Edouard Bingen, Antoine Bourrillon Hôpital Robert Debré 19ème 14e Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire Antibiothérapie en pratique courante : Nouvelles résistances, nouveaux schémas thérapeutiques Edouard Bingen, Antoine Bourrillon Hôpital Robert Debré 19ème

La résistance aux antibiotiques : un nouveau tournant… En particulier pour les bactéries à Gram – - BLSE - Carbapénémases

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Alternative thérapeutique C3G Carbapénème

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K pneumoniae CTX – M 15 Double-disk synergy method 7 7 TIC CFP TCC AMX CAZ AMC CTX CFM FOX MOX IPM Double-disk synergy method 7 7

Sept 2010

Evolution de 1996 à 2008 de l’incidence pour 1000 j d’hospitalisation des SARM et EBLSE dans les hôpitaux de court séjour de l’AP-HP

E.coli – Pourcentage de résistance (R+I) au sein de l’espèce (prélèvement à visée diagnostique) R. Debré 1999 – 2009 0,6 0,4 0,9 1,3 1,6 1,7 2,5 5,2 6,9 6,6 0,5 1,2 3,8 5,1 6,1 1 2 3 4 5 6 7 8 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 CEFOTAXIME BLSE 10

Facteurs de risques des bactériémies dues à des entérobactéries BLSE Usage récent d’antibiotiques OR = 3,1 IC95% 1,8-5,4 Amoxicilline OR = 1 IC95% 0.4-1.7 Céphalosporines OR = 13,4 IC95% 2,9-61 Quinolones OR = 5,6 IC95% 2,5-12,5 Rodriguez-Bano CID 2010;50:40 11

Alternative thérapeutique C3G Carbapénème : Efficacité clinique « certaine » mais une « une fausse bonne solution » de remplacer les C3G par cette famille : la prescription large des carbapénèmes (imipénème, ertapénème, méropénème, doripénème) va favoriser l’émergence de….. 13

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Nordmann. Lancet

Kumarasamy. Lancet 2010

Alternative thérapeutique C3G Carbapénème

Traitements alternatifs Tigecycline Cº sériques très faibles, très proches des CMI… Efficacité moindre « perte de chance » pour le patient si la souche est sensible aux C3G et aux pénèmes Colistine Vieil antibiotique abandonné pour toxicité et efficacité inférieure aux bêta-lactamines Cº sériques faibles, très proches des CMI… Émergence de résistances sous traitement Jamais de monothérapie Fosfomycine Cº sériques fortes, très proches des CMI… 19 19

Pourquoi et comment les pédiatres sont-ils concernés ? Réduire la consommation des antibiotiques dans les situations où ils sont inutiles Choisir les antibiotiques les moins sélectionnants Regarder au plus près les antibiogrammes notamment des bactéries isolées des ECBU ou d’infections néonatales

Vous voyez en consultation Stéphane, 8 ans, car il a été mordu par un labrador quelques heures plus tôt. Le chien est connu (celui de la voisine…), à jour de ses vaccinations (y compris la rage) et va être surveillé par son vétérinaire.

A combien estimez-vous la probabilité qu’une morsure de chien s’infecte (en l’absence d’antibioprophylaxie) ? <20% 40% 60% >80%

Quelle est la bactérie le plus souvent impliquée ? Strepto A S. aureus H. influenzae P. multocida

Pasteurella multocida

Prescrivez-vous un antibiotique ? Oui Non

Lequel ? Amoxicilline Azithromycine Cotrimoxazole Amox-clav

Morsures Epidémiologie 1% des visites aux urgences 1 à 3% d’incidence annuelle/enfant Chiens Chats 10% des cas Risque d’infection : >50% 80% des cas Risque d’infection : 15 à 20% Enfants de 5 à 9 ans Plus jeunes… plus sévère

Importance du lavage-irrigation-désinfection Soins Indications de l’antibioprophylaxie Importance du lavage-irrigation-désinfection Sutures…parfois (mains, plaie punctiforme…) Culture uniquement en cas de signes d’infections ou d’examen clinique retardé (>8 à 12 heures) Localisation : mains, face, pieds, périnée Type : profondeur de la plaie, écrasement éventuelles structures sous-jacentes touchées (articulation tendon, os…) Immunodéprimé, asplénique

