Co-infections VIH/tuberculose JL SCHMIT Amiens T MAY Nancy

QUELLES PARTICULARITES? Situation fréquente, surtout quand le VIH est méconnu Interférences médicamenteuses entre les ARV et les anti-tuberculeux (CYP 450) Réactions paradoxales de la TB lors de la restauration immunitaire sous ARV efficaces Ref: Delfraissy 2004, CDC 2001, Dean GL AIDS 2001

TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Trithérapies: 2 IRT nucléosidiques + IP ou INNRT Plus rarement trithérapie d’INRT Début quand les CD4 sont entre 200 et 350/mm3, ou stade C (TB= stade C) Il n’y a pas de vraie urgence à commencer les ARV, mais la persistence d’un déficit immunitaire expose à d’autres infections opportunistes, et à une rechute de TB ou à une réinfection.

TUBERCULOSE ET VIH EN FRANCE

11% DES CAS DE SIDA SONT INAGURES PAR UNE TUBERCULOSE

BEH

Dans les PVD, jusqu’à 70% de prévalence du VIH chez les tuberculeux!

Clinique BK  VIH CD4 Tuberculose pulmonaire extrapulmonaire Années 200 Années Tuberculose pulmonaire extrapulmonaire

TRAITEMENT CURATIF

Traitement : tuberculose maladie/VIH Primo-infection patente Tuberculose pulmonaire INH 4 - 5 mg/kg/j 9 mois Rifampicine 10 mg/kg/j ou Rifabutine (5mg/kg/j) 9 mois Pyrazinamide 20 mg/kg/j 2 mois (+ Ethambutol 15 - 20 mg/kg/j si rechute ou suspicion de résistance) 2 mois Tuberculose osseuse, neuroméningée, pluriganglionnaire ou disséminée 9 à 12 mois

Médicaments dosage posologies quotidiennes effets secondaires adultes enfants Isoniazide cp 50 mg 3 à 5 mg/kg 5 mg/kg polynévrite, hépatite, (Rimifon) cp 150 mg à adapter algodystrophie, troubles psychiques, amaigrissement Rifampicine gél. 300 mg 10 à 20 mg/kg 10 mg/kg coloration des secrétions (Rifadine sirop 100 mg/5 ml nausées, vomissements, Rimactan) hépatite, hémolyse, thrombopénie, allergie, interaction médicamenteuse Pyrazinamide cp 500 mg 20 mg/kg 25-30 mg/kg hépatotoxicité dose- dépendante, (Pirilène) allergie cutanée, fièvre, nausées, vomissements, hyperuricémie, arthralgie, phototoxicité Ethambutol cp 250 mg 15 à 25 mg/kg névrite optique rétrobulbaire, (Dexambutol cp 500 mg nausées, vomissements, Myambutol) cp 400 mg céphalées, vertiges

Interaction antiBK  HAART  cyt. p450 RIFAMPICINE (Rifabutine) (1/2)  IP  NNRTI  VIH (R)

Interaction HAART  antiBK  cyt. p450 IP (x 2)  RFP NNRTI (DLV)  RFP  cyt. p450

Rapport Delfraissy 2004

Delfraissy 2004 Toute IP « boostée » par 100mg x 2/j de ritonavir 150 mg de rifabutine 1j/2 La rifampicine ne peut être utilisée qu’avec des IP « boostés », ou de l’efavirenz, mais à 800mg/j Le dosage des IP et de l’efavirenz est fortement recommandé

Interaction HAART - BK Réaction paradoxale  Macrophages Corticothérapie Différer introduction HAART Fièvre Adénopathies

STRATEGIE Attendre si l’on peut avant de commencer le traitement par ARV 2mois si CD4 < 200 fin du traitement BK si CD4 > 200 Contrôler les CD4 après 15 j de traitement BK, ils ont souvent remonté!

SCHEMA DE SURVEILLANCE DU TRAITEMENT D'UNE TUBERCULOSE PULMONAIRE J0 J15 J30 M2 M4 M6 M12 Consultation + + + + + + + Bactériologie + + + si exp. + si exp. Radio thorax + + + + + + + Transa + + + si anomalie Uricémie + Ex. opht. + + Créatinine +

Traitement : Surveillance Si SGOT, SGPT > 6 N arrêt Pyrazinamide ( 9 mois) arrêt INH, puis réintroduction Pas de prophylaxie secondaire mais surveillance rechute

VIH - BK : les résistances AntiBK Inobservance Diarrhée Rupture traitt BK BK-R VIH MDR

CID2005, 40: 1481-1491

COMMENTAIRES Contexte de traitement antiTB discontinu 2/semaine Dosages plus « confortables », mais inaccessibles dans les PVD: donc traitement quotidiens à la phase d’attaque de 2 mois

Traitement : Bacilles résistants et rechute Résistance I (zone endémique, VIH) II (traitement écourté) Isolement ++ Adaptation à antibiogramme Antituberculeux de 2ème ligne Amikacine, Ofloxacine, Moxifloxacine Clofazimine, Ethionamide, PAS, cyclosérine, capréomycine 18 à 24 mois de traitement

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

Chimioprophylaxie : indications Haïti, Brésil VIH + IDR > 5 mm France: indications plus limitées VIH + immunodéprimé, contage caractérisé VIH + risque épidémiologique IDR > 5 mm chez non vacciné IDR > 10 mm chez vacciné

La chimioprophylaxie : modalités Contage ou portage probable INH 5 mg/kg/j (+ B6 50mg/j) 9 mois Rifampicine - Pyrazinamide 2 mois mais hépatotoxicité réserver aux cas de R à INH INH - Rifampicine 3 mois

Investigations à conduire autour d'un cas Evaluation du type de contact avec entourage (étroit, régulier, occasionnel) Evaluation des facteurs de risque facteurs de risque : âge < 5 ans, déficit immunitaire (alcool, corticoïdes, VIH...) facteurs de protection : vaccination par BCG efficacité 60 à 80 % infection antérieure Investigation des contacts étroits

Prévention de la transmission dans les lieux de soins Prévention de la transmission aérienne suspicion diagnostique BAAR (+) Procédure à risque (aérosol si BK) isolement port du masque aération de la chambre (évacuation extérieure) chambre à pression < 0 si BK résistant