ON ANTITHROMBOTIC THERAPY TRAITEMENT CURATIF M.T.E.V 8 th AC.C.P. CONSENSUS CONFERENCE ON ANTITHROMBOTIC THERAPY TRAITEMENT CURATIF M.T.E.V CHEST, JUIN 2008 Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier JUIN 2008 Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Grading Strength of Recommendations STRONG Benefits do (or don’t) outweigh risks and burdens Meets patients values and preferences: most would chose the therapeutic option For typical patients: for the clinician: just do it; no decision aids needed Grade 1 WEAK Benefits and risks are closely balanced or uncertain Does not meet patients values & preferences: different choices would be taken by the patients For atypical patients: the clinician need to consider benefits,risks and burdens;will need decision aids Grade 2

Quality of Evidence Grade A Grade B Grade C Moderate High One or more well designed and well executed RCT’s with consistent applicable results Observational studies with large effects Grade B Moderate Randomized trials with important limitations Strong observational studies Grade C Low Small observational studies RCT’s with multiple limitations

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier Nous recommandons de faire ou de ne pas faire Nous suggérons de faire ou de ne pas faire Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Le langage des recommandations (a changé) Nous Recommandons (de faire ou de ne pas faire) 1B 1C 2A Nous Suggérons 2B 2C

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TRAITEMENT T.V.P. : Phase aiguë DIAGNOSTIC CONFIRME : HBPM / Pentasaccharide HNF IV ou SC : 1A SUSPICION CLINIQUE FORTE en attente Dc : ANTICOAGULATION CURATIVE : 1C DUREE HBPM, HNF, Pentasaccharide au moins 5 j : 1C AVK à J0, stop INR stable > 2.0 : 1A Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

HBPM ou Fondaparinux Phase aiguë TVP 1 ou 2 SC / 24 h plutôt que HNF AMBULATOIRE si envisageable : 1 C HOSPITALISATION si nécessaire : 1 A NE PAS CONTROLER EN ROUTINE ACTIVITE anti-Xa : 1 A Si IRC sévère : HNF : 2 C (cl.créat. < 30 ml/min – Surveiller antiXa) Si surveillance nécessaire : antiXa (Normes des molécules) Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

THROMBOLYSE : Phase aiguë TVP Patients sélectionnés, TVP proximale < 14 j, risque : 2B hémorragique faible : THROMBOLYSE in situ En cas de succès , corrections lésions veineuses par : 2C angioplastie + stent Thrombolyse pharmaco mécanique : 2C Fibrinolyse voie générale qu’in situ à préférer : 2C Pas de traitement par thrombectomie endo vasculaire : 2C TVP proximale < 7J, thrombectomie chirurgicale : 2B La suite du traitement est identique / patients non : 1C non fibrinolysés ou non opérés Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier I.P.V.C.I. : Phase aiguë TVP NON EN ROUTINE : 1A SI CONTRINDICATION, COMPLICATION, RECIDIVE / A.C. : 1C Traitement AC dès qu’il n’ y a plus de CI : 1C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TRAITEMENTS ASSOCIES : Phase aiguë MOBILISATION précoce +++ : 1A ( avec compression) CONTENTION 30 à 40 mmHg cheville / 2 ans : 1A Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

