Sémiologie 2ème semestre Cours 1

Sémiologie cardiovasculaire

Données de l’anamnèse Importance sémiologique: Age Sexe Lieu de naissance et du domicile Antécédents – familiaux, obstétricaux-gynécologiques , médico-chirurgicaux Conditions de vie, de travail, toxiques Symptômes Douleurs thoraciques Dyspnée Palpitations Syncopes

L’importance sémiologique de l’âge - le nouveau-né : les angiocardiopathies congénitales les enfants : rhumatisme articulaire aigu (RAA), avec cardite rhumatismale (après l’âge de 24 ans la cardite rhumatismale est exceptionnelle) ; les myocardites virales et bactériennes les adultes : les séquelles valvulaires d’une endocardite streptococcique les adultes et les personnes âgées : cardiopathie hypertensive, cœur pulmonaire chronique (CPC), cardiopathie ischémique, l’infarctus de myocarde, cardiopathies métaboliques (goutte, diabète), endocriniennes (hypo-, hyperthyroïdie) cardiopathies d’une connectivite (LES, sclérodermie, dermatomyosite) insuffisance cardiaque.

Prévalence des maladies cardiovasculaires selon le sexe  Maladies plus fréquentes chez les hommes : Cardiopathies congénitales : la coarctation aortique Cœur pulmonaire chronique Athérosclérose Cardiomyopathie alcoolique Valvulopathies aortiques

Maladies plus fréquentes chez les femmes : Communication inter-auriculaire (défaut septal) Valvulopathies mitrales Cardiothyréose Cardiopathies des connectivites

Lieu de naissance et du domicile Dans les pays pauvres : l’hypovitaminose B1 (le béribéri) → insuffisance cardiaque le RAA et la cardite rhumatismale Dans les pays développés:  L’athérosclérose coronaire - cardiopathie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ischémique)

Antécédents familiaux HTA essentielle et la cardiopathie ischémique - agrégation familiale. La communication inter-auriculaire et inter-ventriculaire - La cardiomyopathie hypertrophique La maladie de Marfan, maladie héréditaire - transmission autosomique dominante - La maladie de Down (trisomie 21) malformations cardiaques associées

La communication inter-auriculaire et inter-ventriculaire – il existe des cas familiaux.

La cardiomyopathie hypertrophique - Maladie à transmission autosomique dominante.

La maladie de Marfan, maladie héréditaire - transmission autosomique dominante → touche surtout le squelette, l’œil et le système cardio-vasculaire (complications cardiaques : la dilatation de l’aorte ascendante avec insuffisance aortique, la dissection et la rupture de l’aorte, le prolapsus valvulaire mitral avec fuite mitrale.

Syndrome de Down Prédisposition génétique possible Malformations cardiaques associées en 40-60% des cas Communications interauriculaires, interventriculaires Persistance du canal artériel

Antécédents obstetrico- gynécologiques La grossesse et l’allaitement sollicitent le coeur et peuvent révéler une cardiopathie ou une insuffisance cardiaque. L’accouchement favorise les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires. - La ménopause détermine l’apparition ou l’aggravation de l’hypertension artérielle, de la cardiopathie ischémique.

Antécédents médico-chirurgicaux Infections aigues virales (enterovirus, adénovirus, Coxsackie,etc.) bactériennes (diphtérie, maladie de Lyme, etc.), mycotiques Myocardites, péricardites Infection streptococcique → péricardite, myocardite, endocardite

Antécédents médicochirurgicaux La syphilis La syphilis tertiaire - la 3e phase de l’évolution de l’infection syphilitique – Inflammation aortique et des grands vaisseaux qui partent de la racine aortique Aortite → IAo Coronarite ostiale → ischémie coronaire

Antécédents médicochirurgicaux Spondylarthrite ankylosante – aortite inflammation de l’aorte ascendante (sans coronarite) → dilatation de l’aorte → insuffisance aortique Infiltrat inflammatoire au niveau du septum interventriculaire → bloque atrio-ventriculaire Tuberculose - péricardite (polysérosite !!! ) Maladies auto-immunes LES – péricardite (polysérosite !!!), myocardite, endocardite aseptique Dermatomyosite – myocardite, péricardite Sclérodermie – péricardite, cardiomyopathie restrictive

Antécédents médicochirurgicaux Suppurations chroniques (abcès pulmonaire, dilatations des bronches etc) Maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante etc) Amylose Cardiomyopathie restrictive

Antécédents médicochirurgicaux Bactériémie Valvulopathies rhumatismales, dégénératives Angiocardiopathies congénitales Cœur Endocardite bactérienne

Antécédents médicochirurgicaux BPOC Hypertension artérielle Déformations thoraciques systémique (cyphoscoliose), fibroses pulmonaires Cardiopathie hypertensive Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance ventriculaire gauche Cœur pulmonaire chronique → insuffisance ventriculaire droite

