C13/p2

Polyglobulies La polyglobulie ou l’érythrocytose = augmentation du nombre absolu des globules rouges circulants (responsable d’une élévation du taux de l’hématocrite) Chez l’homme: Ht > 50 % Chez la femme: Ht > 45% Classification Polyglobulie primitive - maladie de Vaquez Polyglobulies secondaires: Tabagisme Intoxication chronique à l’oxyde de carbone Polyglobulies avec sécrétion appropriée d’érythropoïétine Polyglobulies dues à une sécrétion inappropriée d’érythropoïétine Polyglobulie familiale: génétique

Signes cliniques: Signes en rapport avec l’hyperviscosité du sang : Céphalée Vertige Thromboses vasculaires Accentuation de la coloration rosée de la peau – érythrose des téguments (plus marquée au visage)

Polyglobulie primitive - maladie de Vaquez - Est une maladie des cellules de la moelle osseuse qui se caractérise par la production exagérée de: Globules rouges (augmentation prédominante) Polynucléaires neutrophiles et plaquettes (augmentation modérée) Touche les sujets de plus de 40 ans Signes cliniques: Signes de polyglobulie Splénomégalie Prurit

Polyglobulies secondaires Polyglobulie du tabagisme – mécanismes: Augmentation de la carboxyhémoglobine sanguine Troubles des échanges gazeux Hémoconcentration liée à l’effet anti-ADH de la nicotine Intoxication chronique à l’oxyde de carbone – augmente l’affinité de l’Hb pour l’O2 Polyglobulies par sécrétion appropriée d’érythropoïétine (réactionnelle à une hypoxie) Polyglobulies avec hypoxémie: maladies pulmonaires chroniques, cardiopathies congénitales cyanogènes, polyglobulie d’altitude Polyglobulie sans hypoxémie (avec hypoxie tissulaire): hyperaffinité de l’Hb pour l’oxygène

Polyglobulies secondaires Polyglobulies dues à une sécrétion inappropriée d’érythropoïétine : tumeurs rénales, sténose d’artère rénale etc. Polyglobulie familiale: génétique Explorations complémentaires ↑Ht, ↑Hb, ↑He Diminution de la VSH Dosage des gaz du sang Dosage de l’érythropoïétine D’autres explorations en fonction de l’étiologie: radio thoracique, échographie abdominale, cardiaque etc.

Syndromes hémorragiques Définition: Saignements extériorisés ou non, caractérisés par: - leur survenue spontanée ou pour des traumatismes minimes - leur répétition dans plusieurs territoires   Causes  thrombopénie (diminution des plaquettes circulantes < 150000/mm³) thrombopathie (troubles d’adhésivité plaquettaire, troubles d’agrégation plaquettaire) atteinte vasculaire : vascularite (angéite), fragilité vasculaire coagulopathie

Syndromes hémorragiques Causes de thrombopénies Thrombopénies périphériques  a. Destruction excessive des plaquettes - purpuras thrombopéniques immunologiques (maladies virales, connectivites etc) - purpuras thrombopéniques médicamenteux (mécanisme toxique ou immunologique) b. Troubles de la distribution des plaquettes - hypersplénisme Thrombopénies centrales - insuffisance de production médullaire (toxiques, médicaments, maladie de Biermer, myélome, leucémie lymphoïde chronique, etc.)

Syndromes hémorragiques Causes d’atteinte vasculaire  vascularite auto-immunes carence en vit C : scorbut Causes de coagulopathies  carence hépatique en vit K insuffisance hépatocellulaire coagulation intravasculaire disséminée troubles héréditaires de la coagulation : l’hémophilie

Syndromes hémorragiques Données de l’anamnèse Antécédents familiaux - hémophilie (déficit héréditaire en facteur VIII ou IX lié au sexe, la maladie s’exprime chez les garçons) Antécédents pathologiques - insuffisance hépatocellulaire sévère (hépatite grave, cirrhose) - maladies de l’intestin grêle avec malabsorption de la vitamine K - cholestase chronique (hépatite chronique, cirrhose biliaire primitive, etc.) avec altération de l’absorption de la vitamine K

Syndromes hémorragiques Manifestations cliniques : lésions de purpura - éruption pétéchiale non palpable (thrombopénie, thrombopathie) ou palpable = purpura vasculaire (vascularite) - ecchymoses : sont caractéristiques surtout pour les anomalies de la coagulation hématomes pour des traumatismes minimes, Hémarthroses et hémorragies provoquées par des interventions chirurgicales ou stomatologiques (caractéristiques pour l’hémophilie) hémorragies  digestives, urinaires, utérines, etc

