World Health Organization 26 January 2018 Utilisation de preuves scientifiques dans le processus de prise de décision pour la Liste Modèle OMS Nicola Magrini Secretaire, Comité d'Experts sur la Sélection et l'Usage des Médicaments Essentiels Département Médicaments Essentiels et Produits de Santé

Médicaments essentiels World Health Organization Médicaments essentiels 26 January 2018 Principe directeur: Un nombre limité de médicaments essentiels sélectionnés avec attention améliore les soins de santé, facilite la gestion des médicaments et diminue les coûts Définition: Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont les besoins prioritaire de santé de la population Sélection: Ils sont sélectionnés en tenant compte des priorités en santé publique et sur la base des preuves scientifiques actualisées de leur efficacité, de leur innocuité et de leurs rapports comparés coût-efficacité.

Médicaments essentiels En 1977, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié la première liste modèle de Médicaments Essentiels (Liste de Médicaments Essentiels, LME). Cela a introduit l'idée que certains médicaments sont plus important que d'autres. Beaucoup plus tard, la 1ère LME est considérée comme ‘une révolution en santé publique’. ‘t Hoen EFM., et al A quiet revolution in global public health: The World Health Organization’s Prequalification of Medicines Programme Journal of Public Health Policy, 2014

WHO EML: critere de selections EB 109/8, 2001 Criteria Données adéquates et solides sur l’efficacité (outcomes important) Securite/Adverse events: Confiance sur les estimates (quality of evidence)  Disease burden and treatment impact on DB Besoin et priorities local/national Considerations (2): Enregistrement WHO GLs (guide therapeutiques) Autres guides publié …Attention aux CoIs et contexts differents  capacite du system sanitaire, necessite de monitoring, green light committees, …  role et importance de la recherche independent Considerations (1): Cout (et cout-efficacité dans le meme group therapeutique): Budget impact and affordability … Achats et offres

Mise à jour 2015 de la LME: 3 exemples - Hep C ou pourquoi être inclusif Cancer et priorisation par le bénéfice HBPM et utilisation d'un symbole carré sur la base de preuves

Mise à jour 2015 de la LME: Hep C ou pourquoi être inclusif

LME 2015 – Nouveaux Médicaments pour l' HepC Le Comité recommande l'addition de six agents antiviraux d'action directe l pour l'Hépatite C Les recommandations pour inclusion était basées sur des données comparatives d'efficacité, l'augmentation de la tolérance et l'impact potentiel pour la santé publique Ils ont tous été inclus pour augmenter la compétition et diminuer les prix Le coût très élevé des médicaments pour l'Hépatite C a été pris en compte et le Comité a recommandé à l'OMS de prendre des mesures au niveau global pour rendre ces médicaments plus accessible et abordable. Sofosbuvir   ledipasvir + sofosbuvir Simeprevir Daclatasvir ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, with or without dasabuvir

Synthèse des preuves: un exemple

Comment présenter l'ensemble des preuves disponibles

Comment présenter l'ensemble des preuves disponibles: essais cliniques de phase 3

3D Essai clinique Abbvie phase 3: résumé

Important: essais cliniques en cours

Effets secondaires (pouvant avoir un impact négatif)

Information sur les prix/les coûts

LME 2015: ce qui est spécifique aux méd Hep C? Le Comité a recommandé que la présente liste des produits soit subdivisée en classes pharmacologiques. L'idée est qu'à l'avenir, il y aura des options au sein des classes de sorte qu'un symbole carré pourrait être utilisé. Le Comité a reconnu qu'aujourd'hui l'accès universel pour ces médicaments manque du fait des prix élevés. Malgré cette préoccupation importante, le Comité a estimé qu'il existait des preuves d'un écart important entre les coûts estimatifs de la production et les prix de vente et qu'il y avait des raisons de croire que d'importantes réductions de prix pourraient survenir. Le Comité a également recommandé que l'OMS continue à travailler pour améliorer les prix et à évaluer des stratégies alternatives pour améliorer l'accès et ainsi réduire le fardeau mondial de l'infection chronique par le VHC.

Mise à jour 2015 de la LME: Cancer et priorisation par le bénéfice apporté

Méthodologie pour développer une application pour soumission TREATMENT GOAL Cure or “near cure” Relevant prolongation of survival Palliation of symptoms with small benefit in survival Testicular and ovarian germ cell tumors Early-Stage Breast Cancer Leukemia and Lymphomas in Children and Adults HIGH PRIORITY CML Early-Stage Colon Cancer GTN GIST Metastatic Breast Cancer Stage III Ovarian Cancer Metastatic Prostate Cancer LOWEST PRIORITY LOW PRIORITY Metastatic Pancreatic Cancer Metastatic Bladder Cancer Metastatic Lung Cancer Low Medium High INCIDENCE OF DISEASE Slide credit: Dr. Gilberto Lopes

Modèle LME: lymphome à grandes cellules B Une protocole très efficace (peu couteux) CHOP: 55% de guérison En ajoutant du rituximabe: 70% de guérison (15% de bénéfice absolu )

Différents scénarios des coûts par UICC pour la LME

Différents scénarios des coûts par UICC pour la LME: l'envers du décor

Principaux critères pour les nouveaux médicaments essentiels pour le cancer: importance du bénéfice absolu Imatinibe: La plupart des malades sont en rémission après 7 ans Rituximabe (lymphomes à grandes cellules B): 15% augmentation réelle du taux de survie (de 50-55% à 70%) Trastuzumabe adiuvant (stade précoce du cancer du sein): jusqu'à 13% d'augmentation du taux de survie chez les femmes à hauts risques (diminution de 50% de taux de mortalité à 3-6 ans à 37%) Résultats similaires avec les différentes protocoles combinant plusieurs produits

Utilisation de preuves: Tableaux GRADE

Moja L. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer Moja L. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, No.: CD006243.

