Prise en charGE de la gli Pr A.Dammene debbih Dr o.abouadaou Eph bologhine ibn ziri

definition Dosage HCG positif Absence d’image échographique de grossesse

problematique Localisation et evolutivité de la Gsse / Diagnostiquer une GEU = Hantise du gynecologue Ne surtout pas interrompre une GIU evolutive

Orientation diagnostique des gli GIU évolutive GIU non evolutive (FCS) GEU GLI persistante

Prevalence 10 a 30 % Dépend de la qualité de l’échographe 90 % des GEU doivent etre dgtiquées lors de la 1ere echo Le taux de GLI doit etre inferieur a 15 % Necessité du couplage avec l’evaluation biochimique (cinetique hcg)

Criteres de localisation echographique EEV est la plus recommandée Permet d’identifier les premieres structures d’une gsse: Sac gestationnel Vesicule Vitelline Embryon avec AC + ou non Signes de gravité (hemoperitoine/hematosalpinx )

Criteres de localisation echographique Signes du « double decidual sac » et du « intradecidual sac » sont a eux 2 peu Spe et peu Sen pour affirmer une GIU Un seul signe n’est pas suffisant Cependant : SG sans embryon mais avec une vésicule vitelline === GIU a coup sûr, ATTENTION : ne pas tomber dans le piege du pseudo-sac gestationel qui peut induire en erreur le praticien et ainsi passer a coté d’une GEU qui met en danger le Pc vital de la patiente

CAS particuliers : GIU d’evolutivité incertaine

Semiologie de la GIU

Semiologie de la GEU SG + Corps jaune PSEUDO SAC GESTATIONNEL

Hematosalpinx et sg extra uterin

hematosalpinx

epanchement

Epanchement > fond

Epanchement du morison ( specificité = 97 % )

Evaluation biochimique (cinetique hcg) Utilité clinique de la cinétique des hCG a 48 h pour affiner le dg Selon les recommandations CNGOF 2013: -GLI + Bhcg = 3510 ui/l exclu la GIU - Bhcg < 2000 ui/l +Bhcg a 48h <15% exclu la GIU Ev - GLI + progesteronémie < 3,2 ng exclu la GIU EV ATTENTION : En cas de grossesse de localisation indéterminée, une cinétique des bêta-hCG croissante ou décroissante n’exclut pas une grossesse ectopique +++++++++++++

Prise en charge des GLI Elle n’est pas consensuelle, se fait en ambulatoire pour la majorité des equipes Plusieurs algorithmes decisionnels dont le celui de KIRK et Al qui reste le plus recent Elle se resume surtout a : -L’expectative :conduite la plus sage (cinetique + EEV répétés jusq’au Dg) -La coelioscopie diag -Le curetage utérin

EN PRATIQUE PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES DE LOCALISATION INDETERMINEE: Patiente symptomatique avec douleurs pelviennes modérées ou métrorragies minimes. Deux situations distinctes: βHCG < 1500 ui/ml βHCG > 1500 ui/ml ou cinétique non satisfaisante

PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES DE LOCALISATION INDETERMINEE βHCG < 1500 UI /ml Si - Vacuité utérine, pseudo sac ou épaississement de l’endomètre - Absence de signes de gravité (défense, hémodynamique instable, épanchement intra- abdominal) Surveillance toutes les 48h au moins par βHCG Au mieux avec une consultation et une échographie par voie endovaginale (EEV), jusqu’à visualisation d’un sac gestationnel intra utérin avec une vésicule vitelline. Il est possible de se donner 3 dosages de βHCG non satisfaisant ( en + du premier de référence) pour prendre une décision thérapeutique.

PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES DE LOCALISATION INDETERMINEE βHCG > 1500 UI /ml ou cinétique non satisfaisante En cas de vacuité utérine : considérer la grossesse comme extra utérine. En cas de signes de gravité: la prise en charge devra être chirurgicale d’emblée. En l’absence de signes de gravité: surveillance des βHCG à 48h, bilan biologique préopératoire et préméthotrexate, examen clinique et nouvelle EEV. Si aucun signe de gravité n’apparait, proposer un traitement par méthotrexate en l’absence de contre indication.

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA GEU Contre-indication: Refus de la patiente Difficulté de surveillance en ambulatoire, mauvaise compliance attendue Hémodynamique instable Épanchement intra-abdominal Douleurs importantes GEU> 4cm B HCG > 5000 Thrombopénie < 100 000/ mm3 Leucopénie < 2 000/ mm3 Créatininémie > 130 µmol/ L ALAT ou ASAT > 2 fois la normale

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA GEU Bilan préthérapeutique: βHCG, NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, bilan hépatique, groupe sanguin, rhésus et RAI. Modalité d’administration: 1 mg / kg par voie intra musculaire (préparation hospitalière ) En milieu hospitalier Sous surveillance des constantes pendant 2 heures Prescription systématique d’antalgiques

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA GEU Surveillance : Clinique, biologique (βhcg) et échographie à J4, J7 et éventuellement J10 post injection de MTX. Proposer une deuxième injection si βhcg de J7 > 85% des βhcg à J1. Dosage des βhcg 1 fois par semaine jusqu’à négativation Coelioscopie de rattrapage en cas d’aggravation clinique ou d’échec du traitement médicamenteux. Mesures associées : Rophylac si rhésus négatif Arrêt de travail si nécessaire Contraception efficace pendant 3 mois post MTX.

conclusion ECHO Endo Vaginale+cinetique HCG Expectative non dangereuse Se mefier de l’echo precoce chez une patiente asymptomatique

Algorithme de pec de la gli selon kirk et al

PRESENTATION DE LA FEUILLE D’INFORMATION POUR LES PATIENTES

Merci pour votre attention