Bénédicte JOUFFROY Sage-femme libérale, Metz Conditions légales de la pratique de la rééducation périnéale MK/SF RA2M du 8 au 10 septembre 2016 Bénédicte JOUFFROY Sage-femme libérale, Metz

Compétence des masseurs-kinésithérapeutes Rééducation périnéo-sphinctérienne à l’exclusion des soins post-natals Possibilité de faire un toucher vaginal dans ce cadre depuis 1987 Sur prescription médicale, le MK est habilité à participer aux traitements de rééducation suivants… Possibilité de renouveler une ordonnance de moins d’un an.

Décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 (abrogé le 8 août 2004): art R4321-5 (V) Code de la Santé Publique Rééducation périnéo-sphinctérienne dans les domaines urologique, gynécologique et proctologique, y compris du post-partum à compter du 90ème jour après l’accouchement. Toutefois cette exclusion s’effacerait si la patiente a présenté des troubles périnéo-sphinctériens en amont de sa grossesse ou pendant celle-ci? (interprétation Ordre MK)

Art R 4321-2 (v) Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et, à l’issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l’évolution du traitement kinésithérapique, également adressé au médecin prescripteur.

Conséquences Impossibilité pour un MK d’accepter une ordonnance de SF, que ce soit pour la RP ou pour les abdominaux en post-natal (alors que visite post-natale peut être réalisée/SF!) NB: refus de l’Ordre des MK de modifier leurs textes pour ce faire…

Compétence des sages-femmes Art L.4151-1 du CSP: l’exercice de la profession de SF comporte, notamment, la pratique des soins post-nataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles L.4151-2 à 4 de ce même code, et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession. Examen post-natal (loi du 9 août 2004): prescription RP Réalisation de consultations de suivi gynécologique de prévention, sous réserve d’adresser la femme à un médecin en cas de pathologie (loi HPST du 21 juillet 2009)

Article 18 du code de déontologie (art R.4127-318 du CSP) Les SF, dans le cadre de l’exercice de leurs compétences peuvent pratiquer notamment: …13°: « La rééducation périnéo-sphinctérienne en cas de troubles consécutifs à un accouchement ». Pas de limite dans le temps.

Par conséquent… La SF peut prescrire à une femme et réaliser les actes de RP durant la période post-natale et dans le cadre du suivi gynécologique de prévention NB: La notion de soins post-nataux n’est définie dans les textes ni dans sa nature ni dans sa durée En-dehors, la SF peut réaliser la RP sur prescription d’un médecin (pathologie)

Date de mise en œuvre de la RPPN La durée de 8 semaines fixée pour l’examen postnatal obligatoire (art R.2122-3) n’a qu’une valeur indicative et ne peut servir de limite dans la réalisation des soins post-nataux Pratique courante: au-delà de 8 semaines (neuropathie d’étirement possible) Délai de 90 jours pour débuter seulement pour les MK dans le post-partum

Prise en charge SS Arrêté du 23 décembre 2004 fixe la liste des prestations prises en charge au titre de l’assurance maternité indépendamment de la période définie par l’art D.331 du CSS (Décret n°2004-1455 du 23.12.2004: 4 mois avant, 12 jours après accouchement), dont: Caryotype, amniocentèse... VIH, glycémie, IVG, IMG… Examens obligatoires Préparation à la naissance Rééducation périnéale post-natale NB: - Pas de limitation du nombre des séances - Pas de délai précisé ni pour débuter ni pour finir les séances

Cadre de compétences Loi de modernisation du système de santé du 16 janvier 2016: examen post-natal par SF quel que soit le mode d’accouchement sous réserve d’adresser au médecin en cas de situation pathologique (art L.4151-1 CSP) Nécessité d’une prescription d’un médecin en cas de pathologie pour réalisation de la RP/SF en dehors du PP ou du suivi gynécologique de prévention.

En pratique Pas d’obligation de nombre sur la prescription Pratique courante: 10 séances en post-natal, 15 séances en cas de pathologie Examens complémentaires en cas d’échec NB: BUD perturbé en PP Demande d’entente préalable nécessaire si prolongation au-delà de 30 séances dans les 12 derniers mois, accompagnée de la prescription médicale Envoi des ordonnances de médecins à la CPAM (papier ou dématérialisées)

Nomenclature générale des actes professionnels Titre XIV chap II art 8 Actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles (modifié le 20.12.2011 pour les SF): « sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de 30 minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le MK ou la SF pour les actes de l’art 8 du chap II, se consacre exclusivement à son patient. » La cotation comprend les manœuvres de massage, les actes de gymnastique médicales ou les techniques de physiothérapie.