Explications des décisions pour la LME High risk: 300 per 1000 Baseline (control group) risk: low risk 100 per 1000 Résultats les plus importants pour celui devant prendre une décision. Cela inclut les bénéfices potentiels et les risques.

Explications des décisions pour la LME Le risque de groupe témoin présumé (sans l'intervention) est basé sur la médiane des risques du groupe témoin rapportés dans les études incluses, ou sur des données épidémiologiques à partir des registres des pays

Explications des décisions pour la LME Risque correspondant au groupe recevant le traitement (trastuzumabe). Il est le risque d'un résultat se produisant dans le groupe recevant l'intervention (par exemple médicament anticancéreux).

Explications des décisions pour la LME L'effet relatif est obtenu en divisant les deux risques, le risque lié à l'intervention étant divisé par le risque du groupe contrôle: 67 ÷ 100 = 0,66. Habituellement l'effet absolu est différent pour les groupes qui sont à risque élevé et faible, alors que l'effet relatif est souvent le même.

Trastuzumabe: preuve pour les décisions de la LME Effet absolu duTrastuzumabe 500/1000 – 367/1000 = 133 13% de différence absolue NNT = 7 Avec Trastuzumabe Sans Trastuzumabe Morts Morts évitées

LME pour le cancer 2015: vue d'ensemble en vert les additions, en rouge ce qui a été rejeté, en jaune ce qui est en stand by d'ici le prochain CE L'application ne présentait pas les preuves appuyant leur utilisation comme agents de 2nd ligne: à évaluer à nouveau lors du prochain CE En discussion car montrant un bénéfice important: sera pris en considération lors du prochain CE

LME 2015: Qu'est-ce qui est spécial avec le cancer? Un bénéfice large certain du point de vue de la pertinence clinique et de la santé publique était le principe directeur Implications potentielles pour les autorités/agences de réglementation et de remboursement La mise en œuvre est un défi complexe pour la prochaine décennie Demande d'une consultation mondiale pour discuter de l'ampleur des avantages cliniques et des seuils de pertinence et de rentabilité

Mise à jour 2015 de la LME : HBPM et l'utilisation du symbole carré sur la base de preuves

LME 2015: ce qui est spécifique aux HBPM? Les HBPM ont été ajouté à la LME 2015 pour 3 indications Prévention de thrombose veineuse profonde (TVP) Traitement de TVP Infarctus du myocarde Enoxaparine ajoutée avec un symbole carré (indiquant un effet thérapeutique similaire dans la classe) MAIS la similarité était limitée à la daltéparine et la nadroparine … élément important pour les achats/appels d'offres

Mise à jour 2015 de la LME : sur quelques produits rejetés

LME 2015: quelques produits rejetés Polypill pour la prévention CV secondaire: absence d'avantages significatifs, pas clair si c'était un produit ou un concept et quelles étaient les doses et les modes d'utilisation proposés Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO): avantages marginaux par rapport à la warfarine, absence d'antidote, doutes sur la surveillance nécessaire Ranibizumabe (intravitréenne, pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge et l'œdème maculaire diabétique): duplication avec le bevacizumabe et risque de réduction de l'utilisation de l'alternative hors AMM - bevacizumabe

Mise à jour 2015 de la LME et utilisation de preuves Conclusions

Mise à jour de la LME 2015: un repositionnement L'importance du bénéfice clinique est le principal moteur dans le processus de prise de décision pour l'inclusion dans la LME Engager des discussions (à différents niveaux et avec toutes les différentes parties prenantes) sur les seuils de bénéfice clinique et de coût/efficacité pour rendre les médicaments essentiels disponibles et abordables largement Trouver de nouveaux moyens et de nouvelles approches pour améliorer l'accès

LME 2015 et rôle des pays Les pays doivent maintenant examiner si ils incluent les nouveaux médicaments (coûteux) dans leur liste nationale ou les système de remboursement nationaux La sélection dans un pays demeure une responsabilité nationale La sélection et le remboursement devraient être fondés sur les priorités et les possibilités du système national de santé, y compris les capacités de diagnostique et de traitement.

Margaret Chan, WHO Director General WHO EML Press release, 8 May 2015 When new effective medicines emerge to safely treat serious and widespread diseases, it is vital to ensure that everyone who needs them can obtain them. Placing them on the WHO Essential Medicines List is a first step in that direction. Lorsque de nouveaux médicaments efficaces apparaissent pour traiter en toute sécurité des maladies graves et très répandues. Il est essentiel de veiller à ce que tous ceux qui ont besoin de ces médicaments puissent les obtenir. Les placer sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS est un premier pas dans cette direction. Margaret Chan, WHO Director General WHO EML Press release, 8 May 2015