Antécédents médicochirurgicaux Maladie endocrines: L’hypo- ou l’hyperthyroïdie, l’acromégalie, le diabète sucré cardiomyopathie

Mode de vie et de travail, toxiques, médicaments Les tensions familiales et les soucis professionnels : HTA, troubles du rythme Le régime alimentaire  riche en graisses et la sédentarité : athérosclérose La consommation d’alcool : cardiomyopathie dilatée Le tabac → athérosclérose : cardiopathie ischémique, artériopathie athéromateuse périphérique, accident vasculaire cérébral, BPOC → CPC La prise de contraceptifs à base d’œstrogènes : thromboses Chimiothérapie: anthracyclines → myocardites toxiques

Symptômes Douleurs thoraciques Dyspnée Syncopes Palpitations

Douleurs thoraciques Douleurs thoraciques d’origine cardiovasculaire Douleurs coronariennes Douleur d’angor stable Douleur d’angor instable Douleur d’angor de Prinzmetal Infarctus du myocarde Douleur de la dissection aortique Douleur péricardique Douleur de l’embolie pulmonaire

Douleurs thoraciques Douleurs thoraciques – non cardiaques Douleurs pleuropulmonaires Douleurs pariétales Douleurs rachidiennes Douleurs digestives – oesophagienne, gastrique, pancréatique, colique

Douleurs thoraciques d’origine cardiaque Douleur coronarienne (angine de poitrine) Mécanisme : La douleur coronarienne est déterminée par l’insuffisance coronaire → réduction de la lumière par une plaque athéromateuse → déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène du myocarde

Le mode de croissance des plaques : - l’ulcération de la plaque se complique par une thrombose et l’incorporation du thrombus détermine la réduction de la lumière du vaisseau.

Douleurs coronariennes 1. Douleur d’angor stable Douleur typique  - survient à l’effort (marche en montée ou contre le vent, avec porte d’une charge), ou à l’équivalent d’effort (période postprandiale, froid)  - est rétrosternale, - est diffuse, constrictive, comparée à un poids sur la poitrine ou à un serrement - est montrée avec le plat de la main ou avec le poing fermé (n’est pas punctiforme) - irradie vers les épaules et les membres supérieurs (le bord interne du bras gauche, parfois jusqu’au bord cubital de la main gauche). Autres irradiations : la mâchoire inférieure, le dos, etc. - est brève et cède rapidement (en deux, trois minutes), à l’arrêt de l’effort - est soulagée en moins d’une minute par la prise de trinitrine (sous la langue ou spray)

Douleurs coronariennes La douleur atypique - est limitée à une irradiation dans le bras ou dans le dos est intriquée avec d’autres douleurs (rhumatismales, digestives) Pour son valeur diagnostique: Il faut insister sur la valeur du déclenchement à l’effort, sédation à l’arrêt de l’effort et sur l’efficacité du test à la trinitrine (ce test peut être positif aussi, au cours des pathologies œsophagiennes !!!)

Douleurs coronariennes 2. Angor instable (syndrome de menace) La douleur : - a le même siège - est plus intense et plus fréquente - est déclanchée par des efforts minimes ou même au repos - dure plus longtemps et la trinitrine et moins efficace L’angor de novo – apparition récente d’un angor d’effort ou de repos, d’emblée évolutif et sévère, durée d’environ un mois.

Douleurs coronariennes 3. Angor de Prinzmetal - angor instable avec des crises spontanées, souvent nocturnes, survenant par vagues successives - est parfois accompagné de palpitations - est dû à un spasme coronaire - peut évoluer vers l’infarctus du myocarde

Douleurs coronariennes 4. Infarctus du myocarde Douleur : - de repos - très intense, permanente, prolongée, rebelle à la trinitrine - Association possibles de troubles digestifs d’accompagnement : nausées, vomissements parfois trompeurs

Douleur de la dissection aortique La dissection est due au passage du sang dans les parois de l’aorte (dans l’épaisseur de la media) La douleur: - est brutale, sans rapport avec un effort - est très intense et prolongée, - irradie surtout vers la région dorsale - peut être associée à des signes de choc, à une paraplégie avec ischémie périphérique

Douleur péricardique - Localisation, en général, médiothoracique - Prolongée, augmentée par la toux, inspiration profonde et changements de position - Cause : péricardite aiguë - inflammation aigue du péricarde avec ou sans épanchement