MTEV et notion de facteur déclenchant 1. Circonstances déclenchantes majeures : Immobilisation plâtrée ou fracture d’un membre inférieur, ou chirurgie sous anesthésie générale supérieure à 30 min, ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois précédents, cancer actif dans les 2 ans (Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002) - niveau 1 -   2. Circonstances déclenchantes modérées ou mineures : Grossesse ou post partum, contraception oestroprogestative ou traitement hormonal substitutif de la ménopause < 1 an, voyage > 6h  (Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003) - niveau 1- 3. Le caractère strictement idiopathique est défini en dehors de ces situations. Recommandations pour la pratique des explorations de thrombophilies dans le cadre des maladies thromboemboliques veineuses, GEHT Octobre 2008 Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TVP : TRAITEMENT LONG COURS / AVK 1° épisode de TVP 1ère TVP avec FR REVERSIBLE : 3 mois : 1A de type IDIOPATHIQUE : 3 mois : 1A Puis évaluer les risques d’une AC au long cours : 1C Si pas de CI à l’anticoagulation au long cours et qu’il s’agit d’une TVP proximale, mettre 1A en place cette AC TVP + CANCER (1° épisode de TVP) HBPM : 3 à 6 mois : 1A Puis AVK tant que le cancer n’est pas guéri : 1C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TVP : TRAITEMENT LONG COURS / AVK 2° épisode TVP 2° épisode de TVP de type IDIOPATHIQUE AC au long cours (TVP proximale) : 1A Si TVP distale : 3 mois : 2B Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TVP : TRAITEMENT LONG COURS Intensité de l’anticoagulation INR entre 2 et 3, cible 2,5 : 1A Pour les patients qui ont présenté une TVP idiopathique et qui souhaitent réaliser moins de contrôle INR après 3 mois on peut envisager un INR entre 1,5 et 1,9 : 1A INR > 3 : NON : 1A Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier TVP asymptomatique Détection en post opératoire = CONTRE : 1A Mais si découverte fortuite d’une TVP asymptomatique quelque soit la situation, traitement identique aux TVP : 1C symptomatiques Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TVP et THROMBOPHILIE Durée du traitement Les Thrombophilies constitutionnelles ne sont plus prises en compte dans la durée du traitement - ? - ? Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TVP: les facteurs de récidive Adaptation du Traitement , cas par cas Il n’existe aucune recommandation MAIS les facteurs qui peuvent être pris en compte sont : - Caractère idiopathique - Proximal / Distal (RR=0,5) - 1 ou plusieurs atcds de MTEV (RR=1,5) - D Dimères plasmatiques +, 1 mois après l’arrêt des AVK (RR= 0,4) - APL (RR= 2) - Thrombophilies constitutionnelles (RR= 1,5) - Hommes / Femmes (RR= 1,6) - Ethnie asiatique (RR= 0,8) - Thrombus résiduel (RR= 1,5) I Adaptation du Traitement , cas par cas Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TVP: le risque hémorragique Adaptation du Traitement , cas par cas Il n’existe aucune recommandation MAIS les facteurs qui peuvent être pris en compte sont : - Age > 75 ans - Antécédents hémorragiques d’autant plus qu’ils ne sont pas associés à une cause réversible - Antécédent d’AVC non d’origine embolique cardiaque - Insuffisance rénale - Insuffisance hépatique - Autres affections aigues - Contrôle précaire de l’anticoagulation - Suivi anticoagulation précaire I Adaptation du Traitement , cas par cas Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

MALADIE POST-THROMBOTIQUE VEINEUSE : TRAITEMENT CURATIF Compression : 2C C.P.I. SI OEDEME IMPORTANT : 2C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier VSCG Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier TVP MEMBRE SUPERIEUR PHASE AIGUË : HNF ou HBPM ou fondaparinux : 1C CONTRE les ttt agressifs : 1C Si risque hémorragique faible +TVP récente : THROMBOLYSE : 2C Si échec : ABLATION THROMBUS : 2C Si C.I. AC IPVCS : 2C PUIS AVK 3 mois : 1C (durée idem M. inf.) SI OEDEME : CONTENTION : 2C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE post IV TVS post voie veineuse : Diclofenac Gel : 2B ou Diclofenac per os : 2B TVS post voie veineuse, pas d’anticoagulation : 1C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE HBPM à dose préventive ou intermédiaire ou HNF : 2B à dose intermédiaire pour 4 semaines Traitement alternatif : HBPM ou HNF puis relais AVK pendant 4 semaines : 2C Pas d’AINS per os en association avec l’AC : 2B Le traitement anticoagulant des TVS est recommandé par rapport au traitement chirurgical : 1B En attente étude CALISTO Données POST Attention aucune différence entre TVS sur veine saine et variqueuse ! Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TRAITEMENT EP : Phase aiguë DIAGNOSTIC CONFIRME : HBPM / Pentasaccharide HNF IV ou SC : 1A SUSPICION CLINIQUE FORTE en attente Dc : ANTICOAGULATION CURATIVE : 1C DUREE HBPM, HNF, Pentasaccharide au moins 5 j : 1C AVK à J1, stop INR stable > 2.0 : 1A En cas d’EP non massive les HBPM sont : 1A recommandées / HNF En cas d’EP massive l’HNF recommandée/HBPM : 2C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