Antibiotiques INUTILES le plus souvent Soins Indications de l’antibioprophylaxie Antibiotiques INUTILES le plus souvent Importance du lavage irrigation désinfection Sutures…parfois (mains, plaie punctiforme…) Culture uniquement en cas de signes d’infections ou d’examen clinique retardé (>8 à 12 heures) Localisation : mains, face, pieds, périnée Type : profondeur de la plaie, écrasement éventuelles structures sous-jacentes touchées (articulation tendon, os…) Immunodéprimé, asplénique

Antibioprophylaxie Pas d’allergie Allergie pénicilline Amox-clav C1G + Clinda TMP-SMZ + Clinda Durée 2 à 3j si pas d’infection 5 à 7j si infection

Juin 2010. Clara, 3 ans, vient consulter pour otalgies et gonflement derrière l’oreille gauche. Elle n’a pas de fièvre et est en bon état général.

Quel est votre diagnostic ? Mastoïdite Otite externe avec cellulite Piqure d’insectes Ne sais pas

Quel est votre diagnostic après avoir examiné les oreilles? Mastoïdite Otite externe avec cellulite Piqure d’insectes Ne sais pas

Quel est votre diagnostic après avoir examiné les oreilles? Mastoïdite Otite externe avec cellulite Piqure d’insectes Ne sais pas

Ce tableau est-il décrit dans la littérature ? Hopkin R. Otitis externa posing as mastoiditis. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1346-49.

Otite externe Diagnostic Etiologies Parfois difficile Avec une OMA (macération du conduit et de la membrane tympanique) Car le CA externe n’est pas toujours examiné Etiologies P. aeruginosa S. aureus

Otite externe Traitement uniquement local Antibiotiques + corticoïdes Polydexa® Antibiotiques seuls Oflocet® Antibiothérapie par voie systémique inutile

Et dangereuse !

Julien 11 mois et a été conduit à ma consultation pour fièvre à 39ºC, toux, irritabilité et réveils nocturnes. Tous les vaccins recommandés à son âge ont été pratiqués. Il est gardé en crèche depuis l’âge de 4 mois. 2 épisodes d’OMA sont décrits dans le carnet de santé. A l’examen le diagnostic porté est : OMA purulente bilatérale.

Quel antibiotique prescrivez vous? Amoxicilline : 80mg/kg pdt 8 à 10 j Ceftriaxone : IM 50mg/kg/j pdt 3 à 5 j Amoxicillin- Ac. Clav : 80mg/kg pdt 8 à 10 jours Cefpodoxime : 8 mg/kg/j en 2 prises

Et nous permet de choisir la stratégie antibiotique optimale La connaissance de l’épidémiologie « en temps actualisé » nous éclaire sur nos traitements Et nous permet de choisir la stratégie antibiotique optimale 44

Portage et résistance du pneumocoque et d’H Portage et résistance du pneumocoque et d’H. influenzae chez des nourrissons présentant une OMA Avant PCV7 (au moment des reco) Après PCV7 Portage OMA avant PCV7 N=1807 1993-2000 OMA après PCV7 N=2598 2006-2008 p S. pneumoniae Vaccine types Pénicilline intermediaire Penicilline résistant 1047 (58%) 67% 30% 23% 1510 (58%) 11% 43% 4% 0.9 0.0001 NT H. influenzae ßlactamase + Souches BLNAR 849 (47%) 39% 1269 (49%) 17% 7% 0.2

Activité microbiologique de l’amoxicilline et du cefpodoxime proxetil sur les souches intermédiaires à la pénicilline Amox CPD Concentration sérique au pic 10 mg/l 2 mg/l CMI 50 0,5 mg/l 1 mg/l QI 50 (x CMI) 20 2 CMI 90 QI 90 (x CMI) 5 1 CMI modale

Conséquences Le retour de l’amoxicilline Réduire au maximum la consommation de cefpodoxime Favorise l’émergence des BLSE Beaucoup moins actif sur les pneumocoques intermédiaires (en augmentation +++) Réduction des souches productrices de bêtalactamases Ne favorise l’émergence des BLSE Très active sur les pneumocoques intermédiaires (en augmentation +++) Réduction des souches productrices de bêtalactamases 47

Un espoir : la généralisation rapide, après recommandation, du vaccin anti-pneumococcique conjugué à 13 valences et le retour à la sensibilité du pneumocoque… Jusqu’à quand …? 48