Douleur de l’embolie pulmonaire – deux situations Occlusions d’une artère pulmonaire de gros calibre – douleur viscérale : Douleur médiothoracique Sensation de griffe ou de poids Elle n’irradie pas aux épaules, ni à la mâchoire Mécanisme mal connu: distension brutale de l’artère pulmonaire et de ces deux branches par une hypertension artérielle pulmonaire aiguë Accompagnée d’un état de choc, d’une syncope Occlusions d’une artère pulmonaire périphérique de petit calibre → infarctus pulmonaire → inflammation de la plèvre pariétale →douleur somatique Latéralisée Permanente et augmentée par la respiration Accompagnée d’un pic fébrile Comparée à un « coup de poignard »

Douleurs pariétales Syndrome de Tietze : La douleur : - est localisée au niveau des articulations chondro-costales et chondro-sternales des 2e - 4e côtes, au voisinage du sternum - est prolongée, exacerbée par les mouvements respiratoires et par la toux - est réveillée par la palpation des cartilages costaux - peut s’associer à une tuméfaction du cartilage costal (rare)

Douleurs pariétales Syndrome de Cyriax (« slipping rib syndrome ») - il est dû à la subluxation antérieure des 8e, 9e ou 10e côtes qui s’insèrent sur la côte sus-jacente par une articulation rudimentaire. Cette subluxation provoque la lésion du nerf intercostal et la douleur. - douleur basi-thoracique, un point douloureux électif à la palpation au niveau de la lésion - apparition brutale - déclanchement par inspiration profonde, toux ou flexion antérieure du tronc

Douleurs pariétales Arthrite sterno-claviculaire Douleur - constatée au niveau d’une articulation sterno - claviculaire tuméfiée (spondylite ankylosante) Zona thoracique Douleur - intense associée à une éruption vésiculeuse sur le trajet d’un nerf intercostal.

Douleurs rachidiennes Lésions vertébrales ou médullaires Caractéristiques de la douleur : - Localisation en ceinture - Les lésions rachidiennes situées au niveaux C5-D1 donnent des irradiations dans les membres supérieurs - La douleur doit être différentiée de la douleur angineuse ou aortique

Douleurs digestives Douleur œsophagienne - La portion rétrocardiaque de l’œsophage est très proche du cœur et les douleurs œsophagiennes peuvent simuler une angine de poitrine. - Causes: reflux gastro-œsophagien, œsophage irritable, spasme œsophagien, cancer. Caractéristiques de la douleur : - siège uniquement rétrosternal, sans irradiation latérale - déclanchement par la déglutition ou par l’antéflexion du tronc - absence de relation nette avec les efforts - horaire nocturne - persistance d’un fond douloureux - association avec des régurgitations, pyrosis - amélioration possible après la prise de trinitrine !!!!

Douleurs digestives Douleur gastrique siège épigastrique corrélation avec l’alimentation Douleur colique (fonctionnelle, inflammatoire): - survient au repos est associée avec des troubles du transit et d’un ballonnement abdominal est accentuée par la palpation du cadre colique est soulagée par les pansements digestifs et les antispasmodiques Douleur pancréatique (pancréatite aiguë) intensité importante manifestations associées: vomissements, arrêt du transit, météorisme déclanchement: colique biliaire ou un excès d’alcool

Dyspnée Signifie la prise de conscience des mouvements respiratoires avec une impression d’effort inspiratoire ou expiratoire  Les types de dyspnée de causes cardiaques : Dyspnée d’effort Dyspnée de repos avec orthopnée Dyspnée paroxystique Œdème pulmonaire aigu

Dyspnée d’effort - est perçue à des efforts modérés ou légers - est le signe le plus précoce de l’insuffisance ventriculaire gauche Dyspnée de décubitus. Orthopnée - est déclenchée par la position couchée - apparaît chez un patient qui avait déjà une dyspnée d’effort - est due à l’augmentation du volume sanguin pulmonaire secondaire au décubitus - témoigne d’une insuffisance ventriculaire gauche plus sévère que celle qui s’accompagne seulement d’une dyspnée d’effort

L’orthopnée – la position assise adoptée par le patient pour soulager la dyspnée de décubitus. - le nombre d’oreillers auxquels les patients peuvent calmer la dyspnée  est un moyen pour estimer la sévérité de la dyspnée de décubitus

Dyspnée paroxystique nocturne: les crises surviennent généralement la nuit : le patient est réveillé par la sensation de suffocation avec toux la prise de nitroglycérine peut couper la crise Œdème aigu du poumon (la plus sévère forme d’insuffisance ventriculaire gauche aigue) - dyspnée sévère, associée avec une expectoration abondante, séreuse - est déterminé par un oedème alvéolaire - le malade est cyanotique, anxieux et il prend la position d’orthopnée

Malade en crise d’oedème pulmonaire aigu

L’asthme cardiaque  - se manifeste par une crise de dyspnée accompagnée d’un bronchospasme, dû à la congestion de la muqueuse bronchique - on entend des sibilantes à l’auscultation des poumons