TRAITEMENT EP : Phase aiguë En cas d’EP massive , stratification du risque : 1C Si mauvaise tolérance hémodynamique, fibrinolyse recommandée en l’absence de risque hémorragique : 1B Pour la majorité des patients, le traitement fibrinolytique n’est pas recommandé  : 1B En cas de fibrinolyse préférer l’administration par voie veineuse périphérique plutôt qu’in situ : 1B En cas de fibrinolyse préférer une administration courte (2h) que longue (24h) : 1B Embolectomie chirurgicale : 2C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

0.7% 11.2% 3.8% Classe PESI Mortalité Totale Mortalité par EP 1 0.5% Validation multicentrique de l’Index de Sévérité d’une EP Mortalité à 3 mois Classe PESI n = % Mortalité Totale Mortalité par EP ic.95% 1 184 20% 0.5% 0 à 1.6% 0% 2 242 27% 1.7% 0 à 3.3% 1.2% 0 à 2.6% 1 + 2 426 47% 0.2 à 2.2% 0.7% 0 à 1.5% 3 248 28% 4.8% 2.2 à 7.5% 4 132 15% 13.6% 7.8 à 19.5% 6.1% 2 à 10% 5 93 10% 24.7% 16 à 34% 7.5% 2.2 à 13% 3 + 4 + 5 473 53% 11.2% 8.4 à 14% 3.8% 2.1 à 5.5% Aujesky D., Perrier A., Roy P.M., J Intern Med 2007; 261

EP : TRAITEMENT LONG COURS / AVK 1° épisode de TVP 1ère TVP avec FR REVERSIBLE : 3 mois : 1A de type IDIOPATHIQUE : 3 mois : 1A Puis évaluer les risques d’une AC au long cours : 1C Si pas de CI à l’anticoagulation au long cours une mettre en place cette AC : 1A EP + CANCER (1° épisode de TVP) HBPM : 3 à 6 mois : 1A Puis AVK tant que le cancer n’est pas guéri : 1C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

EP : TRAITEMENT LONG COURS Intensité de l’anticoagulation INR entre 2 et 3, cible 2,5 : 1A Pour les patients qui ont présenté une TVP idiopathique et qui souhaitent réaliser moins de contrôle INR après 3 mois on peut envisager un INR entre 1,5 et 1,9 : 1A INR > 3 : NON : 1A Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

EP : TRAITEMENT LONG COURS / AVK 2° épisode 2° épisode d’EP de type IDIOPATHIQUE AC au long cours : 1 A Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier EP asymptomatique Découverte fortuite d’une EP asymptomatique quelque soit la situation, traitement identique aux EP : 1C symptomatiques Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier EP : HTAP En cas d’HTAP post embolique, la thrombo endartectomie est recommandée chez des patients sélectionnés : 1C Pour tous les patients qui présentent une HTAP, les AVK au long cours sont recommandés : 1C Pour les patients devant bénéficier d’une thrombo endartectomie, placement d’un filtre cave au préalable : 2C Pour les patients qui sont inopérables, les patients doivent être adressé à un centre référent ayant l’expérience des vasodilateurs, angioplastie etc. : 2C Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

8th Consensus et Arixtra® indications 2004 2008 Chir ortho Chir Générale 1A pour hors AMM France: Vasculaire 1C Thoracique 1C Urologie 1C Bariatrique 1C Laparoscopie 1C Prévention médicale Curatif TVP/EP TIH (traitement) Pas de Plaquettes 2C 1C

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier JUIN 2008 Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier

ON ANTITHROMBOTIC THERAPY TRAITEMENT CURATIF M.T.E.V 8 th AC.C.P. CONSENSUS CONFERENCE ON ANTITHROMBOTIC THERAPY TRAITEMENT CURATIF M.T.E.V CHEST, JUIN 2008 Quéré I, Laroche JP Médecine Vasculaire, CHU Montpellier