Cotation (NGAP: article 8, chapitre II, titre XIV) Rééducation périnéale active sous contrôle manuel et/ou électrostimulation et/ou biofeedback: AMK 8 (17,20€), ou AMC 8, SF 7(19,60€) Rééducation abdominale du post-partum: AMK 7 (15,05€) ou AMC 7 Pas de la compétence des SF

Valeur du bilan kinésithérapique 0 si nombre <10 séances AMK8,1 (17,42€) si > ou = 10s Renouvellement: AMK 8,1 si > ou = 20s Pour les affections neurologiques: AMK 10,1(21,72€) si > ou = 10s Renouvellement: AMK 10,1 si > ou = 50s

Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2016 Efficacité prouvée en cas de pathologie Prévention prolapsus, traitement dyspareunie: Niveau de Preuve grade C Prévention chez femmes asymptomatiques: accord professionnel= niveau de preuve faible donc on ne peut conclure avec certitude Insuffisance de recul (cf épisiotomie préventive 1980-2000)

RPC 2016 RP recommandée pour IU persistante au-delà de 3mois PP (grade A) RP recommandée pour IA du PP (grade C) RP chez femmes asymptomatiques à 3 mois: pas recommandée (accord professionnel) RP pas recommandée pour prévention ou traitement des prolapsus (grade C) ou des dyspareunies (grade C)

…un peu de sémantique… « recommandé »= littérature a démontré que faire le geste diminue les risques. Donc le faire dans la mesure du possible. « il n’est pas recommandé »: pas démontré efficacité dans littérature. Donc geste pas nécessaire de façon systématique, mais pas interdit. « il est recommandé de ne pas faire »= démontré que le geste augmente les risques, donc à éviter.

Prescription des sondes Arrêté du 9 janvier 2006: liste des produits médicaux que le MK peut prescrire: « Sonde ou électrode cutanée périnéale pour électrostimulation neuromusculaire pour le traitement de l’incontinence urinaire » Arrêté du 27 juin 2006 (modifié le 12 octobre 2011): liste des dispositifs médicaux que la SF peut prescrire: « Sonde ou électrode cutanée périnéale, Electrostimulateur neuromusculaire pour rééducation périnéale »

Litiges CPAM Précisé dans ces listes de dispositifs médicaux: « à l’exclusion des produits et matériels utilisés pendant la séance » Résolu par LPP (liste des produits et prestations) code 1183014 (arrêté du 26 juin 2003): « la prise en charge des sondes ou électrodes est assurée pour les patients traités à domicile ou en cabinet »

Electrostimulateurs neuromusculaires LPP: 1189270, arrêté du 26 juin 2003 « Achat de l’appareil pour autotraitement à domicile de l’incontinence sphinctérienne. La prise en charge est assurée:-après réalisation d’un BUD avec tracé (cystomanométrie et sphinctérométrie au minimum) effectué dans un centre reconnu et compétent; - et après période probatoire de six à huit semaines avec contrôle post-thérapeutique, réalisé à l’issue de cette période dans le même centre attestant l’efficacité du traitement.

Suite LPP 1189270 La prise en charge de l’autotraitement à domicile n’est pas cumulable sur une même période, avec la prise en charge du même traitement en centre, ni avec celle de toute autre technique de rééducation périnéale. En cas de reprise du traitement par le centre lui-même, la prise en charge à domicile de l’appareil est suspendue ». (NB: auparavant: location hebdomadaire limitée à 26 semaines: 11,74€/semaine)

Montant LPP base de remboursement Forfait annuel pour sonde ou électrode cutanée périnéale: 25,92€ Remboursement 100% maternité si prescrit dans les 12 jours après l’accouchement Sinon, remboursement « maladie » Electrostimulateur neuromusculaire, achat: 304,90€ Pas d’entente préalable.

Attention! Toute prescription hors cadre légal peut entraîner la demande de la CPAM de remboursement des frais engagés au prescripteur, responsable de sa prescription...