Elyse Perron, R1 UMF Notre-Dame 27/05/2016 Efficacité du lait épaissi comme traitement du reflux gastro-oesophagien chez les nourrissons Elyse Perron, R1 UMF Notre-Dame 27/05/2016

Introduction Reflux gastro-oesophagien (RGO): 20-50% des nourrissons Diminution après âge 6 mois Épaississement du lait – traitement première intention Discussion avec pédiatres: opinions divergentes

Introduction Revue de littérature Cochrane (2002): pas d’études qui démontrent un effet bénéfique de l’épaississement du lait pour réduire les symptômes de RGO Regardait seulement les nouveau-nés Inclusion des prématurés Traitement avec peu d’impact négatif Si inefficace, retarde un traitement qui pourrait réduire les symptômes

Pico Est-ce que l’épaississement du lait diminue les symptômes de reflux chez les nourrissons nés à terme?

méthodologie Inclusion des articles: Publié après 07/2002 En français ou en anglais Nourrissons âgés de 6 mois ou moins Études qui concernent les nourrissons nés à terme Étude des symptômes de RGO

méthodologie Recherche dans pubmed MeSH: gastroesophageal reflux avec restriction diet therapy MeSH: gastroesophageal reflux ET diet Restriction pour la date Restriction pour l’âge 0-23 mois

méthodologie 43 articles 2 en double 41 articles 4 langue différente 5 regardaient seulement prématurés 32 articles 26 ne répondent pas à question clinique 6 articles 1 revue exclue 5 articles

méthodologie Étude Cochrane (2004) exclue car: Étude qui regarde les enfants jusqu’à l’âge de 2 ans « withdrawn » donc incapacité d’avoir accès au texte

Analyse articles

Sujet soumis au placébo et au traitement Miyazawa 2004 Miyazawa 2006 Étude randomisée contrôlée Comparaison des symptômes de RGO avec différentes concentrations d’épaississement de lait avec locust bean gum Essai clinique randomisé Efficacité du lait épaissi vs lait maternisé chez les nouveau-nés de moins de 2 mois Population: nouveau-nés à terme entre 3-5 mois avec 3 épisodes ou plus de régurgitation par jour Population: nouveau-nés à terme de moins de 2 mois avec 3 épisodes ou plus de régurgitation par jour Nombre de sujets: 30 sujets initialement - 3 pertes au suivi groupe concentration faible - Au final, 16 sujets dans le groupe haute concentration et 11 sujets dans le groupe concentration faible Nombre de sujets: 20 sujets initialement - Pas de notion de perte au suivi - 1 groupe avec lait maternisé d’abord - 1 groupe avec lait épaissi d’abord Réduction des épisodes de régurgitation dans les 2 groupes (p=0,0003 pour haute concentration et p=0,021 pour concentration faible) comparé au lait maternisé seul Réduction du nombre d’épisodes de régurgitation par jour avec la formule épaissie (p=00048) comparé au placébo Forces: - Présence de groupe placébo - Patient agit comme son placébo - Critère principal de mesure objectif - Présence de placébo - Chaque patient agit comme son placébo Faiblesses: - Petits groupes - Perte au suivi seulement dans 1 groupe - Patients probablement pas à l’aveugle entre lait normal et lait épaissi - Pas de discussion par rapport aux groupes (nombre de patients, différences entre les groupes, notion de rétention ou perte au suivi) -Probablement pas à l’aveugle entre les 2 types de lait

Groupe traitement vs groupe placébo Vanderhoof, 2003 Hegar, 2008 Essai clinique randomisé Comparaison des symptômes de RGO avec le lait épaissi (Enfamil) vs lait maternisé Étude randomisée contrôlée. Comparaison de symptômes de RGO dans groupe nourri avec lait maternisé vs lait maternisé + céréales vs lait maternisé et agent épaississant Population: nouveau-nés à terme âgés de 14-120 jours avec 5 épisodes de régurgitation ou plus par jour Population: enfants en santé, nés à terme, âge 1-3 mois, symptômes de régurgitation plus de 4x/jr pour au moins 1 semaine, nourrit au lait maternisé. Participants: 104 sujets initialement - 55 sujets dans groupe lait épaissi, 84% ont complété étude - 49 sujets dans le groupe lait maternisé, 73% ont complété étude Nombre de sujets: 60 sujets qui commencent l’étude - Aucune perte au suivi - 20 sujets par groupe Diminution des épisodes de régurgitation avec le lait épaissi (p=0,045 après 1 semaine et p=0,036 après 5 semaines) - Réduction statistiquement significative des symptômes dans tous les groupes après 4 semaines - Plus grande diminution des symptômes dans le groupe avec bean gum, mais non-significatif (p=0,14) Forces: - Comparaison à un groupe placébo - Critère principal objectif pour mesure RGO - Symptôme principal de RGO objectif - Présence de groupe placébo Faiblesses: - Grand pourcentage de sujets qui n’ont pas complété l’étude, surtout dans le groupe lait maternisé - Certains symptômes mesurés subjectifs

