourrissons siffleurs, peu de rentabilité des examens en dehors de la Rx thorax, anormale dans un 1/3 des cas. De Vries and all (2000) : chez 144 Nrs siffleurs, même conclusion Rx du thorax indispensable 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Enquête allergologique Importante: Terrain atopique: sensibilisation. Identifier l’allergène en cause en cas de concordance clinique. Porter un pronostic. Ces tests peuvent être refaits chaque année. Avant 3 ans : sensibilisations Pneumallergènes (21 %) acariens. phanères animales. Alimentaires (23 %) oeuf de poule arachide lait de vache moutarde poisson Après 3 ans : sensibilisations Pneumallergènes (69 %) acariens pollens phanères animales moisissures Alimentaires (8 %). arachide œuf Les polysensibilisations étant fréquentes. 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 221-32

Ordonnance de sortie Salbutamol Spray (Ventoline) 1 b/2 Kg 4 à 6 fois/j pdt 7 jr puis à la demande Chambre d’inhalation + masque Prednisone Cp dispersible 1- 2 mg/kg/j ou Bétaméthasone: 10à 20gttes/kg/j per os le matin pendant 5 jours Expliquer la technique d’inhalation Orienter au médecin traitant Le mettre sous traitement de fond CARNET DE SANTE 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Adaptation Stratégie thérapeutique selon le contrôle Enfant < à 5 ans GINA 2008 Cs spécialisée Dg différentiel Facteurs associés Paliers Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Education trt ,observance / Contrôle environnement BDCA à la demande Contrôle obtenu (3-6mois) Décroissance thérapeutique (25-50%) Ajouter un ou plusieurs traitements. CSI dose moyenne ou forte + BDLA. Corticoïdes oraux ( la plus faible dose) Anti Leucotriènes Anti IgE > 12 ans Théophylline LP. Contrôle non obtenu (3-6mois) Augmentation thérapeutique Sélectionner un traitement CSI Faible dose + BDLA. CSI dose forte ou moyenne CSI Faible dose + A.L. CSI Faible dose + Théophylline LP Sélectionner un traitement CSI Faible dose Anti leucotriènes Traitement de fond Aucun

Folia pharmacothérapie 34 , janvier 2007 Les corticoïdes inhalés ayant une AMM chez le nourrisson sont : la Fluticasone - forme aérosol doseur (AD) 50 μg a partir de 1 an. le Budesonide - formes AD 100 et 200 μg - formes nébulisées 0,5 et 1 mg. la Béclométhasone - formes AD 50 et 250 μg - formes nébulisées 0,4 et 0,8mg. 100-200 200-400 >400 100-200 200-400 >400 100-200 200-400 >400 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M. Folia pharmacothérapie 34 , janvier 2007

Traitement de fond est certainement le problème le plus fréquent en pratique courante 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

Partiellement contrôlé. Tout symptôme nocturne Limitation d’activité Contrôle de l’asthme GINA 2008 Partiellement contrôlé. ≥2 critères / 1 semaine Non contrôlé. Contrôlé. ≤ 2 x / semaine Symptômes diurnes > 2 x / semaine Symptômes nocturnes Pas. Tout symptôme nocturne ≥ 3 critères du contrôle Partiel / semaine Limitation d’activité Pas. Toute limitation ≤ 2 x / semaine Consommat. de BDCA > 2 x / semaine Fonction pulmonaire VEMS / DEP < 80 % de la VT ou de la meilleur VP Normale. Ou 1 / semaine**. Exacerbations Pas. ≥ 1 /an* * Toute exacerbation implique une réevaluation du traitement afin de s’assurer qu’il est bien adapté. ** Par définition la presence d’une exacerbation dans la semaine d’evaluation correspond à un asthme non controlé.

MERCI de votre attention 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.

– Antiviraux (Synagis®, palavizumab) - Médicamenteuse – Antiviraux (Synagis®, palavizumab) • Ac recombinants murins humanisés • Anciens prématurés < 32 SA, < 6 mois en début d’épidémie • DBP < 2 ans - Vaccins : aucun 12/05/2017 Dr Benzerga.S.M.