Explorations de laboratoire Exploration de l’hémostase primaire Explorations de la coagulation 1. Exploration de l’hémostase primaire : - le temps de saignement – explore les plaquettes et le facteur de von Willebrand (<5min) la numération des plaquettes (nombre normal 150000-450000/mm³) (les manifestations hémorragiques se manifestent lorsque le nombre est < 40 000/mm³

2. Explorations de la coagulation temps céphaline-kaolin étudie la voie endogène de la coagulation – f XII, f XI, f IX, fVIII (valeurs normales 50-70s) - C’est le tps de coagulation du plasma en présence d’une céphaline temps de Quick – étudie la voie exogène et le tronc commun de la coagulation (valeurs normales 14-16 s) – il explore II, V, VII, X Temps de thrombine – explore la formation de la fibrine: 18-20 s

Exemples de syndromes hémorragiques Syndromes hémorragiques de causes vasculaires Causes - auto-immunes : purpura rhumatoïde - génétiques : télangiectasie héréditaire (maladie de Rendu-Osler) 1. Purpura rhumatoïde (Schönlein- Henoch) - survient après un épisode infectieux - se manifeste comme une angéite qui intéresse la peau, les articulations, l’appareil digestif et le rein

Syndromes hémorragiques Purpura rhumatoïde (Schönlein- Henoch) Il existe 4 anomalies cliniques caractéristiques: 1. Purpura - le purpura est localisé principalement au niveau des membres inférieurs - les lésions sont palpables 2. Arthrites inflammatoires - localisées aux grandes articulations - fugaces 3. Manifestations digestives (purpura digestif) : - douleurs abdominales hémorragie digestive 4. Manifestations rénales Glomérulonéphrite à Ig A hématurie protéinurie

Syndromes hémorragiques Purpura rhumatoïde (Schönlein- Henoch) Explorations complémentaires - temps de saignement - normal, temps de coagulation – normal, nombre de plaquettes – normal - syndrome inflammatoire : VSH ↑, protéine C réactive ↑, fibrinogène ↑ - Ig A sérique ↑ - biopsie cutané : lésions d’angéite leucocytoclasique

La maladie de Rendu-Osler-Weber (télangiectasie héréditaire hémorragique) - affection génétique à transmission autosomique dominante Manifestations cliniques – débutent vers l’âge 20-30 ans Nasales : télangiectasies nasales avec épistaxis Cutanées : télangiectasies cutanées – siègent au niveau de la face (pourtour labionasal, nez, pommettes, paupières), de la pulpe des doigts

La maladie de Rendu-Osler-Weber (télangiectasie héréditaire hémorragique) Digestives : télangiectasies muqueuses : muqueuse buccale, gastroduodénale, intestinale, rectocolique avec hémorragies digestives (hématémèse, melæna, rectorragies), hépatiques. Pulmonaires : fistules artérioveineuses pulmonaires avec hémoptysie Neurologiques : télangiectasies cérébrales avec hémorragies cérébrales, médullaires Uro-génitales, etc. Explorations complémentaires examen du sang : anémie hypochrome microcytaire

Syndromes hémorragiques de cause thrombocytaire Purpura thrombopénique idiopathique – maladie de Werlhof maladie auto-immune : dans le sérum il y a des anticorps IgG qui se fixent sur les plaquettes induisant leur destruction plus fréquente chez l’enfant moins de 10 ans et chez la femme jeune Manifestations cliniques - purpura cutanéo-muqueux non palpable Explorations complémentaires thrombopénie temps de saignement prolongé temps de coagulation normal myélogramme : moelle riche en mégacaryocytes test de Coombs plaquettaire : met en évidence la présence d’anticorps sur la membrane plaquettaire l’étude de la durée de vie isotopique des plaquettes (↓)

Syndromes hémorragiques de cause thrombocytaire Purpuras thrombopéniques immunologiques Maladies infectieuses : virales (rubéole, rougeole, varicelle, etc.), bactériennes sévères Connectivites : lupus, syndromes des antiphospholipides, etc. Maladies thyroïdiennes : maladie de Basedow, thyroïdite de Hashimoto Maladies hématologiques : lymphomes, anémie hémolytique auto-immune Médicaments : céphalosporines, cimétidine, dipyridamole, héparines, etc.

Syndromes hémorragiques par coagulopathie I. Formes acquises Production déficitaire en facteurs de coagulation (insuffisance hépatocellulaire, trouble d’absorption de la vitamine K) Consommation exagérée de facteurs de coagulation (coagulation intravasculaire disséminée)

Formes congénitales L’hémophilie - maladie hémorragique héréditaire liée au chromosome X - il existe deux types : hémophilie A – la plus fréquente - (due à un déficit en facteur VIII) et hémophilie B (due à un déficit en facteur IX) - manifestations cliniques : hématomes et hémarthroses (d’apparition spontanée ou causés par des traumatisme minimes), hématurie, hémorragies digestives, hémorragies intracrâniennes, etc.