Traitement sans groupe placébo Chao, 2007 Étude randomisée contrôlée Comparaison des symptômes de RGO avec du lait maternisé + céréales vs posture anti-RGO Population: nouveau-nés de 2-6 mois, plus de 3 épisodes régurgitation/vomissements par jour, autres symptômes possibles de RGO moins de 1h/jr, nourrit au lait maternisé Nombre de sujets: 80 sujets qui commencent l’étude - 31 dans groupe lait + céréales qui complètent l’étude - 32 dans groupe position qui complètent l’étude - Réduction des symptômes de RGO dans les 2 groupes à 4 semaines (p=0,001 lait + céréales, p=0,001 position) et à 8 semaines (p=0,001 lait + céréales, p=0,028 position) - Plus grande diminution des symptômes dans le groupe lait + céréales mais non-significatif (IC= -0,8 – 0,02 à 4 semaines, IC= -1,13 – 0,29 à 8 semaines) Forces: - Critères objectifs pour évaluation des symptômes de RGO - Comparaison des 2 traitements non-pharmacologiques les plus utilisés pour le RGO Faiblesses: - Inclut nouveau-nés à terme et prématurés - Critères d’exclusion ne sont pas bien définis - Pas de groupe placébo, donc ne peut pas dire si seulement progression naturelle des sx - Perte au suivi significative

résultats Sujet soumis au placébo et au traitement Les 2 études montrent un avantage du lait épaissi Effets notés au court-terme Petit nombre de sujets dans chaque étude Biais secondaire aux sujets non à l’aveugle Bonne validité externe

résultats Groupe traitement vs groupe placébo 1 étude montre diminution de la régurgitation avec lait épaissi Grand nombre de sujets mais beaucoup de perte au suivi 1 étude montre diminution de la régurgitation avec placébo et lait épaissi – effet dû à progression naturelle de la maladie Symptômes suivis sur un plus long-terme Groupes similaires dans les 2 études – bonne comparaison entre placébo et traitement Bonne validité externe

Résultats Traitement sans groupe placébo Diminution de la régurgitation avec lait épaissi Pas de groupe placébo –ne peut pas éliminer progression naturelle de la maladie Inclusion et exclusion des sujets mal définis

discussion A probablement un effet positif de l’épaississement du lait sur les symptômes de RGO A une étude très bien effectuée qui ne montre pas de changement Par contre, 3 études avec bonne validité interne et externe qui démontrent une diminution des symptômes Limites: Étendre la recherche avant 2002 Évaluation des symptômes est subjective Pistes de recherche: Différence entre les différents traitements conservateurs. 1 étude trouvée dans ma recherche actuelle Effet du gain pondéral plus important avec le lait épaissi

conclusion L’épaississement du lait pourrait être suggéré comme traitement de première intention pour le RGO non-compliqué pour les enfants de moins de 6 mois

références Chao HC, Vandenplas J. Effect of cereal-thickened formula and upright positioning on regurgitation, gastric emptying and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition. Vol. 23 pp. 23-28. 2007. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback S, Moffatt M. Metoclopramide, thickened feedings and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane library, 10/2004. Hegar B, Rantos R, Firmansyah A, De Schepper J, Vandenplas Y. Natural evolution of infantile regurgitation versus the efficacy of thickened formula. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. Vol. 47 pp. 26-30. 2008. http://www.uptodate.com/contents/gastroesophageal-reflux-in- infants?source=search_result&search=reflux+infants&selectedTitle=1~150 Huang RC, Forbes D, Davies MW. Feed thickener for newborn infants with gastro-oesophageal reflux. Cochrane library, 07/2002. Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H, Morikawa A. Effect of locust bean gum in anti-regurgitant milk on the regurgitation in uncomplicated gastroesophageal reflux. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. Vol. 38 pp. 479-483. 2004. Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H, Morikawa A. Effect of formula thickened with reduced concentration of locust bean gum on gastroesophageal reflux. Acta paedriatrica. Vol. 96 pp. 910-914. 2007 Turgeon J, Bernard-Bonnin AC, Gervais P, Ovetchkine P, Gauthier M. Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber. Éditeur Gaëtan Morin, 2e édition, Montréal. 2007. Vanderhoof JA, Moran JR, Harris CL, Merkel KL, Orenstein SR. Efficacy of a pre-thickened infant formula: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux. Clinical pediatrics. Vol. 42 pp. 483-495. 2007

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